Журнал «Здоровье ребенка» 2 (29) 2011

Целіакія як одна з хронічних інвалідизуючих хвороб є актуальною проблемою у клінічній педіатрії, що зумовлено зростанням її поширеності, складністю патогенезу, труднощами діагностики, поліморфізмом клінічної картини, формуванням хронічних як гастроентерологічних, так і позакишкових форм захворювань, у тому числі і стоматологічних [1, 5, 10, 11, 25, 36, 40, 42].

Целіакію визначають як імунозалежне захворювання, що виникає у генетично схильних осіб, при якому в патологічний процес залучені аліментарний (глютен), ферментативний, імунологічний, генетичний та інші фактори з основною мішенню — слизовою оболонкою дванадцятипалої і тонкої кишки, розвитком синдрому мальабсорбції (МАС) з багатьма позакишковими формами хвороби [9, 17, 22, 24, 39, 44, 45].

Перший детальний класичний опис целіакії у дітей і назва хвороби належить Samuel Gee (1888 рік) — лікарю Бартоломеївського шпиталю в Лондоні [41]. У 1908 р. американець Herter у зв’язку з порушенням статевого дозрівання у дітей з целіакією дав їй назву «інтестинальний інфантилізм». Він припускав, що у грудних дітей хвороба викликається мікробною флорою. Неubner (Німеччина, 1909) пов’язав її причину з тяжкою недостатністю травлення. Тому з тих пір целіакію у дітей стали називати хворобою Джи — Геттера — Гейбнера [9]. Вирішальний внесок у вчення про целіакію зроблено в 1950 р. голландським педіатром W. Dicke, який уперше пов’язав причину целіакії в дітей із білком глютеном, що міститься у пшениці. У 1960 р. Rubin сформував положення про целіакію як про єдине захворювання у дітей і дорослих, а також встановив характерні для целіакії морфологічні зміни в слизовій оболонці кишечника. Дещо пізніше, в 1983 р., C. O’Farrelly, J. Kelly і W. Hekkens повідомили про діагностичне значення високих титрів циркулюючих антитіл до гліадину, поклавши початок інтенсивному дослідженню атипових форм хвороби й асоціації її з іншими захворюваннями [3, 23, 28]. Був доведений взаємозв’язок целіакії з позакишковими проявами, у тому числі з остеопорозом, остеомаляцією та ураженням твердих тканин зубів [4, 14, 29, 33, 38].

Згідно з літературними даними частота целіакії в різних країнах має суперечливий характер. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я рівень її захворюваності становить 0,5–1 % всієї популяції [19]. Н.А. Ко­ровіна і співавт. [9] відзначають, що серед дорослих дане захворювання зустрічається частіше в жінок, ніж у чоловіків (співвідношення 2 : 1), а у дітей — приблизно однаково. Захворювання поширене серед представників європеоїдної раси, а у жителів Азії та Африки зустрічається рідше, що пов’язано з недостатньою діагностикою. Частота целіакії в європейських країнах закономірно зростає із збільшенням настороженості лікарів щодо цього захворювання, з поліпшенням діагностики та застосуванням скринінгових програм. Використання останніх дозволило виявити значно більшу кількість хворих переважно за рахунок прихованих та атипових форм [13, 16, 29, 46].

Так, виявлено частоту типової форми целіакії приблизно 1 : 1000 загальної популяції, а прихованих і атипових форм у 10 разів більше, особливо в групах ризику, у тому числі в дітей із вадами розвитку зубної емалі, виразковим стоматитом [14, 15, 30, 32]. За даними медико-генетичного центру Санкт-Петербурга, «пік діагностики припадає на вік від 1 до 3 років, а частота захворювання може становити 1 : 250–100» [25].

З питань етіології, патогенезу, розвитку хвороби, лікування та реабілітації хворих на целіакію літературні дані неодноспрямовані, проте підтверджена провідна роль в етіології глютену — білка, що міститься в деяких злаках (пшениця, овес, жито, ячмінь). Вірогідно встановлено, що захворювання виникає в генетично схильних до нього осіб після вживання продуктів, що містять глютен, основними білковими компонентами якого є гліадини та глютеніни [37, 45]. Доведено, що саме гліадини здатні провокувати розвиток целіакії, а інші компоненти глютену не причетні до формування хвороби. При цьому з чотирьох фракцій гліадину (a, b, g, w) кожна є токсичною, особливо a-гліадин [9]. Вплив цієї фракції гліадину призводить до атрофії ворсинок дванадцятипалої, тонкої кишки, гіпертрофії крипт, до збільшення кількості цитотоксичних Т-лімфоцитів і плазматичних клітин у їх слизовій оболонці з продукцією антигліадинових антитіл, порушенням всмоктування — синдрому мальабсорбції [6, 12, 43] та розвитком інших метаболічних розладів, у тому числі в початковому відділі травного тракту — ротовій порожнині [7, 14, 36].

У даний час целіакію розглядають як мультифакторіальне захворювання, що розвивається за наявності генетичної схильності, у першу чергу системи HLA-DQ [2]. Згідно з даними О.І. Кондратьєвої і співавт. (2007), серед сибсів, хворих на целіакію, HLA-маркери виявляються у 92 % випадків, підвищений рівень антитіл до глютену — у 71,4 %, а гістологічне підтвердження діагнозу отримано лише у 25 % обстежених [13].

Відповідно до класифікації целіакії у дітей, прийнятої на XI з’їзді дитячих гастроентерологів (2004), виділяють типову, атипову та приховану форми. Згідно з літературними даними, типова форма перебігає з синдромом порушеного всмоктування, починається в ранньому дитячому віці, а атипові форми частіше спостерігаються в дітей більш старшого віку [11, 30] та проявляються великою кількістю позакишкових синдромів, у тому числі значними порушеннями стоматологічного статусу.

Так, на першій тематичній науково-практичній конференції в Україні (2008) «Целіакія: минуле, сьогодення і майбутнє» професор Пеккі Коллін (Фінляндія) наголосив, що «сьогодні замість типової класичної симптоматики домінують атипові форми з вираженими позакишковими проявами, в тому числі... недиференційована дисплазія сполучної тканини, порушення остеогенезу та різні стоматологічні проблеми». Тому в діагностиці атипових та прихованих форм захворювання, а також у разі невираженої симптоматики для виявлення групи ризику целіакії (автоімунні захворювання, цукровий діабет І типу, залізодефіцитні анемії, порушення остеогенезу, різні стоматологічні проблеми — глосит, ураження зубної емалі та ін.) великого значення надають лабораторним та інструментальним методам дослідження.

У даний час діагностичне обстеження хворих із целіакією розподіляють на первинне, що проводять до початку лікування, та обстеження в період ремісії [9, 18, 43, 44]. Метою первинного діагностичного обстеження є встановлення основного захворювання — целіакії, що підтверджується клінічними, лабораторними та гістопатологічними проявами. Першим кроком є сероімунологічне тестування — виявлення антигліадинових антитіл (AGA — IgA, AGA — IgG), антитіл до компонентів сполучної тканини: ретикуліну (ARA — IgA), ендомізію (ЕМА — IgA, ЕМА — IgG) [6, 12, 21, 42]. Контрольне обстеження хворого на целіакію в ремісії рекомендують проводити не раніше ніж через рік після початку лікування, а також через 5 і 10 років [9].

Новим точним і високоспецифічним методом серодіа­гностики є виявлення антитіл до дезамінованих пептидів гліадину (DGP IgA + IgG), що дозволяє виключити ймовірність появи хибнонегативних результатів у разі недостатності секреторного IgA [31, 46].

Актуальність і складність проблеми стоматологічної патології у дітей обумовлена як варіабельністю клінічних форм целіакії, так і наявністю лише поодиноких робіт у цьому напрямку [4, 32]. Зуби за своїми структурними та функціональними особливостями адаптовані до особливих умов ротової порожнини, і тому ці особливості зубів та оточуючих їх тканин треба розглядати з урахуванням середовища (ротова рідина), у якому вони функціонують. Їхня взаємодія, у свою чергу, залежить від стану цілісного організму.

Як відомо, велике значення для стану твердих тканин зубів має ротова рідина, що являє собою секрет слинних залоз, які становлять детрит порожнини рота, мікрофлору, продукти життєдіяльності мікрофлори м’якого зубного нальоту, розпад мігруючих лейкоцитів та ін. Зміни складу слини спостерігають при багатьох захворюваннях, що порушують структуру і хімічний склад тканин зубів у дітей.

Загальний статус дитячого організму визначає стан зубних тканин у період їх закладки, розвитку і протягом усього часу функціонування зубів у порожнині рота [8, 35]. Вивчення змін твердих тканин зубів показало, що дефекти зубної емалі мають характерний розподіл і дуже поширені у дорослих і дітей, хворих на целіакію [3, 14, 33, 36]. Несприятливо впливають на формування емалі і дентину як дефіцит у їжі білків, жирів, вуглеводів, мінеральних солей, вітамінів, так і порушення імунологічного і гормонального гомеостазу, особливо хронічні хвороби травного тракту.

У літературі є дані про те, що у хворих із СМА, у тому числі і целіакією, часто спостерігаються різні хвороби ротової порожнини, щодо механізму виникнення яких немає однозначної думки [33, 35, 36]. Найпоширенішим cтоматологічним захворюванням у дітей із целіакією при атиповій формі, згідно з літературними даними та нашими спостереженнями, були некаріозні ураження твердих тканин і карієс зубів [10, 11, 35, 36].

Частота стоматологічної патології, у тому числі твердих тканин зубів, істотно збільшилася. Особливо це стосується групи захворювань, які виникають після прорізування зубів [33, 35], що пояснюється як зниженням рівня здоров’я населення, так і наявністю соматичних хвороб, у першу чергу шлунково-кишкового тракту.

Особливістю стоматологічної патології при целіакії є також уроджена патологія зубів. Так, А. Ventura і S. Martelissi після дослідження зубів у 603 дітей з целіакією у 195 з них (32,4 %) виявили значні дефекти зубної емалі, у той час як серед 6949 здорових дітей подібні дефекти були виявлені лише у 52, тобто в 0,59 % випадків [36]. Тому дітей із наявністю дефектів зубної емалі, виразковим стоматитом поряд із дефіцитом IgА, остеопорозом та ін. зараховують до групи ризику з необхідністю проведення в них скринінг-діагностики на наявність целіакії [17, 23, 28, 32, 39]. Згідно з висловлюванням Л.М. Крумс і співавторів, хвороби зубів і остеопороз повинні служити ключами до діагностики целіакії [14].

Є дані про те, що у хворих на целіакію часто спостерігається афтозний стоматит, механізм виникнення якого мало вивчений [5, 30, 32, 36]. Проте доведена здатність глютену провокувати виникнення афтозного стоматиту в осіб, які не страждають від целіакії, що переходить у тривалу стадію ремісії після курсу аглютенової дієти [32]. Окрім рецидивуючих афт при целіакії у дітей, згідно з літературними даними та нашим спостереженням, були діагностовані глосити, хейліти, стоматити, пародонтопатії, а найбільш поширеним захворюванням пародонту в передпубертатний і пубертатний періоди був хронічний катаральний та гіпертрофічний гінгівіт [14, 32, 36].

Ураження слизової оболонки порожнини рота й дефекти зубної емалі можуть бути єдиними характерними рисами целіакії [14]. Тому клінічно дуже важливо вивчати слизову оболонку ротової порожнини хворих з підозрою на целіакію, оскільки 66–95 % із них мають стоматологічні симптоми [4, 10, 33].

Як правило, при целіакії, що характеризується порушенням кишкового всмоктування, розвивається дистрофія, приєднуються симптоми полівітамінної недостатності, а при тривалому перебігу хвороби має місце порушення всмоктування дисахарів, жирів, вітамінів, заліза, кальцію, порушується транспорт цистину, триптофану, тобто розвивається універсальна мальабсорбція, що й пояснює наявність порушення кісткового метаболізму з розвитком остеомаляції, остеопорозу та стоматологічної патології [4, 15, 36, 40, 43].

Італійські вчені вивчали поширеність порушень метаболізму кальцію та кісткових дефектів у 54 дітей (середній вік 7 років) із целіакією, які не лікувалися (цит. за  С. Zanchi et al., 2008). Порівняно з контролем у хворих на целіакію були вірогідно нижча концентрація кальцію і вітаміну D3 та значно вищий рівень паратиреоїдного гормону. У більшої частини обстежених дітей виявлена остеопенія та зміни твердих тканин зубів. Тому на думку авторів при встановленні діагнозу целіакії в дитячому віці необхідно проводити оцінку кісткового метаболізму, щільності кістки. До теперішнього часу продовжує обговорюватися в літературі клінічне значення зниження мінералізації кісткової тканини, пов’язане з порушенням всмоктування кальцію і вітаміну D, оскільки не завжди відзначається позитивна відповідь на лікування препаратами кальцію, а також описана вірогідна відсутність відмінностей за ризиком переломів між хворими на целіакію і здоровими. Однак проведений аналіз літературних даних та особисті дослідження показали, що невірогідність статистичних даних пов’язана з недостатнім числом обстежених, а не з відсутністю зв’язку целіакії з остеопорозом та патологією зубів [4, 23, 40]. Крім цього, є дані, у яких вірогідно підтверджено збільшення мінеральної щільності кісток при тривалому дотриманні аглютенової дієти та патогенетичного лікування [6, 40, 45]. Тобто наявність клінічних ознак остеопорозу, дефектів зубної емалі, незвичайної патології зубів або уражень слизової оболонки порожнини рота можуть бути як складовими, так і єдиними характерними рисами целіакії.

Але ураження зубів пов’язують не тільки зі зниженням мінералізації кісткової тканини, але і з генетичними факторами, подібними до тих, що виявлені у хворих на целіакію. Наявність HLA DR3 вірогідно збільшувала ризик змін твердих тканин зубів, у той час як генотип DR5,7 захищав від дефектів емалі [22, 44, 45].

Таким чином, вітчизняні та іноземні джерела літератури з досліджуваної нами проблеми та особисті дані свідчать про необхідність стоматологічного обстеження хворих на целіакію дітей із поглибленим вивченням клінічного стану органів порожнини рота і проведенням біохімічного, імунологічного, мікробіологічного досліджень, що важливо як для діагностики, так і для розробки лікувально-профілактичних заходів попередження формування і прогресування змін як твердих тканин зубів, так і тканин пародонту.