Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

Введение

Общепризнано, что у мужчин с возрастом происходит постепенное снижение уровня половых гормонов, начало которого приходится на период 30–40 лет. Примерно 7 % мужчин в возрасте от 40 до 50 лет страдает гипогонадизмом, 20 % — от 60 до 80 лет и уже 35 % — старше 80 лет. По результатам многочисленных исследований, проведенных в США, андрогенная недостаточность (АН) отмечается почти у 5 млн мужчин. Помимо этого, снижение или отсутствие половой функции влияет не только на качество жизни, но и сказывается на ее продолжительности.

Основным мужским половым гормоном, который отвечает за здоровье и активность мужчины на протяжении всей жизни, является тестостерон.

Цель исследования — установить особенности клинического течения андрогенной недостаточности у пожилых мужчин.

Материалы и методы исследования

В исследовании участвовали 144 мужчины, обратившиеся в РСНПМЦ эндокринологии МЗ РУз за период с 2006 по 2009 год с различными жалобами, на основании которых была заподозрена, а в дальнейшем подтверждена гормональными исследованиями частичная АН. Возраст пациентов составил от 31 до 74 лет.

Критериями включения являлись: клиническая картина андрогенного дефицита, подтвержденная заполнением специального опросника по оценке андрогенного статуса мужчины (АМS) и снижением общего или расчетного свободного тестостерона.

Критерии исключения — пациенты с заболеваниями, приводящими к снижению секреции тестостерона в анамнезе.

Включенные в исследование пациенты были разделены на четыре группы. Первую группу составили мужчины в возрасте от 30 до 40 лет, вторую — от 40 до 50 лет, третью — от 50 до 60 лет и четвертую — 60 лет и старше (табл. 1).

Антропометрическое исследование включало измерение массы тела, объема талии (ОТ) и бедер (ОБ), расчет ОТ/ОБ, индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ больных составил в среднем 27,90 ± 0,35 кг/м2. Нормальная масса тела (ИМТ 20,5–24,9 кг/м2) зарегистрирована у 15 (25,9 %), избыточная (ИМТ 25– 29,9 кг/м2) — у 64 (44,4 %), ожирение I и II степени — у 40 (27,8 %).

Радиоиммунные исследования. Определяли уровень общего (оТ, нг/мл) и свободного (свТ, пг/мл) тестостерона, сексстероидсвязывающего гормона (СССГ, нмоль/л), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) иммуноферментным методом реактивами фирмы «Immunotech a.s.» (Чешская Республика).

Всем пациентам были предложены для заполнения анкеты возрастных симптомов старения мужчин (AMS — 17 вопросов) (Heinemann L., 1999) и Международной системы оценки симптомов и качества жизни при заболеваниях предстательной железы (IIPSS — семь вопросов (Barry M., 1992) и L — один вопрос соответственно).

Ответы на вопросы анкет оценивали в баллах, при этом определяли не только суммарные показатели, но и число баллов психологического (6, 7, 8, 11 и 13-й вопросы анкеты AMS), соматического (1, 2, 3, 4, 5, 9 и 10-й вопросы анкеты AMS) и сексологического (12, 14, 15, 16 и 17-й вопросы анкеты AMS) доменов, а также обструктивных (1, 3, 5 и 6-й вопросы анкеты IIPSS) и ирритативных (2, 4 и 7-й вопросы анкеты IIPSS) симптомов.

Согласно шкале АМS 17–26 баллов — симптомы АН невыраженные, 27–36 баллов — слабо выраженные, 37–49 баллов — средней выраженности, более 50 баллов — резко выраженные симптомы.

По IPSS от 0 до 7 баллов — легкие симптомы нарушения мочеиспускания, от 8 до 19 баллов — умеренные симптомы нарушения мочеиспускания, от 20 до 35 баллов — тяжелые симптомы нарушения мочеиспускания.

Далее проводили анкетирование по Шкале степени выраженности эректильной дисфункции. Все пациенты заполняли опросник — Международный индекс эректильной функции (МИЭФ). Выраженность нарушений половой функции оценивали в баллах: более 20 баллов — отсутствие нарушений эрекции, 16–20 баллов — эректильная дисфункция легкой степени, 11–15 баллов — нарушение эрекции средней степени тяжести, 10 и менее баллов — тяжелая эректильная дисфункция.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета STATISTICA (версия 6.0). Данные приведены в виде средних арифметических значений и ошибки средней (M ± m), а также в виде Ме (25; 75) (Ме — медиана; интерквартильные значения: 25-я и 75-я перцентили). Критический уровень значимости для проверки статистических гипотез при сравнении групп принимался равным 0,05. Достоверность различий показателей в выборке оценивалась с помощью непараметрического критерия c2 Пирсона. Для каждого из факторов рассчитывали отношение шансов (odds ratio) с 95% доверительным интервалом (Confidence Interval — CI), а также относительный риск (Relative Risk — RR), по которым можно судить о силе связи между фактором риска и патологическим состоянием.

Результаты исследования  и их обсуждение

Первым этапом наших исследований был клинический осмотр пациентов и заполнение анкет-опрос­- ников, позволяющих оценить андрогенный статус, половую функцию и характер мочеиспускания (опросники AMS, IPSS и МИЭФ-5). Индекс качества жизни обозначается QoL и оценивается параметрами от 0 до 6, т.е. от «прекрасного» до «очень плохого».

Клинические признаки АН включали в себя как сексуальные расстройства, так и многочисленные психоэмоциональные, вегетососудистые и урогенитальные расстройства.

Анализ данных анкетирования (по AMS) показал, что у 41,7, 24,3 и 18,0 % обследованных имеются соответственно слабовыраженные, выраженные и сильно выраженные клинические проявления дефицита андрогенов. Выраженность симптомов достаточно наглядно прогрессировала с возрастом (рис. 1).

Следует отметить, что в первой группе отмечено только 2 случая выраженной АН, причем обоим пациентам было по 39 лет и они страдали ожирением (ИМТ — 32,1 кг/м2) с подросткового возраста.

Часто ожирение первоначально возникает у мужчин и без гипогонадизма, а уже по мере его прогрессирования происходит снижение уровня тестостерона. Ферменты избыточной жировой ткани в повышенных количествах превращают тестостерон в эстрадиол, который подавляет функцию гипофиза. Это и приводит к снижению продукции тестостерона в яичках (С.И. Гамидов, 2010).

Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 17 до 41 (Ме — 33 балла; интерквартильные значения 21,5 и 35,8 балла) и в среднем составила 29,7 ± 2,96 балла, что соответствует градации «слабо выраженные симптомы» (табл. 2).

Значения показателей суммы баллов по IPSS и МИЭФ варьировали соответственно в пределах от 1 до 9 баллов (Ме — 4 балла; интерквартильные значения 2,0 и 6,0 балла) и от 21 до 24 баллов (Ме — 23 балла; интерквартильные значения 22,3 и 23 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и отсутствии эректильной дисфункции в этой группе.

Соматовегетативные симптомы (потливость, ощущение жара, нарушение сна и снижение физической активности) и психологические нарушения (раздражительность, нервозность, тревожность) умеренной степени выраженности зарегистрированы у 2 (20,0 %) опрошенных. Слабое и умеренное снижение полового влечения и сексуальной активности отмечали также у 20,0 % пациентов первой группы.

Согласно градации AMS в возрастной группе от 40 до 50 лет у 20 (62,5 %) опрошенных симптомы АН были не выражены или слабо выражены. Умеренные и выраженные соматовегетативные симптомы обнаружены соответственно у 11 (34,4 %) и 2 (6,3 %) респондентов второй группы. Умеренное и выраженное нарушение либидо, преимущественно за счет снижения потенции и частоты сексуальных отношений, а также количества утренних эрекций зафиксировано у 7 (21,9 %) и 2 (6,3 %) опрошенных соответственно. Психоэмоциональные расстройства, основными составляющими которых явились раздражительность, нервозность и тревожность, отмечены у аналогичного числа пациентов.

В ряде исследований отмечается, что ранняя приобретенная АН способствует развитию тревожно-депрессивных расстройств, а также отрицательно влияет на качество жизни (Е.А. Мансурова, 2009; C. Malkin, 2003).

Сумма баллов шкалы AMS варьировала от 24 до 54 (Ме — 33 балла; интерквартильные значения 29,0 и 41,5 балла). Средний балл по шкале AMS составил 35,7 ± 1,46 балла, что выше, чем в первой группе, но не достоверно (р = 0,06).

Суммарный балл по анкетам IPSS и МИЭФ колебался соответственно в пределах от 2 до 15 баллов (Ме — 6 баллов; интерквартильные значения 4,0 и 12,0 балла) и от 17 до 24 баллов (Ме — 19 баллов; интерквартильные значения 19,0 и 22,0 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях моче­испускания и отсутствии эректильной дисфункции в легкой степени.

У 43 (79,6 %) мужчин в возрасте от 50 до 60 лет отмечались выраженные симптомы АН, что достоверно больше, чем во второй (ОШ 6,52; 95% ДИ 2,46–17,3; ОР 2,12; р = 0,0002) группе.

Изменение общего состояния здоровья отмечали 63 % мужчин, расстройства сна — 59,3 %, повышенную потливость, приливы жара и сниженную работоспособность — 51,9 % опрошенных.

Психоэмоциональные нарушения отмечены у 51,9 % пациентов, из которых чаще регистрировали лабильность настроения (64,8 %), нервозность (63,0 %), раздражительность (59,3 %) и приступы тревоги (42,6 %).

В среднем 53,7 % мужчин этой возрастной группы отмечали снижение потенции и частоты сексуальных отношений.

Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 27 до 60 (Ме — 44,5 балла; интерквартильные значения 39,3 и 48,8 балла). Средний балл по шкале AMS составил 44,50 ± 1,07 балла и был достоверно выше, чем в первой и второй группе (р = 0,0001), что свидетельствует о выраженности симптомов АН.

Таким образом, более чем у половины мужчин третьей группы наблюдается симптоматика АН.

В этой возрастной группе сумма баллов по вопрос­никам IPSS и МИЭФ варьировала соответственно в пределах от 3 до 17 баллов (Ме — 10,8 балла; интерквартильные значения 9,0 и 14,8 балла) и от 10 до 22 баллов (Ме — 14 баллов; интерквартильные значения 12,0 и 15,2 балла), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и эректильной дисфункции средней степени тяжести.

Что же касается возрастной группы старше 60 лет, то у 43 (89,6 %) мужчин согласно градации AMS наблюдаются выраженные и сильно выраженные симптомы АН, что статистически значимо выше, чем во второй (ОШ 14,3; 95% ДИ 4,45–46,2; ОР 2,39; р = 0,0001) группе.

У 83,3 % пациентов четвертой группы наблюдаются соматовегетативные симптомы АН, из них у 60 % — выраженные. Наиболее часто регистрировались нарушения сна (91,7 %), потливость (87,5 %), боли различной этиологии (87,5 %) и снижение работоспособности (72,9 %).

Из эмоционально-психических расстройств наиболее часто регистрировались раздражительность и нервозность (77,1 %), причем в 10,4 % случаев очень выраженная, приступы тревоги (72,9 %), депрессия (37,5 %).

Снижение либидо отмечали 89,6 % опрошенных, 47,9 % наблюдали уменьшение роста волос на лице.

Средний балл по шкале AMS составил 56,4 ± 1,92 балла и был достоверно выше, чем в первых трех группах (р = 0,0001), что свидетельствует о сильно выраженной АН. Сумма баллов шкалы AMS колебалась от 24 до 85 (Ме — 44,5 балла; интерквартильные значения 49,0 и 67,0 балла).

У пожилых мужчин значения суммарного балла по анкетам IPSS и МИЭФ колебались соответственно в пределах от 3 до 28 баллов (Ме — 14 балла; интерквартильные значения 12,0 и 16,0 баллов) и от 3 до 16 баллов (Ме — 8 баллов; интерквартильные значения 4,0 и 10 баллов), что свидетельствует об умеренных нарушениях мочеиспускания и эректильной дисфункции средней и тяжелой степени.

Все вышеперечисленные проявления АН у наших пациентов довольно типичны, хотя очевидно, что полный комплекс симптомов встречается не у всех (у 90,0, 43,4, 24,1 и 10,4 % мужчин соответственно в первой, второй, третьей и четвертой группах).

Следует отметить, что неудовлетворительно оценили качество жизни 32,6 % опрошенных, плохо — 18,7 %, со смешанным чувством — 31,9 % и удовлетворительно — 16,8 % мужчин.

Известно, что возрастное изменение гипоталамо-гипофизарно-тестикулярной системы проявляется снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, а также изменением секреции ЛГ.

Вторым этапом наших исследований было определение взаимосвязи уровней оТ и СССГ у мужчин различных возрастных групп.

Уровень общего и свободного тестостерона в крови мужчин возрастной группы от 40 до 50 лет находился на уровне нижней границы нормы (соответственно 3,80 ± 0,19 нг/мл; р1 = 0,09 и 8,95 ± 0,25 пг/мл; р1 = 0,09), тогда как у пациентов старше 50 лет был достоверно ниже (соответственно 2,77 ± 0,15 нг/мл, р1 = 0,0001 и 8,26 ± 0,27 пг/мл, р1 = 0,0001) по сравнению с показателями у мужчин в возрасте от 30 до 40 лет (соответственно 5,49 ± 0,41 нг/мл и 12,4 ± 1,37 пг/мл) (рис. 2).

У мужчин третьей и четвертой группы показатели ЛГ (соответственно 8,69 ± 0,38 МЕ/л; р1 = 0,0001 и 10,5 ± 0,68 МЕ/л; р1 = 0,0001) и ФСГ (соответственно 18,0 ± 1,14 МЕ/л; р1 = 0,0001 и 32,8 ± 2,61 МЕ/л; р1 = 0,0001) были достоверно выше, чем у пациентов первой группы (соответственно 0,99 ± 0,26 МЕ/л и 1,41 ± 0,26 МЕ/л), что свидетельствует о преимущественно вторичном генезе возрастной АН.

В настоящее время существуют многочисленные исследования, подтверждающие, что снижение уровня общего Т сопровождается повышением уровня СССГ у пожилых мужчин по сравнению с молодыми (A. Morales, 2002; H. Feldman, 2002;  J. Kaufman, 2005; R. Swerdloff, 2004). Однако по данным A. Vermeulen, 1999, значимое увеличение уровня СССГ наблюдается преимущественно у мужчин старше 85 лет, а у мужчин 35–84 лет уровень СССГ, несмотря на повышение, находится в пределах нормальных значений.

Наши исследования показали, что уровень СССГ хотя и повышался, но находился в пределах референсных значений (20–70 нмоль/л). Так, у мужчин старше 60 лет средние значения СССГ составили  63,2 ± 3,03 нмоль/л (р = 0,02) и были достоверно выше, чем у лиц молодого возраста (от 30 до 40 лет) — 51,6 ± 2,86 нмоль/л.

Обнаружена отрицательная корреляция между возрастом пациентов и уровнем общего Т (r = –0,59; p < 0,05) и положительная между уровнем общего Т и СССГ (r = 0,34; p < 0,01), не выявлено связи между возрастом и СССГ (r = –0,10; p > 0,05).

Проведенный анализ также показал отсутствие корреляционной зависимости между уровнем оТ и СССГ и суммарным числом баллов по шкале AMS. Тем не менее у мужчин возрастной группы от 40 до 50 лет обнаружена достоверная корреляция между уровнем оТ и суммой баллов в соматических (r = 0,31; р < 0,05) и психологических соматических (r = 0,32; р < 0,05) доменах.

Отсутствие связи между концентрацией тестостерона и суммой баллов по шкале AMS (которая с возрастом увеличивается) наблюдалось и в других исследованиях (M. Emmelot-Vonk, 2011; Y. Gladh, 2005; A. Morales, 2007; A. Tancredi, 2005; A. Tsujimura, 2005; A. Spetz, 2007). В ходе большинства из них выявлена высокая степень чувствительности (> 80 %) при идентификации стареющих мужчин с низкими уровнями тестостерона, но низкая степень специфичности (< 40 %). Одной из причин этого явления может быть тот факт, что симптомы, связанные с поздним гипогонадизмом, носят неспецифический характер и характерны для популяции пожилых мужчин в целом.

Выводы

1. У мужчин старше 50 лет (79,6 % — в третьей и 89,6 % — в четвертой группе) достоверно чаще наблюдаются выраженные симптомы дефицита андрогенов.

2. Прогрессивное снижение уровня тестостерона с возрастом сопровождается повышением уровней ЛГ, ФСГ и СССГ.

3. Достоверные связи между концентрацией оТ, СССГ и суммарным показателем анкеты AMS отсутствуют.