Международный эндокринологический журнал 5 (37) 2011

В исследовании 4-Т проводилось сравнение трех различных режимов инсулинотерапии современными инсулинами на протяжении более 3 лет (рис. 1). В исследовании участвовало 708 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с субоптимальным уровнем гликозилированного гемоглобина (HbA1c) при применении ПССП (метформин или препараты сульфонилмочевины).

Пациенты были рандомизированы на 3 группы:

1-я группа (миксовая) получала инсулин НовоМикс® 30 (двухфазный инсулин аспарт) 2 раза в день;

2-я группа (прандиальная) — инсулин НовоРапид® (инсулин аспарт) 3 раза в день перед едой;

3-я группа (базальная) — инсулин Левемир® (инсулин детемир) 1 раз в день.

Спустя 1 год терапии тем пациентам, у которых уровень HbA1c превышал 6,5 %, инсулинотерапия интенсифицировалась путем добавления 2-го инсулина; они дополнительно получали инъекцию НовоРапид®  1 раз в день, инсулин Левемир® 1 раз в день или НовоРапид® 3 раза в день соответственно. Целевыми показателями исследования, которые регистрировались спустя 3 года терапии, были средний уровень HbA1c, количество пациентов с уровнем HbA1c ниже 7 %, частота гипогликемии и прибавка в весе.

Исследование показало, что на протяжении 3 лет уровень HbA1c в различных группах был практически одинаков — средний уровень составил 6,9 % (от 6,8 дo 7,1), с доверительным интервалом 95 % (рис. 2). Количество пациентов, достигших уровня HbA1c менее или равного 7 %, было высоким и практически одинаковым в группах, начавших инсулинотерапию с НовоРапид® (67 %) или  Левемир® (63 %). В группе, применявшей инсулин НовоМикс® 30, таких пациентов было меньше (51 %), однако в этой группе на протяжении трехлетнего наблюдения меньшему числу пациентов потребовалась интенсификация инсулинотерапии при помощи второго инсулина (рис. 3).

Исследование показало, что интенсифицированная терапия современными инсулинами позволяет пациентам с сахарным диабетом 2-го типа достигать хорошего контроля гликемии с низкой частотой эпизодов гипогликемии. Средняя частота эпизодов гипогликемии была довольно низкой, независимо от уровня HbA1c. В группе пациентов, начавших инсулинотерапию с НовоРапид®, она была несколько выше (5,5 эпизода/пациент/год), в то время как у пациентов, получавших НовоМикс® 30, она не превышала 3,0 эпизода/пациент/год, а в группе, получавшей Левемир®, составила только 1,7 эпизода/пациент/год.

Прибавка в весе также была выше у пациентов, получавших НовоРапид® и НовоМикс® 30, — 6,4 и 5,7 кг соответственно за 3 года, тогда как у пациентов, получавших Левемир®, за 3 года вес тела увеличился только на 3,6 кг. Таким образом, у пациентов, начавших инсулинотерапию с инсулина Левемир®, прибавка в весе была самой низкой, даже в том случае, если им приходилось интенсифицировать инсулинотерапию при помощи  НовоРапид®. Частота развития неблагоприятных явлений была низкой во всех группах.

На протяжении исследования суточная доза инсулинов (ЕД/кг массы тела) титровалась для достижения целевых показателей гликемии и к концу наблюдения составила 1,21 (базальная группа), 1,14 (прандиальная группа) и 0,78 (миксовая группа).

Выводы

1. Доказана эффективность инсулиновых аналогов в лечении сахарного диабета 2-го типа в течение 3 лет.

2. В связи с естественным прогрессированием сахарного диабета 2-го типа для поддержания хорошего гликемического контроля необходимы оптимизация дозы и интенсификация терапии.

Мэдс Крогсгаард Томсен (Mads Krogsgaard Thomsen), ведущий научный сотрудник компании «Ново Нордиск», комментируя полученные результаты, заявил: «Среди пациентов с сахарным диабетом распространено мнение, что в условиях реальной жизни невозможно добиться хорошего контроля гликемии из-за высокого риска развития гипогликемии. Исследование 4-Т доказало ошибочность данного утверждения. Следуя довольно простому алгоритму инсулинотерапии, пациенты всех групп достигли хороших результатов при низкой частоте побочных явлений, таких как гипогликемия, даже у тех пациентов, у которых уровень HbA1c снизился менее 6,5 %».

Сахарный диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием, и это означает, что дозы и режим инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания необходимо изменять тогда, когда текущая терапия не позволяет более контролировать уровень гликемии. Мэдс Крогсгаард Томсен также отметил: «Исследование 4-Т подтвердило данные, полученные при проведении других, менее длительных, исследований. В частности, то, что при старте инсулинотерапии с инсулина Левемир® отмечается меньшая частота гипогликемий и менее выраженная прибавка в весе [2, 3]. Также интересно отметить, что очень незначительное количество пациентов, начавших инсулинотерапию с НовоМикс® 30 2 раза в день, выбыло из исследования или им пришлось интенсифицировать инсулинотерапию во время исследования. Таким образом, старт инсулинотерапии с инсулина НовоМикс® 30 является одним из эффективных вариантов инсулинотерапии».

Впервые результаты исследования 4-Т были представлены на ежегодном конгрессе Международной диабетической федерации (IDF, 2009, Монреаль, Канада) ведущим руководителем исследования — профессором Рари Хольман (Rury Holman) из Центра исследования диабета при университете Оксфорд (Великобритания) и опубликованы в New England Journal of Medicine.