Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Вступ

Переломи 1-ї п’ясної кістки сягають до 10 % всіх переломів кисті. У 80 % випадків вони локалізуються в зоні основи і з них 30–35 % є внутрішньосуглобовими [9, 11].

Згідно з класифікацією Гріна та О’Браєна [8] до внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки належать: перелом Беннетта (I тип — відрив медіального краю основи з формуванням проксимального фрагмента трикутної форми та зміщенням кістки у тильно-променевому напрямку та проксимально) та перелом Роландо (II тип — осколкове руйнування основи 1-ї п’ясної кості з формуванням лінії перелому, що нагадує перевернену букву «У») [4, 6, 10].

З урахуванням того, що п’ясно-зап’ястковий суглоб 1-го променя кисті забезпечує широкий обсяг рухів — згинання-розгинання, приведення-відведення, протиставлення, осьове обертання при найбільшому порівняно з іншими променями функціональному навантаженні, дані ушкодження приводять до значного порушення функції не тільки 1-го променя, а і всієї кисті.

При лікуванні цих переломів виникають труднощі, зумовлені складністю як самої репозиції, так і нівелювання сил, що призводять до зміщення відламків. Згідно з існуючими уявленнями, анатомічне відновлення суглобової поверхні при переломах Беннетта та Роландо не є суттєвим, але діастаз між фрагментами не повинен перевищувати 1 мм, інакше неминучим є виникнення артрозу та хронічного больового синдрому [11].

Метод закритої репозиції та іммобілізації в цих випадках нерідко первинно неефективний або ускладнюється вторинними зміщеннями. Закрита репозиція та діафіксація спицями можливі тільки у свіжих випадках при переломах Беннетта, не гарантуючи досягнення позитивного результату. Відкриті втручання травматичні і не завжди дозволяють достатньою мірою усунути деформацію [7, 12].

Метод черезкісткового остеосинтезу (ЧКОС) в апаратах зовнішньої фіксації (АЗФ) найбільш повно відповідає основним принципам лікування переломів, забезпечуючи атравматичність, можливість анатомічної репозиції, стабільність фіксації фрагментів та збереження активної функції суміжних суглобів  [5, 7].

Серед значної кількості конструкцій АЗФ для лікування пошкоджень даної локалізації (апарати Ілізарова [3], Волкової [1], Голобородька [2], Обухова [1] та ін.) частина втратила виробничу базу, потребує виготовлення в індивідуальному порядку, інші теж не позбавлені вад: громіздкість, конструктивна складність, травмування суміжних суглобів при монтажі, сумнівна стабільність фіксації тощо. Все вищевикладене примусило нас звернутися до пошуку найбільш оптимального варіанта ЧКОС з використанням відомих та доступних елементів конструкцій АЗФ.

Матеріали та методи

У МЦХК м. Дніпропетровська протягом 2001–2008 років знаходились на лікуванні 42 хворі з переломами Беннетта та Роландо, основним методом лікування яких був ЧКОС в АЗФ. З них чоловіків — 40, жінок — 2; віком від 17 до 62 років (у середньому 29,2 року). З них 26 (61,9 %) пацієнтів із переломами Беннетта та 16 (30,1 %) — Роландо. Хворі оперовані в термін від 3 до 53 діб з моменту травми (у середньому — 15,3 ± ± 0,05 доби), причому кількість хворих із термінами до операції 14 діб та більше становила 22 (53 %).

В усіх цих випадках ми використовували ЧКОС в найбільш відповідній, на наш погляд, гібридній конструкції, що базується на використанні загальнодоступних деталей апаратів Ілізарова та Лазарева — Коршунова.

Апарат складається з трьох основних вузлів — опорного, репонуючого та дистракційного. Опорний (два півкільця апарата Ілізарова) фіксувався на передпліччі на двох спицях Кіршнера. Перша з упорною площиною проводилася з боку променевої кістки через дистальний метаепіфіз кісток передпліччя, а друга — через променеву кістку в середній її третині. Репонуючий вузол монтувався на променевій стороні дистального півкільця опорного. В ньому закріплювали дистракційний, що складався зі штанги завдовжки 12–15 см, орієнтованої по осі 1-го променя в положенні пальмарної абдукції 30–35° і скоби апарата Лазарева — Коршунова. У цій скобі спицею Кіршнера, що проводили поперечно за дистальний метаепіфіз, фіксували 1-шу п’ясну кістку, яка утримувалася в положенні радіальної абдукції 35° при переломах Беннетта та 20–25° при переломах Роландо.

Після монтажу апарата переміщенням дуги апарата Лазарева — Коршунова по штанзі виконували дистракцію 1-ї п’ясної кістки по вісі. Після рентгенологічного контролю за необхідності проводили корекцію ступеня та вісі дистракції. Після досягнення репозиції апарат стабілізували (рис. 1).

Результати досліджень

Репозиція кісткових фрагментів у 22 (52,4 %) пацієнтів була досягнута на операційному столі, в 11 (26,1 %) випадках за наступні 6–7 діб, у 6 (14,3 %) — на 12–14-ту добу дистракції в апараті. У 3 (7,2 %) пацієнтів репозиції досягнути не вдалося.

Необхідно відзначити, що у 25 (59,5 %) хворих досягнуто повної репозиції фрагментів основи 1-ї п’ясної кістки; у 14 (33,3 %) хворих із застарілими пошкодженнями залишились незначні зміщення суглобових поверхонь (діастаз між фрагментами не перевищував 1 мм). У 3 (7,2 %) пацієнтів, які були госпіталізовані відповідно через 25, 29, 44 доби з моменту травми, деформацію суглобової поверхні усунути не вдалося (діастаз між фрагментами залишався 2–2,5 мм). 2 пацієнти, у яких підвивих 1-ї п’ясної кістки був усунений, відмовилися від подальшого оперативного лікування. Одному хворому була проведена відкрита репозиція перелому та металоостеосинтез спицями Кіршнера.

Контрольну рентгенографію проводили у всіх випадках після зменшення набряку кисті — на 6–7-й день після операції, а за необхідності повторювали, проводячи дистракцію в апараті на 0,5–1 мм/добу.

Лікування включало підвищене положення кисті, локальну дозовану гіпотермію до 3 діб після операції, нестероїдні протизапальні засоби (целебрекс у дозі 200 мг 1 раз на добу протягом 10–14 діб), системну ензимотерапію, препарати кальцію, перев’язки місць виходу спиць.

Після досягнення репозиції хворих виписували в режимі стабілізації АЗФ.

Термін стаціонарного лікування становив від 4 до 23 діб (у середньому 11,10 ± 0,05 доби).

Апарати демонтували після появи рентгенологічних ознак консолідації переломів у термін від 4,5 до 6 тижнів (у середньому — 4,9 ± 0,1 тижня). У подальшому призначали комплексне фізіофункціональне та медикаментозне відновлювальне лікування.

Віддалені анатомо-функціональні результати простежені нами у 29 (69 %) пацієнтів у термін до 4 років. У 26 (62 %) мала місце консолідація перелому з відновленням форми суглобової поверхні проксимального метаепіфіза 1-ї п’ясної кості, збереженням ширини та рівномірності суглобової щілини з повним відновленням функції променя та всієї кисті. У 3 пацієнтів зберігалися скарги на помірний біль при значних фізичних навантаженнях на кисть та періодичні кліматозалежні болі.

Результати ЧКОС внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки в АЗФ указаної гібридної конструкції ілюструє таке клінічне спостереження.

Хворий К., 18 років, житель м. Дніпропетровська, отримав травму в побуті — при падінні з велосипеда. По допомогу звернувся на травмпункт однієї з лікарень міста, де було діагностовано перелом ключиці, виконана його репозиція та накладена фіксуюча пов’язка. Перелом 1-ї п’ясної кістки не був виявлений. У подальшому лікувався амбулаторно. Через місяць хворий самостійно звернув увагу на наявність деформації 1-го променя лівої кисті. При рентгенографії було виявлено внутрішньосуглобовий перелом основи 1-ї п’ясної кістки. 30.10.2006 року на 52-гу добу після травми пацієнт був госпіталізований у МЦХК м. Дніпро­петровська з діагнозом: застарілий переломовивих основи 1-ї п’ясної кістки лівої кисті (Беннетта).

Операція 31.10.2006, під регіонарною анестезією — ЧКОС 1-ї п’ясної кістки лівої кисті в гібридному АЗФ. На другий день було розпочато дистракцію по 0,5 мм/добу по вісі 1-ї п’ясної кістки і на дев’ятий досягнуто репозиції перелому. 12.11.2006 року хворий виписаний на амбулаторне лікування в режимі стабілізації апарата. Апарат демонтовано на 44-ту добу після втручання. Проведено двотижневий курс фізіо­функціонального лікування. Функцію кисті відновлено. Результат лікування оцінено як добрий (рис. 2).

Висновки

1. ЧКОС внутрішньосуглобових переломів основи 1-ї п’ясної кістки в АЗФ запропонованої гібридної конструкції є доступним та забезпечує можливість репозиції в свіжих та переважній кількості застарілих випадків.

2. Використання даної методики лікування пацієнтів з травмами основи 1-ї п’ясної кістки кисті дозволяє покращити якість їх анатомо-функціональної реабілітації.