Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Вступ

Травматичні ушкодження колінного суглоба становлять до 5 % усіх ушкоджень опорно-рухового апарату в цілому; серед них механічні ушкодження суглобового хряща є одними з найбільш поширених пошкоджень — до 35–55 % [1–3].

Внутрішньосуглобові ушкодження хряща (трансхондральні переломи) колінного суглоба в багатьох випадках провокують розвиток деформуючого остеоартрозу [1–3].

Актуальність даної проблеми диктується необхідністю вчасної верифікації діагнозу та визначення програми подальшого лікування [5].

Мета роботи — проаналізувати результати артроскопії колінного суглоба для оцінки ефективності даного методу в діагностиці травматичних ушкоджень суглобового хряща, визначити перспективні напрямки вибору оптимальної тактики їх консервативного та оперативного лікування.

Матеріали і методи дослідження

В основу роботи покладено аналіз результатів клінічних обстежень та лікування 412 пацієнтів (чоловіків — 325 (78,88 %), жінок — 87 (21,12 %)) з травматичними ушкодженнями колінного суглоба, що знаходилися в ортопедотравматологічному відділенні Тернопільської обласної клінічної лікарні. Середній вік хворих становив 36 років. Термін часу від моменту травми до артро­скопії коливався від 3 діб до 3–4 років.

Всім пацієнтам після надходження до стаціонару проводили:

1) визначення скарг хворого та детальний збір анамнезу з акцентом на механізм травми та розвиток захворювання;

2) клінічний огляд, пальпацію, вивчення функції травмованого суглоба. Визначали вид нестабільності, наявність блокування, випоту в суглобі, м’язової атрофії тощо;

3) медикаментозне зняття больового синдрому, якщо треба — пункцію суглобу, іммобілізацію суглоба напівжорстким ортезом;

4) рентгенологічне обстеження;

5) УЗД колінного суглоба;

6) магнітно-резонансну томографію (МРТ) — якщо можливо.

Для артроскопічного обстеження колінного суглоба використовували обладнання фірм Karl Storz (ФРН), Stryker (США), а також хірургічний інструментарій фірми Медфармсервіс (Росія, м. Казань). Для досліджень застосовували оптику з кутом 30 і 70 градусів. Знеболення — провідникове.

Клінічний перебіг захворювання, результати оперативних утручань та період реабілітації вивчався шляхом безпосереднього спостереження за пацієнтами. У процесі дослідження користувалися класифікацією пошкоджень суглобового хряща, запропонованою В.М. Левенцем (1991) [3].

Результати та їх обговорення

Ушкодження суглобового хряща різного ступеня тяжкості артроскопічно виявлено у 237 пацієнтів (57,52 %) (табл. 1).

У 67 (28,27 %) пацієнтів діагностовано травматичні зміни суглобового хряща АІ–ІІ. Вони мали вигляд чітко обмежених зон набряку з тьмяною нерівною поверхнею. Щільність хряща була зниженою, що визначалося при пальпації зондом. Артроскопічні ознаки травматичного ушкодження хряща БІ–ІІ виявлено у 112 (47,26 %) пацієнтів. Вони характеризувались чітко визначеними вогнищами набряку та набухання ушкодженої ділянки хряща, при цьому поверхня була вкрита дрібними тріщинами.

Пошкодження хряща ВІ–ІІ під час артроскопії виявлено у 39 (16,45 %) пацієнтів. Процес деструкції хряща поширювався на всю його товщину та проявлявся глибокими тріщинами, що розходилися з центру ураження на периферію (рис. 1).

Місцями ушкоджений хрящ відшаровувався у вигляді невеликих клаптів, які тонкою ніжкою фіксувалися до краю вогнища деструкції (рис. 2).

Ушкодження хряща ГІ–ІІ діагностовано у 19 (8,02 %) пацієнтів. У більшості випадків їх локалізація — суглобова поверхня виростків стегнової кістки колінного суглоба. Ушкодження мають вигляд кратероподібних заглиблень округлої або полігональної форми з чіткими краями. Дно такого «кратера» утворене субхондральною частиною кістки (рис. 3).

При наявності ушкоджень суглобового хряща АI–II, БI–II ст. проводили консервативне лікування: призначали пероральні хондропротектори (структум, артрон комплекс, ДОНА), фізіотерапію, ЛФК, масаж.

При наявності ушкоджень хряща ВI–II та ГI–II проводилось артроскопічне видалення вільних хрящових фрагментів; висічення нежиттєздатних ділянок хряща, шейверний дебридмент ушкодженої хрящової поверхні; для стимулювання репаративної регенерації проводили остеоперфорацію спицею Кіршнера або тонким свердлом.

У післяопераційному періоді проводили іммобілізацію напівжорстким ортезом терміном на 3–5 днів (на період реактивного синовіту). Призначали протизапальну нестероїдну терапію: ревмоксикам — по 1,5 мл (15 мг) в/м 1 раз на день (№ 7), антибіотикопрофілактику — зинацеф — по 750 мг в/м 2 рази на день 2–3 дні. З 3–5-го дня після операції за відсутності реактивного синовіту починаємо фізіотерапію (магнітотерапію та електростимуляцію чотириголового м’яза стегна) та комплекс вправ ЛФК [4].

Через 3 тижні після операції з метою стабілізації стану синовіального середовища й попередження подальшої деструкції спровокованого суглобового гіалінового хряща вважаємо обов’язковим інтраартикулярне введення хондропротекторів — синтетичних замінників синовіальної рідини (гіалган, синвіск, остеніл). Останнім часом використовуємо сингіал —  що, на наш погляд, є оптимальним поєднанням ціни та якості.

Тривалість консервативної терапії в післяопераційному періоді становить від 3 до 6 місяців.

Проведено оцінку віддалених результатів комплексного лікування глибоких ушкоджень хряща колінного суглоба ВI–II та ГI–II через один та три роки після артроскопічного втручання в 58 пацієнтів (14 % від загальної кількості всіх прооперованих) за шкалою Lysholm — Tegner [6]. Встановлено, що відмінні та добрі результати становили через 1 рік — 83,9 %, через 3 роки — 71,3 %.

Висновки

1. При травмах колінного суглоба велика ймовірність ушкоджень покривного суглобового хряща різного ступеня тяжкості, які є рентгеннеконтрастними і важко діагностуються. Вчасно недіагностовані й неліковані посттравматичні ушкодження суглобового хряща провокують розвиток деформуючого артрозу.

2. Артроскопія є найбільш інформативним діагностично цінним малоінвазивним методом для ранньої точної діагностики посттравматичних ушкоджень хряща колінного суглобу. Точна артроскопічна ідентифікація тих чи інших патологічних змін в суглобовому хрящі дозволяє встановити повний та вірогідний діагноз, визначити тактичний комплекс адекватних консервативних та оперативних лікувальних заходів.

3. При глибоких ураженнях хряща ВI–II тa ГI–II ст. проведення у післяопераційному періоді хондропротекторної терапії, зокрема інтраартикулярне введення синтетичних замінників синовіальної рідини (сингіалу, гіалгану, синвіску, остенілу), сприяє стабілізації стану синовіального середовища та попереджує розвиток подальшої деструкції спровокованого суглобового гіалінового хряща, тим самим значно знижуючи ризик розвитку остеоартрозу колінного суглоба.