Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Вступ

За даними літератури, метастатичне ураження скелета є третьою за частотою локалізацією після метастатичного ураження легень та печінки. Причому у скелеті ураження хребта злоякісними пухлинами зустрічається у 70 % хворих, кісток таза та кінцівок — у 40 %, ділянки кульшового суглоба — у 25 % [1]. Патологічні переломи, що потребують хірургічного лікування, зустрічаються у 9 % хворих з метастазами в кістки [7].

Відомо, що показаннями до хірургічного лікування метастатичного ураження кісток є солітарні метастази, больовий синдром, патологічний перелом або загроза його виникнення [4].

Деякі автори повідомляють, що основним методом лікування є видалення вогнища метастазу з використанням алотрансплантатів для заміщення дефекту кістки й подальшим проведенням курсів поліхіміотерапії та променевої терапії [5].

Хірургічне лікування, що є паліативним методом у комбінованій терапії метастазів у кістки, відіграє важливу роль в адаптації хворих та полегшує проведення їм ряду маніпуляцій [7]. На сьогодні в онкоортопедії хірургічні методи представлені ендопротезуванням, інтрамедулярним і накістковим остеосинтезом, кюретажем пухлини з використанням кісткового цементу, черезкістковим позавогнищевим остеосинтезом [8, 9, 11, 12]. Проведення хірургічного лікування дозволяє зменшити больовий синдром, поліпшити функцію кінцівки, покращити якість життя хворих та проводити додаткову специфічну терапію [3, 4]. Враховуючи тяжкість стану онкологічних хворих, можливість застосування малоінвазивних методів лікування кісткових метастазів є актуальним питанням [6]. У літературі також повідомляється про те, що променева терапія є одним з основних методів лікування хворих із солітарними кістковими метастазами злоякісних пухлин, використання методик середнього та великого фракціонування здатне сприяти більш ефективному лікуванню больового синдрому, а при множинних кісткових метастазах променева терапія є методом вибору [2]. Деякі автори рекомендують проведення курсів специфічної ад’ювантної поліхіміотерапії в комплексному лікуванні метастатичних уражень кісток [10]. Все вище викладене свідчить про те, що комплексне лікування метастатичних уражень кісток, яке включає хірургічне лікування, променеву терапію та ад’ювантну внутрішньовенну поліхіміотерапію, призводить до більш ефективного лікування та покращання якості життя хворого.

Матеріали та методи

У клінічному відділі ДУ «Інститут травматології та ортопедії АМН України» протягом 2010 року за розробленими методиками було проліковано 13 хворих із метастатичним ураженням кісток скелета (6 жінок та 7 чоловіків). Вік хворих становив від 19 до 78 років. Розподіл хворих за локалізацією первинної пухлини був таким: рак нирки — 4 (30,8 %) хворі, рак легені — 3 (23 %), множинна мієлома — 2 (15,4 %), рак молочної залози — 2 (15,4 %), саркома матки — 1 (7,7 %), рак яєчника — 1 (7,7 %). Розподіл хворих за локалізацією метастатичних вогнищ у кістках був таким: стегнова кістка — 6 (46,1 %) випадків, плечова кістка — 2 (15,4 %), здухвинна кістка — 1 (7,7 %), лобкова кістка — 1 (7,7 %), сіднична кістка — 1 (7,7 %), кістки кисті — 1 (7,7 %), лопатка — 1 (7,7 %).

У 7 хворих метастатичні ураження кісток супроводжувалися патологічним переломом. Розподіл хворих із метастатичним ураженням кісток залежно від виду отриманого лікування був таким: резекція сегмента кістки з пухлиною + ендопротезування суглоба (кульшового — 2, ліктьового — 2) + внутрішньовенна поліхіміотерапія — 4 хворі, металоостеосинтез пластиною + кюретаж пухлини + кістковий цемент + внутрішньовенна поліхіміотерапія — 3, металоостеосинтез пластиною + внутрішньовенна поліхіміотерапія + променева терапія + бісфосфонати — 3, металоостеосинтез за допомогою апарату зовнішньої фіксації + променева терапія — 2, внутрішньовенна хіміотерапія + ампутація — 1.

Методи комплексного лікування

З метою верифікації діагнозу хворим при надходженні до відділу виконувалась трепанобіопсія ураженої пухлиною кістки, при неможливості виконання трепанобіопсії проводилась відкрита біопсія з наступним цитологічним та гістологічним дослідженням отриманого матеріалу. Також усім хворим перед лікуванням та після нього проводилися лабораторні та інструментальні дослідження (рентгенографія або комп’ютерна чи магнітно-резонансна томографія, клінічні та біохімічні аналізи крові та сечі). Хворим при гістологічному підтвердженні метастатичного ураження довгої трубчастої кістки проводилось хірургічне втручанням, яке складалося з трепанації кістки та пломбування дефекту кістки цементом Pаlаcos, при патологічних переломах кісток на тлі метастатичного ураження проводиться накістковий металоостеосинтез, або металоостеосинтез за допомогою апаратів зовнішньої фіксації, або резекція суглобового сегмента кістки та ендопротезування суглобу. В післяопераційному періоді залежно від типу первинної пухлини проводились курси поліхіміотерапії, променевої терапії, бісфосфонати, імунотерапія.

Хіміотерапевтичне лікування

Одному хворому в передопераційному періоді та трьом хворим із метастазами раку нирки в післяопераційному періоді було проведено курс внутрішньовенної хіміотерапії: 5-фторурацил 1000 мг 1 раз на тиждень; перорально — тамоксифен 20 мг 1 раз на добу; лаферон 3 млн. од. 1 раз на добу тричі на тиждень. Хворим на рак легенів проводились курси внутрішньовенної поліхіміотерапії: гемцитабін (гемзар) 1000 мг/м2 в/в у 1-й та 8-й день, цисплатин 70 мг/м2 в/в у 1-й день, схему повторювали кожні 3 тижні. Хворим на саркому матки та рак яєчників застосовували схему EP (етапозид 120 мг/м2 в/в у 1, 3, 5-й день, цисплатин 80 мг/м2 в/в у 1-й день), курси повторювали кожні 3 тижні, або PCE (паклітаксел 175 мг/м2 в/в у 1-й день, карбоплатин AUC мг/м2 в/в в 1-й день, етапозид 50–100 мг перорально протягом 10 діб). Хворим із мієломною хворобою проводили мелфалан у дозі 10 мг/м2 протягом 4 днів у поєднанні з преднізолоном у дозі 80 мг/м2. Цикли повторювали кожні 4 тижні або проводили курси ПХТ за схемою VMCP (вінкристин 1 мг/м2 в/в у 1-й день, мелфалан 6 мг/м2 перорально протягом 4 днів, циклофосфамід 125 мг/м2 в/в протягом 4 днів, преднізолон 60 мг/м2 перорально протягом 4 днів), схему повторювали кожні 3–4 тижні.

Променеве лікування

Трьом хворим із метастазом раку легенів, одному хворому з метастазом раку нирки та одному хворому на множинну мієлому після верифікації процесу було проведено курс променевої терапії на прооперований сегмент кістки до сумарної вогнищевої дози — 30–40 Гр (щоденно разова вогнищева доза — 3 Гр).

Застосування бісфосфонатів

Двом хворим на множинну мієлому та одному хворому на рак легенів проводили лікування бісфосфанатами (паміредин — внутрішньовенно 90 мг 1 раз на 28 днів або бонефос перорально по 1–2 капсули протягом 1–2 місяців).

Результати дослідження

У результаті застосування методів комплексного лікування хворих із метастатичним ураженням скелета, що складалися з хірургічного лікування (ендопротезування, металоостеосинтез), поліхіміотерапії та променевої терапії, отримані такі результати: ускладнення в післяопераційному періоді виявлено в 1 (7,7 %) хворої (звих голівки ендопротезу з металопластмасової западини), ускладнень у процесі проведення поліхіміотерапії та променевої терапії не спостерігалося. Усі прооперовані пацієнти були активізовані на 3-тю — 10-ту добу післяопераційного періоду й могли самостійно обслуговувати себе. Строки перебування пацієнтів на лікуванні після операції становили: при ендопротезуванні — 14 діб, при інтрамедулярному металоостеосинтезі — 5 діб. Функціональні результати оцінено у 13 пацієнтів (за М.Д. Алієвим). Відмінні отримано у 3 (23 %) хворих, добрі — у 3 (23 %), задовільні — у 7 (54 %). У процесі спостереження за 13 тематичними хворими, незважаючи на проведене лікування, виявлено нові вогнища метастатичного ураження: у 2 (15,4 %) хворих у кістках скелета та у 2 (15,4 %) у легенях. Троє (23 %) хворих померли внаслідок прогресування основного захворювання, через один — три місяці після проведеного лікування. На рис. 1 та 2 наведені приклади хірургічного лікування хворих із метастатичним ураженням довгих трубчастих кісток.

Таким чином, використання методик хірургічного лікування при метастатичному ураженні довгих трубчастих кісток дозволяє відновити функцію та опороспроможність кінцівки, а проведення комплексного лікування хворих із метастатичним ураженням скелета дозволяє покращити якість життя хворих.

Підсумки

При клініко-рентгенологічному дослідженні ускладнення в післяопераційному періоді виявлено в 1 хворого, що становило (7,7 %) (звих голівки ендопротеза з металопластмасової чашки), ускладнень у процесі проведення поліхіміотерапії та променевої терапії не спостерігалося. Незважаючи на проведення поліхіміотерапії в післяопераційному періоді, у 2 (15,4 %) хворих з’явились метастатичні вогнища в легенях. Троє (23 %) хворих померли внаслідок прогресування основного захворювання, через один — три місяці після проведеного лікування. Порівняно з даними літератури [3, 4] отримані нами результати лікування хворих із метастатичним ураженням кісток практично однакові, що говорить про правильну тактику лікування даної категорії хворих.

Висновки

1. Виявлені рентгенологічно або за даними КТ чи МРТ остеолітичні зміни кісток є факторами ризику виникнення патологічних переломів у хворих на злоякісні новоутворення.

2. Показаннями до хірургічного лікування хворих із метастатичним ураженням довгих трубчастих кісток є загроза патологічного перелому або його наявність, неефективність хіміопроменевого лікування.

3. Застосування методик хірургічного лікування при метастатичному ураженні довгих трубчастих кісток дозволяє відновити функцію та опороспроможність кінцівки.

4. Використання специфічної хіміотерапії залежно від типу первинної пухлини при лікуванні хворих з метастатичним ураженням кісток сприяє зменшенню кількості нових вогнищ метастатичного ураження.

5. Променева терапія, що проводиться хворим на злоякісні новоутворення з метастатичним ураженням кісток, має як лікувальний, так і знеболюючий ефект.

6. Проведення комплексного лікування хворих із метастатичним ураженням кісток дозволяє покращити якість життя даної категорії хворих.