Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Вступ

В боротьбі сучасної медицини за покращення якості життя все більше уваги приділяється лікуванню патології опорно-рухового апарату (ОРА). Всесвітня організація охорони здоров’я оголосила 2000–2010 роки десятиріччям боротьби з кістково-суглобовою патологією, серед якої на рівні з остеопорозом та проблемами вертеброгенного больового синдрому найважливіше місце займають порушення статико-динамічних функцій ОРА з причини їх значної поширеності та інвалідизації хворих [1, 3, 4].

Дегенеративні захворювання шийного відділу хребта, які треба виділити серед захворювань ОРА, безпосередньо сприяють виникненню гемодинамічних порушень у вертебробазилярному басейні в разі екстравазальної компресії у вертебробазилярній системі [2, 5–13].

Мета — визначити патогенетично обґрунтований підхід у діагностиці та хірургічному лікуванні хворих з клінічно підтвердженими цервікобрахіальними синдромами остеохондрозу шийного відділу хребта і позиційною компресією хребтової артерії.

Матеріал і методи дослідження

У роботі проведений клінічний аналіз результатів діа­гностики й хірургічного лікування 275 хворих віком від 32 до 67 років (45,2 ± 3,8). З них 138 чоловіків (50,2 %) віком 43,4 ± 4,7 року і 137 жінок (49,8%) віком 38,5 ± 5,8 року з клінічно підтвердженими цервікобрахіальними синдромами остеохондрозу шийного відділу хребта. Всі хворі пройшли клініко-неврологічне та ортопедичне обстеження безпосередньо після звернення й у динаміці, на фоні консервативного лікування, перед хірургічним втручанням і після нього, після виписки зі стаціонару, через 3, 6 міс., 1–2 роки. Інструментальне обстеження включало такі методи:

— рентгенографію шийного відділу хребта з функціональними пробами та виведенням міжхребцевих отворів з метою визначення форамінальної компресії (275 хворих);

— електронейроміографію плечового сплетіння, надлопаткового, променевого, ліктьового, серединного нервів, східчастих, дельтоподібних, надостних, трапецієподібних, малих грудних м’язів у хворих із цервікомембранальними (рефлекторними, компресійними), нейротрофічними, вторинними компресійними синдромами (95 хворих);

— магнітно-резонансна томографія голови, шийного відділу хребта з метою визначення структурних змін головного мозку, викликаних хронічним порушенням мозкового кровообігу та наявності стенозу хребетного каналу або диск-радикулярного конфлікту (275 хворих);

— ультразвукова допплерографія (УЗДГ) судин шиї в триплексному режимі з функціонально-динамічними пробами з метою визначення позиційних змін кровотоку в брахіоцефальних артеріях, викликаних порушенням ОРА (275 хворих);

— ультразвукова діагностика м’язів шиї в ділянці позиційної компресії хребцевої артерії з метою визначення ролі м’язового фактора в тунельній позиційній компресії хребцевих артерій у хворих із цервікобрахіальним нейроваскуляторним синдромом хребцевої артерії (126 хворих);

— магнітно-резонансна ангіографія (МРА) судин шиї з метою визначення аномалій відходження хребтових артерій та особливостей входження в канал поперечних відростків (126 хворих із дистонічним синдромом хребтової артерії);

— мультизрізова спіральна комп’ютерна томографія шийного відділу хребта, включаючи обстеження судин шиї та кістково-м’язового апарату шийного відділу хребта (проводилась у 51 хворого з синдромами східчастих м’язів, синдромом малого грудного м’яза та лопатково-реберним синдромом) з метою визначення можливої компресії підключичних артерій, особливостей розташування І ребра, додаткових ребер (при наявності);

— мультизрізова спіральна комп’ютерна томографія внутрішньочерепних судин, що утворюють вілізієве коло (анастомотичне коло магістральних артерій в основі головного мозку) з метою визначення сторони з мінімальними компенсаторними можливостями кровотоку у вертебробазилярній системі при позиційній компресії хребтових артерій (126 хворих з синдромом хребтової артерії).

УЗДГ судин шиї у триплексному режимі проводилась лінійним датчиком з частотою 7,5 МГц у прямому положенні голови, обертанні, нахилі, різних функціональних положеннях верхніх кінцівок.

Хірургічні втручання проводились за умови неефективності консервативного лікування в разі прогресуючого клінічного перебігу захворювання.

Статистична обробка результатів досліджень і побудова математичних моделей процесів здійснювалися методом варіаційної статистики, реалізованим стандартними пакетами прикладних програм варіаційної статистики: Stadia 6.0, Statistica for Windows 6.0.

Для цього за результатами клінічного перебігу та змін об’ємного кровотоку в динаміці післяопераційного періоду хворі були розподілені на три групи:

І — хворі, у яких відзначений регрес позиційної динамічної компресії хребтових артерій та основної клініки у вигляді цервікобрахіальних синдромів остеохондрозу шийного відділу хребта в термін до 3 місяців;

ІІ — хворі з терміном регресу до 1 року;

ІІІ — хворі з відсутністю повного регресу.

При визначенні ефективності хірургічних втручань у кожній із трьох груп хворих вимірювались показники об’ємного кровотоку в хребтовій артерії на боці максимальної компресії в прямому положенні голови, коли об’ємний кровотік в артерії найбільший (Vmax), та після повороту голови, коли показники об’ємного кровотоку зменшуються (Vmin). Оцінка показників проводилась на фоні консервативного лікування та через 3 місяці після операції. Різниця (Vmax–Vmin) між показниками об’ємного кровотоку в прямому положенні та при обертанні голови позначена як коливання об’ємного кровотоку (DV). Зменшення величини DV(%) в післяопераційному періоді свідчило про ефективність хірургічного втручання.

Результати та їх обговорення

У результаті ортопедичного та неврологічного обстеження хворі були розподілені залежно від переважної клініки того чи іншого цервікобрахіального синдрому (табл. 1).

При проведенні УЗДГ судин шиї в триплексному режимі, відзначені 3–10-кратні зміни показників об’ємної швидкості кровотоку в хребтових артеріях залежно від положення голови та верхніх кінцівок, у 82,2 % хворих.

Метою хірургічного втручання було досягнення достатньої екстравазальної декомпресії хребтової артерії, виключення можливості її позиційної компресії, тим самим покращення трофіки спинного мозку й корінців, зв’язочно-суглобового апарату хребта і паравертебральних м’язів.

В усіх випадках завдяки застосуванню мікрохірургічної техніки вдалося запобігати травмуванню спінальних нервів на виході з хребетного каналу та крупних вен паравертебрального венозного сплетіння як у поперечному каналі, так і в проекції виходу нервів через міжхребцеві отвори, вздовж поперечного відростка та за межами поперечного каналу.

Прооперовано 166 хворих, які пройшли контрольне обстеження одразу та через 1–3 місяці після операції. 124 хворі обстежені через 1 рік. Серед них виділені наступні групи хворих (n = 124):

I — повний регрес позиційної динамічної компресії за даними ультрасонографії з регресом основної клініки цервікобрахіальних синдромів у термін до 3 місяців (28 хворих);

II — збереження незначних змін об’ємного кровотоку по хребтовій артерії (до 1,5 раза) із регресом основної клінічної симптоматики в термін до 1 року (82 хворих);

III — зміни об’ємного кровотоку при динамічних пробах становили 1,5–2 рази в проекції сегмента, на якому проводилась екстравазальна декомпресія хребтової артерії (14 хворих), у цих хворих відзначено клінічне покращення, але тривалий час (до 1 року) зберігалась симптоматика вертебробазилярних порушень.

В першій групі хворих (І, n = 28) через 3 місяці після хірургічного лікування відзначено вірогідне зменшення коливання об’ємного кровотоку у хребтовій артерії на боці компресії (DV) після зміни положення голови (67,5 %, p < 0,001 (табл. 2).

У другій групі хворих (ІІ, n = 82) через 3 місяці після хірургічного лікування відзначено вірогідне зменшення коливання об’ємного кровотоку у хребтовій артерії на боці компресії (DV) після зміни положення голови (25 %, p < 0,001 (табл. 3)).

У третій групі хворих (ІІІ, n = 14) через 3 місяці після хірургічного лікування відзначено вірогідне зменшення коливання об’ємного кровотоку у хребтовій артерії на боці компресії (DV) після зміни положення голови (23,5 %, p < 0,001 (табл. 4)).

Найбільш ефективними визначені операції трансверзотомії, ункотомії (резекції унковертебральних екзостозів). Серед прооперованих у такий спосіб хворих 22 увійшли в І групу, 67 — у II та 4 — у III.

Висновки

1. При дегенеративних захворюваннях шийного відділу хребта, серед цервікобрахіальних синдромів найчастіше зустрічається нейроваскуляторний дистонічний синдром хребтової артерії (45,8 %).

2. Для визначення лікувальної тактики при наявності цервікобрахіальних синдромів одним з найважливіших методів інструментальної діагностики являється УЗДГ судин шиї в триплексному режимі з функціонально-динамічними пробами, діагностична цінність якого составила 93,1 %.

3. Серед малоінвазивних методів хірургічного лікування цервікобрахіальних синдромів остеохондрозу шийного відділу хребта патогенетично обґрунтованим є екстравазальна декомпресія хребтової артерії на певному рівні з застосуванням мікрохірургічної техніки, який дозволяє вірогідно зменшити коливання об’ємного кровотоку в хребтових артеріях під час рухів у шийному відділі хребта та верхніх кінцівок (від 23,5 до 65 %, p < 0,001).

4. Перспективи наукового пошуку: визначення алгоритмів діагностики і тактики лікування хворих з дегенеративними захворюваннями шийного відділу хребта та стенотичними ураженнями брахіоцефальних артерій.