Журнал «Травма» Том 12, №2, 2011

Переломы лодыжек относятся к числу наиболее часто встречающихся повреждений голеностопного сустава. В структуре травм опорно-двигательной системы уступают по частоте только переломам лучевой кости в типичном месте и составляют от 30 до 70 % всех переломов костей голени [1]. Повреждение межберцового сочленения при переломах лодыжек является достаточно частым осложнением, приводящим к увеличению сроков лечения, неблагоприятным исходам лечения [2].

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных переломам лодыжек, как в отечественной, так и в зарубежной литературе, проблема лечения данного вида травм далека от ее решения. Высокий уровень неблагоприятных исходов лечения, составляющих от 8 до 25 % [3, 7], а также тот факт, что данный вид повреждений встречается в основном у лиц трудоспособного возраста (от 30 до 60 лет), говорят о медико-социальной значимости данного вопроса. Остаются нерешенными вопросы выбора лечебной тактики, оценки стабильности голеностопного сустава, выбора оптимального метода стабилизации костных фрагментов и дистального межберцового синдесмоза [4–6, 8].

Общеизвестным является факт подвижности малоберцовой кости относительно большеберцовой [8], ротационная, поперечная и вертикальная подвижность, т.е. физиологический люфт, который необходимо учитывать при определении тактики лечения и выборе вида остеосинтеза (рис. 1).

На сегодняшний день большинство травматологов отдают предпочтение открытой репозиции фрагментов наружной лодыжки и остеосинтезу пластинами АО [9]. Однако существующие технологии АО не учитывают наличие физиологической подвижности берцовых костей относительно друг друга, что приводит к ряду осложнений оперативного лечения: перелом стабилизирующего винта, рецидив подвывиха стопы кнаружи, развитие посттравматического артроза голеностопного сустава [13]. В связи с этим была предложена концепция люфтового остеосинтеза [10].

Цель работы: улучшить анатомо-функциональные результаты лечения переломов лодыжек, сочетающихся с повреждением дистального межберцового синдесмоза.

Материалы и методы

За период 2009–2011 годы в отделении травматологии Центральной городской больницы № 14 г. Донецка находились на лечении 29 больных с переломами лодыжек, сочетающихся с повреждением дистального межберцового синдесмоза, которым выполнен люфтовый остеосинтез. Среди пострадавших женщин было 14 (48 %), мужчин было 15 (52 %), что совпадает с данными других авторов [3, 8, 11]. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Как видно из приведенных данных, такой вид травмы мы наблюдали в 76 % случаев у лиц трудоспособного возраста и в 24 % у лиц пожилого возраста.

При определении тактики лечения нами использована классификация АО (ASIF). В исследуемую группу вошли больные с переломами типа В (18 человек) и типа С (11 человек), которые распределились следующим образом (табл. 2):

Переломы лодыжек типа В и С относятся к наиболее тяжелым. Данный тип переломов относится к нестабильным, часто сочетается с частичным или полным разрывом дистального межберцового синдесмоза. Именно такие переломы приводят, по данным литературы, к неблагоприятным исходам лечения.

Перед оперативным вмешательством всем больным проводили стандартное клиническое и рентгенологическое обследование. 18 (62 %) больным операция проведена в первые 24 часа после травмы, 9 (31 %) больным — на 5–7-е сутки после травмы в связи с выраженным оте­ком, 2 (7 %) больным — через 14 дней с момента травмы, в связи с вторичным смещением фрагментов и рецидивом подвывиха стопы, после одномоментной закрытой коррекции.

Остеосинтез выполняли по стандартной методике, с обязательным интраоперационным определением степени повреждения межберцового дистального синдесмоза. В качестве погружной конструкции мы использовали 1/3 трубчатой пластины (пат. № 52046 UA, МПК (2009) А61В17/56, А61В17/58). В крайние отверстия пластины проводились блокируемые винты — саморезы с угловой стабильностью. В среднее овальное отверстие пластины, выполненное с полусферической выемкой, вводили маллеолярный винт для фиксации берцовых костей. Головка маллеолярного винта имеет полусферическую выпуклость, которая соответствует выемке пластины. При этом выпуклые головки винтов наделены ротационной подвижностью, за счет разницы поперечного размера овального отверстия и диаметра шейки винта в 1,25–1,55 раза, а также возможностью продольного перемещения в овальном отверстии пластины. Поперечное перемещение малоберцовой кости во время движения обеспечивается путем выкручивания стабилизирующего винта на четверть оборота после его максимального затягивания.

Таким образом, применяемое нами устройство сохраняет фронтальную, вертикальную и горизонтальную подвижность малоберцовой кости в физиологической норме.

При выборе фиксаторов для остеосинтеза медиальной лодыжки мы исходили из размеров костных фрагментов, наличия осколков, плотности костной ткани. При наличии крупного фрагмента медиальной лодыжки и отсутствии остеопороза использовали маллеолярный винт диаметром 4,5 мм с деротационной спицей. При оскольчатом переломе или наличии остеопороза применяли остеосинтез медиальной лодыжки по Веберу. При повреждении внутренней коллатеральной связки выполняли ее шов, также восстанавливали переднюю межберцовую связку.

С целью контроля репозиции фрагментов лодыжек и межберцового диастаза выполняли рентгенографию голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях на операционном столе. В послеоперационном периоде выполняли иммобилизацию голеностопного сустава задней гипсовой шиной до коленного сустава. Иммобилизация продолжалась 5–7 суток до уменьшения оте­ка и болевого синдрома с последующим назначением ЛФК. Частичную нагрузку на оперированную конечность разрешали через 4 недели, полную — к 8 неделям. Удаление пластины проводили через 4–6 месяцев при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации перелома.

Результаты и их обсуждение

Результат лечения оценен у 29 больных через 2 недели с момента операции в 3, 6 и 12 месяцев. Для объективизации полученных результатов мы использовали 100-балльную шкалу H.B. Kitaoka [14]. Оценка проводилась по таким критериям: болевой синдром, функция голеностопного сустава, возможность ношения привычной обуви, опороспособность конечности. Согласно полученным данным болевой синдром не требовал медикаментозной коррекции с 3–5 суток после операции. Функция в голеностопном суставе восстанавливалась до физиологической нормы через 2–4 недели в зависимости от степени тяжести повреждения. Опороспособность конечности восстанавливалась через 6–8 недель. Консолидация переломов лодыжек происходила в средние сроки.

Удаление пластины и других фиксаторов проводили через 4–6 месяцев. Удаления стабилизирующего винта перед началом полной нагрузки на конечность не требовалось. Переломов стабилизирующего винта и резорбции костной ткани вокруг него не отмечалось, рецидивов подвывиха стопы после удаления конструкции не было.

Таким образом, применение люфтового остеосинтеза позволило получить у 29 больных с переломами лодыжек, сочетающимися с повреждением дистального межберцового синдесмоза, отличные и хорошие результаты лечения во всех наблюдениях.

Выводы

При переломах лодыжек тип В и С согласно классификации АО (ASIF) мы придерживаемся активной хирургической тактики, так как данный тип переломов относится к нестабильным, а консервативное лечение данного типа переломов малоэффективно.

Остеосинтез переломов лодыжек пластиной, позволяющей стабильно фиксировать отломки малоберцовой кости и дистальный межберцовый синдесмоз, сохраняя при этом физиологическую подвижность малоберцовой кости относительно большеберцовой в сочетании с возможностью ранней функциональной нагрузки, является эффективным инструментом в лечении данной категории больных и дает высокий процент положительных результатов.

Осложнений, связанных с применением данной конструкции в виде остаточного межберцового диастаза, рецидива межберцового диастаза после удаления винта, перелома стабилизирующего винта, не выявлено.