Журнал «Здоровье ребенка» 3 (30) 2011

Введение

Проблема здоровья подростков остается одной из ведущих в педиатрии. На сегодняшний день очень трудно дать четкое определение здоровью. Одним из критериев здоровья является достаточная функциональная и социальная адаптация ребенка, широкий диапазон приспособительных реакций, толерантность по отношению к допустимым нагрузкам [1]. Подростковый возраст относится к критическим периодам онтогенеза, так как завершается созревание органов и систем в биологическом плане, происходит становление и социально-психологическая адаптация личности, возникают функциональные нарушения здоровья, которые являются причиной многих хронических заболеваний у взрослых [2, 3]. Именно в старшем подростковом возрасте происходит активная перестройка нервно-регуляторных механизмов, обеспечивающих адекватные адаптивные реакции организма [4]. Поэтому изучение функционального состояния вегетативной нервной системы важно для определения уровня здоровья подростков с позиции приспособительной деятельности, что и явилось целью нашего исследования.

Материалы и методы

Исследовали функциональное состояние вегетативной нервной системы у 500 девушек и юношей 15–17 лет. Исходный вегетативный тонус (ИВТ), отражающий соотношение между симпатической и парасимпатической системами в состоянии покоя, оценивали с использованием таблицы А.М. Вейна в модификации Н.А. Белоконь и М.Б. Кубергера; вегетативную реактивность (ВР) — по соотношению индекса напряжения (ИН) в ортоположении (ИН2) к ИН в клиноположении (ИН1); вегетативное обеспечение деятельности (ВОД), дающее представление об адаптивных возможностях организма, определяли по клиноортостатической пробе (КОП): изменению частоты сердечных сокращений и артериального давления при переходе из клиноположения в ортоположение. Состояние механизмов вегетативной регуляции изучалось методом математического анализа сердечного ритма, позволяющим получить ряд характеристик, отражающих вегетативный гомеостаз, корково-подкорковые взаимоотношения и состояние оперативных механизмов адаптации [5]. Запись кардиоинтервалограммы производилась при перемене положения тела (переход из горизонтального положения тела в вертикальное), а также после дозированной физической нагрузки.

Результаты и их обсуждение

Анализ показателей исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности девушек и юношей 15–17 лет позволил выявить следующие особенности функционального состояния вегетативной нервной системы у данной возрастной категории подростков.

У девушек в старшем подростковом возрасте преобладала ваготония. В 15 лет ваготонию регистрировали у 48,0 % девушек, в 16 лет — у 74,7 %, в 17 лет — у 64,5 % девушек. Эйтонию, то есть вегетативное равновесие, мы наблюдали реже — соответственно в 29,6 % (р < 0,01), 16,1 % (р < 0,001) и 33,3 %  (р < 0,001) случаев. Симпатикотония и смешанный ИВТ определялись у незначительного числа девушек. Почти у половины девушек в 15 лет выявлялся симпатикотонический (45,4 %), асимпатикотонический и гиперсимпатикотонический вариант вегетативной реактивности (соответственно у 31,4 и 23,3 % обследуемых). Частота симпатикотонической вегетативной реактивности достоверно не различалась у девушек в 15, 16 и 17 лет и составила соответственно 45,4, 42,0 и 43,5 % случаев. Наблюдение в течение двух лет показало, что частота гиперсимпатикотонической вегетативной реактивности у девушек достоверно увеличивалась в 16 лет до 37,0 % (р < 0,05) и уменьшалась в 17 лет до 18,8 % (р < 0,01). Число девушек с асимпатикотоническим ее вариантом, наоборот, уменьшалось в 16 лет до 21,0 % и увеличивалось до 37,7 % в 17 лет (р < 0,01). Достаточное или нормальное вегетативное обеспечение деятельности регистрировали у 44,8 % пятнадцатилетних девушек. С такой же частотой у них выявлялось недостаточное ВОД (44,8 %), избыточное и смешанное ВОД (соответственно у 3,4 и 6,9 % девушек). В 16 лет число девушек с тем или иным вариантом вегетативного обеспечения деятельности достоверно не изменялось. В 17 лет происходило увеличение числа девушек с достаточным вегетативным обеспечением деятельности до 56,3 % и уменьшение — с недостаточным ВОД до 35,2 %. В динамике не изменялась частота избыточного и смешанного вегетативного обеспечения деятельности.

Следовательно, в старшем подростковом возрасте у девушек преобладали ваготония, симпатико- и асимпатикотоническая реактивность, что в сочетании с уменьшением числа обследуемых с симпатикотонией и смешанным ИВТ, а также с гиперсимпатикотонической вегетативной реактивностью отражает возрастные закономерности онтогенетического развития в подростковом возрасте [6]. По мнению И.А. Аршавского (1975), вагусно-холинергическая направленность гомеостаза соответствует морфологической зрелости организма, обеспечивает более экономную деятельность сердечно-сосудистой системы за счет становления механизмов саморегуляции сердца. У девушек к 17 годам увеличение числа обследуемых с достаточным и уменьшение — с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности свидетельствовали о повышении адаптивных возможностей организма.

Исследование исходного вегетативного тонуса у юношей 15–17 лет позволило выявить особенности его показателей в зависимости от возраста. В 15 лет по числу различных типов исходного вегетативного тонуса юноши распределялись следующим образом: эйтония наблюдалась у 53,7 % обследуемых, достоверно реже ваготония — у 24,2 %  (р < 0,001), симпатикотония — у 13,7 % (р < 0,001) и смешанный ИВТ — у 8,4 % (р < 0,001). В 16 лет число юношей, у которых регистрировалась эйтония, достоверно не изменялось. Отмечалась тенденция к увеличению числа юношей с ваготонией до 34,2 % (р > 0,1), а также уменьшение — с симпатикотонией до 3,8 % (р < 0,02) и смешанным ИВТ в 6,5 раза. У 53,6 % семнадцатилетних юношей мы наблюдали эйтонию, у 42,9 % — ваготонию, у 3,6 % — симпатикотонию. При изучении вегетативной реактивности установлено, что в 15 лет у юношей преобладала симпатикотоническая вегетативная реактивность (46,6 %) по сравнению с гиперсимпатикотонической (30,7 %, р < 0,05) и асимпатикотонической (22,7 %, р < 0,01). В 16 и 17 лет достоверного изменения числа юношей с симпатикотонической, гипер- и асимпатикотонической вегетативной реактивностью не наблюдалось. В 15 лет достаточное вегетативное обеспечение деятельности наблюдалось у 48,0 % юношей. Недостаточное ВОД у них регистрировалось достоверно реже — в 20,0 % случаев (р < 0,05). У 1/3 юношей в 15 лет выявлялось избыточное вегетативное обеспечение деятельности. В 16 лет отмечалось увеличение числа юношей с недостаточным (до 35,7 %) и достаточным (до 64,3 %) вегетативным обеспечением деятельности. Избыточное вегетативное обеспечение деятельности в 16 лет не наблюдали ни у одного юноши. Среди семнадцатилетних юношей достаточное ВОД регистрировалось у 44,6 % обследуемых. Избыточное, недостаточное и смешанное ВОД наблюдалось соответственно у 4,6, 36,9 и 13,8 % обследуемых.

Следовательно, у юношей в старшем подростковом возрасте преобладали эйтония и симпатикотонический вариант вегетативной реактивности. За два года наблюдения отмечалось увеличение числа юношей с ваготонией, уменьшение — с симпатикотонией и смешанным ИВТ. Установленная динамика показателей исходного вегетативного тонуса у юношей соответствовала онтогенетическим особенностям функционального состояния вегетативной нервной системы — увеличение тонуса вагуса в этом возрасте. В старшем подростковом возрасте увеличение числа юношей с недостаточным и смешанным ВОД и уменьшение — с достаточным и избыточным ВОД указывали на неустойчивость и снижение у них адаптивных возможностей организма.

Выявлены половые различия в частоте встречаемости типов исходного вегетативного тонуса. В старшем подростковом возрасте у девушек по сравнению с юношами достоверно чаще наблюдалась ваготония. Эйтония, наоборот, чаще регистрировалась у юношей, чем у девушек, в 15, 16 и 17 лет. В старшем подростковом возрасте число девушек и юношей с тем или иным вариантом вегетативной реактивности достоверно не различалось.

При сравнении показателей ВОД у девушек и юношей достоверные различия определялись в основном в 15 лет. В этом возрасте у девушек чаще регистрировали недостаточное (р < 0,001) и смешанное ВОД (р < 0,001), тогда как у юношей чаще выявлялось избыточное ВОД (р < 0,001). В 16 лет число юношей с достаточным ВОД, в отличие от девушек, было достоверно больше (р < 0,05). В 17 лет у юношей в 3,3 раза чаще регистрировалось смешанное вегетативное обеспечение деятельности и несколько реже — достаточное ВОД. То есть в 15 и 16 лет у юношей по сравнению с девушками отмечены более высокие адаптивные возможности организма. Однако в динамике адаптивные возможности их снижались и в 17 лет были ниже, чем у девушек.

При анализе показателей кардиоинтервалограммы в состоянии относительного покоя (положение лежа) у девушек установлено, что значения амплитуды моды (АМо), моды (Мо) достоверно не различались в 15, 16 и 17 лет и составили соответственно: АМо — 28,05 ± 1,39; 30,02 ± 1,26; 30,52 ±  ± 1,42 %; Мо — 0,75 ± 0,02; 0,77 ± 0,02; 0,79 ± 0,01 с.  С возрастом наблюдалась тенденция к увеличению этих показателей. Значения вариационного размаха (DХ) к 16 годам уменьшились с 0,34 ± 0,03 с до 0,27 ± 0,02 с (р < 0,05) и затем увеличились к 17 годам до 0,44 ± 0,02 с (р < 0,01). Индекс напряжения также изменялся в зависимости от возраста. В 15 лет показатели его составили 83,98 ± 10,17 усл.ед.;  в 16 лет — 118,96 ± 14,56 усл.ед. (р < 0,05), в 17 лет — 66,73 ± 8,33 усл.ед. (р < 0,001).

У юношей в состоянии относительного покоя показатели АМо в 15 лет были 24,82 ± 1,01%, в 16 лет — 26,94 ± 1,39 %, в 17 лет — 28,21 ± 1,17 %. Статистически достоверная разница отмечена в 15 и 17 лет (p < 0,05). Значения Мо в условиях относительного покоя у юношей старшего подросткового возраста достоверно не различались в течение всего периода наблюдения (в 15 лет — 0,73 ± 0,03 с; в 16 лет — 0,77 ± 0,02 с; в 17 лет — 0,78 ± 0,03 с). Но, как и у девушек, наблюдалась тенденция к увеличению Мо в 16 и 17 лет. Показатели DХ в состоянии относительного покоя у юношей в 15 лет составили 0,33 ±  ± 0,02 с при тенденции к уменьшению в 16 лет — 0,29 ± 0,02 с (р > 0,1). Максимальные его значения отмечались в 17 лет — 0,44 ± 0,02 с (р < 0,001). Значения индекса напряжения не различались у пятнадцатилетних и семнадцатилетних юношей — соответственно 65,47 ± 7,46 и 61,03 ± 8,08 усл.ед.  (р > 0,1). В 16 лет регистрировались самые высокие его значения — 96,64 ± 14,47 усл.ед.

То есть у девушек и юношей в старшем подростковом возрасте происходило усиление парасимпатических влияний (о чем свидетельствовало увеличение значений DХ и Мо), отражающее закономерности онтогенетического развития — увеличение тонуса вагуса [6]. В старшем подростковом возрасте усиливается активность и симпатоадреналовой системы, что выразилось в тенденции к увеличению АМо у девушек и юношей в период с 15 до 17 лет. В 16 лет у подростков имело место некоторое снижение активности парасимпатической системы, проявившееся уменьшением DХ.

Показатели кардиоинтервалограммы, полученные в условиях относительного покоя, не дают полного представления о функциональном состоянии вегетативной нервной системы и адаптационных возможностях организма. В связи с этим проведен анализ показателей кардиоинтервалограммы после нагрузочных проб.

Установлено, что у девушек после перемены положения тела и дозированной физической нагрузки наблюдались дискоординированные изменения показателей кардиоинтервалограммы в 15 и 17 лет, а именно уменьшение значений Мо и DХ, увеличение индекса напряжения при тенденции к уменьшению АМо, что указывало на перенапряжение у них механизмов вегетативной регуляции. В 16 лет у девушек после нагрузочных проб регистрировалось увеличение АМо и индекса напряжения, уменьшение Мо и DХ, то есть повышалась активность симпатического и понижалась активность парасимпатического звеньев вегетативной регуляции. Координированные изменения показателей кардиоинтервалограммы после нагрузочных проб рассматривались как напряжение регуляторных механизмов у девушек в 16 лет.

Динамика показателей кардиоинтервалограммы после нагрузочных проб у юношей в старшем подростковом возрасте свидетельствовала о перенапряжении у них регуляторных механизмов в 16 лет (уменьшение Мо, DХ, отсутствие увеличения АМо) и напряжении вегетативной регуляции в 15 лет и 17 лет (достоверное уменьшение значений Мо, DХ, увеличение значений АМо и ИН).

Выводы

1. Получены гендерные различия функционального состояния вегетативной нервной системы подростков 15–17 лет. У девушек в старшем подростковом возрасте преобладали ваготония, симпатико- и асимпатикотоническая реактивность, достаточное вегетативное обеспечение деятельности, свидетельствующие о том, что к 17 годам у них формировалась вагусно-холинергическая направленность гомеостаза и повышались адаптивные возможности организма.

2. У юношей в старшем подростковом возрасте преобладали эйтония и симпатикотонический вариант вегетативной реактивности, что соответствовало онтогенетическим особенностям функционального состояния вегетативной нервной системы. Увеличение числа юношей с недостаточным и смешанным ВОД и уменьшение — с достаточным и избыточным ВОД указывали на неустойчивость и снижение у них адаптивных возможностей организма.

3. У юношей в старшем подростковом возрасте по сравнению с девушками достоверно реже выявлялась ваготония и чаще — эйтония. В 15 и 16 лет адаптивные возможности юношей были выше, чем у девушек. В динамике адаптивные возможности юношей снижались, и в 17 лет они были ниже, чем у девушек.