Журнал «Здоровье ребенка» 3 (30) 2011

…Научиться трудное сделать привычным, привычное легким и легкое прекрасным.

К.С. Станиславский

Одной из основных задач, которые стоят перед медицинской наукой и практическим здравоохранением, является повышение качества медицинской помощи населению. Особая роль в этом отводится учреждениям последипломного образования. Интернатура — первый уровень повышения практической подготовки специалистов, их способности к самостоятельной врачебной деятельности. В течение 38 лет сотрудники кафедры педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького занимаются повышением квалификации педиатров, 19 лет — подготовкой врачей в интернатуре. На протяжении всего времени существования (с 10.07.1972 г.) на кафедре уделяется внимание теоретическим и практическим аспектам актуальных вопросов педиатрии [4]. Для этого используются различные формы обучения: лекции, семинары, практические занятия, участие в клинических и клинико-анатомических конференциях, обходах профессоров, самостоятельная работа над монографической и периодической литературой по педиатрии и смежным дисциплинам, подготовка и выступления с информацией о лекарственных препаратах или о новых достижениях в медицине, новых возможностях лабораторной диагностики, инструментальных и функциональных методах обследования (суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, тилт-тест, тредмил-тест, КТ, МРТ и др.).

Наш опыт свидетельствует о том, что организация практической подготовки врачей-интернов требует особого внимания, поскольку выпускники высших учебных заведений, имея достаточную теоретическую основу, испытывают дефицит практических навыков врачебной деятельности [3].

В связи с этим сотрудники кафедры постоянно работают над формированием такого стиля преподавания, сутью которого является активизация работы обучающегося, развитие клинического мышления, мотивация необходимости овладения практическими навыками, способности самостоятельно принимать решения, умения формулировать диагноз, представлять больного на консультацию профессору или на консилиум.

Считаем важным формирование у врачей-интернов способности к продуктивной деятельности, когда все необходимые врачебные диагностические и лечебные манипуляции хоть и выполняются по аналогии с тем, что было усвоено на теоретических занятиях, но с необходимыми изменениями в каждой новой ситуации, у постели больного. Индивидуализация обучения выражается в том, что каждый преподаватель в малых группах (5–6 чел.) ­интернов на практике обучает их основам врачебного мышления, проходя вместе с ними все этапы лечебно- диагностического процесса с его трудностями и ошибками непосредственно на примере конкретного пациента.

Одна из основных задач преподавателя состоит в том, чтобы научить обосновывать и формулировать предварительный диагноз, составлять план обследования, проводить дифференциальную диагностику и затем формулировать заключительный диагноз, назначать лечение и программу реабилитации. Задача интерна — уметь оценить тяжесть состояния пациента, видеть особенности клинического течения болезни в ее развитии, понимать, как влияют сопутствующие заболевания на состояние ребенка, формулировать основной диагноз конкретного больного, что определяет последующую врачебную тактику и правильный выбор медикаментозной терапии.

На наших клинических базах, благодаря благоприятной психологической атмосфере (коллектив кафедры и отделений являет собой пример общности), доброжелательности к врачам-интернам, творческому анализу клинических ситуаций, стало возможным готовить специалистов, уважая их мнение, принимая во внимание их суждения, стремясь всесторонне обсуждать с ними сложные и неясные в диагностическом плане клинические случаи, разбирая вопросы резистентности к терапии, развивая у педиатров-интернов основы клинического мышления. Повышение ответственности интернов за свою работу стимулирует и создает мотивацию к ведению больных, тщательному анализу клинической ситуации, ее глубокому и всестороннему осмыслению, размышлению и обсуждению как с ординаторами и преподавателями, так и со своими коллегами врачами-интернами. Под контролем наставников они ведут дневник наблюдений за курируемыми больными в истории болезни, где отмечают особенности клинического течения, проводят обоснование диагноза, составляют план обследования и лечения в зависимости от динамики конкретного заболевания. Интерны ведут рецептурный блокнот, где отражают сведения о препаратах (название, формы выпуска, дозы, механизм действия, побочные явления и др.). Это позволяет им не просто знакомиться с лекарственными препаратами, но и подбирать их для каждого больного в конкретной ситуации.

У врачей-интернов иногда возникают сложности в общении с больными детьми или их родителями, налаживании с ними продуктивного и конструктивного диалога. На начальных этапах между ними и больными возникает множество различных психологических барьеров, известны случаи, когда они для «усиления медицины» отправляются на курацию вдвоем с коллегой, не понимая, что именно это уменьшает степень доверия родителей. Интерны в начале обучения чего-то не знают, испытывают страх и неуверенность в том, как правильно ответить больному или его родителям на некоторые из их вопросов. Переживают, насколько их ответы вызовут интерес самого ребенка или его родственников. Все это порождает у интернов неуверенность в своих силах, вызывает сомнение в возможности индивидуально реализовать свои способности. В этих случаях помогает благоприятный психологический климат на кафедре и в отделениях. Все лечащие врачи, специалисты по функциональной диагностике всегда идут навстречу интернам, максимально доброжелательны и всегда готовы, несмотря на занятость, уделить свое время начинающему врачу, объяснить многие сложные вопросы, связанные с постановкой диагноза, особенностями клинического течения и дифференцированного лечения. И делают они это искренне, так как помнят о препятствиях, с которыми сами сталкивались на начальных этапах своей работы. Наставники делятся секретами правильной формулировки диагноза, рекомендуют эффективные схемы лечения, рассказывают о возможных ошибках, анализируют их причины, приводят примеры из личной практики.

В случае, когда на клинической базе нет достаточного количества больных по заданной теме, занятия проводят с применением ситуационных задач или использованием деловых игр, сценарий которых разрабатывается заранее. Известный чешский педагог XVII века Я. Коменский писал: «Следовало бы начинать обучение не со словесного толкования о вещах, но с реального наблюдения за ними. И только после ознакомления с самой вещью пусть идет о ней речь, выясняющая дело более всесторонне... Если иногда нет налицо вещей, то можно вместо них применять копии или изображения, приготовленные для обучения». Игровое моделирование различных проблем и конкретных ситуаций — идея нашего времени. Моделирование клинических ситуаций особенно важно и полезно в формировании навыков оказания неотложной помощи при критических состояниях в детском возрасте. В процессе подготовки все обучающиеся вынуждены активно находить, изучать и использовать учебную и научную информацию, что более полезно, чем традиционные способы обучения практической деятельности. Практические навыки искусственного дыхания и непрямого массажа сердца врачи-интерны отрабатывают на манекенах детей раннего и школьного возраста, неотложную помощь при дыхательной недостаточности оказывают с использованием небулайзера, современных дозированных аэрозольных ингаляторов и доставочных средств, каждый интерн обучается работе с дефибриллятором и др.

Важное значение в деятельности нашей кафедры имеют проводимые клинические и научно-практические конференции, способствующие углублению теоретических знаний интернов-педиатров, приближенных к их будущей врачебной практике. В течение текущего семестра проведена межобластная клиническая конференция «Синкопальные состояния у детей как междисциплинарная проблема» и областная «Актуальные проблемы современной педиатрии», посвященная патологии желудочно-кишечного тракта. Материалы конференций вызвали неподдельный интерес слушателей, а врачи-интерны почерпнули или углубили знания по вопросам, недостаточно освещенным в рабочей программе по педиатрии.

Особого внимания в проблеме активизации врачей-интернов в работе с больным заслуживает проведение клинических разборов. В процессе подготовки к клиническому разбору больного врачу-интерну приходится знакомиться с историей проблемы, с современной литературой и электронными источниками информации по данному вопросу, размышлять, советоваться, психологически готовиться к обсуждению в большой аудитории. Это развивает клиническое теоретическое и практическое мышление, расширяет горизонты знания, понимания больного, побуждает врачей-интернов к более полному объяснению причин заболевания, раскрытию их природы, постановке клинического диагноза и проведению дифференцированного лечения, исходя из современных данных фармакотерапии, клинической фармакологии, иммунологии, генетики и др. Такой подход стимулирует, активизирует, мотивирует интернов и вынуждает их не просто отсиживаться, а активно участвовать в лечебно-диагностическом процессе отделения наряду с лечащими врачами и сотрудниками кафедры. К тому же блестящий доклад врача-интерна на клиническом разборе — это высокая оценка труда его наставников.

На нашей кафедре в течение многих лет благодаря имеющимся традициям, усилиям коллектива широко используются педагогические и психологические методики для выявления творческих способностей педиатров-интернов, их привлечения к научно-исследовательской деятельности. Созданный воспитательно-образовательный процесс актуализирует лидерские качества молодых людей, прививая им вкус к новому и прогрессивному, широко используя медико-биологические информационные технологии, библиотечный фонд. Работа членов научного кружка нашей кафедры неоднократно отмечалась дипломами на итоговых научных конференциях интернов, ежегодно проводимых в нашем медицинском вузе, и на конференциях молодых ученых в городах Украины, ближнего и дальнего зарубежья.

На кафедре всегда много внимания уделяется соблюдению принципов деонтологии [2, 4, 5], практическое применение которой анализируется в каждой конкретной ситуации при проведении утренних клинических конференций, обходов, клинических разборов больных, лекций и практических занятий. Теоретическим подспорьем преподавателю служит сборник заданий по биоэтике и медицинской деонтологии для педиатров [1].

Таким образом, непрерывный процесс усовершенствования знаний и умений врача-педиатра в настоящее время в условиях стремительного прогресса в современных медицинских технологиях делает крайне важными мероприятия по улучшению последипломного образования. Использование методов активизации деятельности врачей-интернов — важный принцип обучения на последипломном уровне. Решение диагностических и лечебных задач, проблемных ситуаций, участие в учебных играх обеспечивает высокую профессиональную подготовку. Благодаря активной работе интерны реализуют свои высокие душевные качества, подтверждают, что главными проводниками в жизни для тех, кто избрал нелегкий, но почетный путь врача-педиатра, являются доброта и милосердие, человечность и сочувствие в сочетании с высоким уровнем профессиональных знаний и умений.