Журнал «Здоровье ребенка» 3 (30) 2011

Болезнь Крона (МКБ Х — К51, БК) — хроническое рецидивирующее воспалительно-деструктивное заболевание желудочно-кишечного тракта, которое может локализоваться в любой его части начиная с полости рта, с преимущественным поражением подвздошной и толстой кишок. Воспаление при болезни Крона  носит сегментарный трансмуральный характер, что способствует развитию тяжелых осложнений: стриктур, межкишечных свищей и абсцессов, перфорации, кровотечения, кишечной непроходимости, парапроктита и др. [1, 3–5].

Распространенность БК в мире составляет от 3 до 35 случаев на 100 тыс. населения [4, 14]. В России ежегодно регистрируется 20 случаев БК на 100 тыс. населения, из них дети составляют примерно 10 % [5]. Пик заболеваемости отмечается в возрасте от 15 до 30 лет, но заболеть могут лица любого возраста [4, 11]. Многообразие клинических проявлений, сочетание и смена различных симптомов (кишечных и внекишечных) создают трудности в диагностике БК: от момента появления первых симптомов до установления диагноза проходит от 16 до 78 месяцев [1, 6]. К сожалению, многие педиатры не включают БК в перечень дифференциально-диагностического поиска [1, 6].

Этиология БК остается до конца не известной, но несомненна роль двух факторов в развитии этого заболевания — наследственной предрасположенности и воздействия окружающей среды [1, 6]. Родственники первой степени родства имеют риск развития БК в 10–35 раз выше, чем в общей популяции [4]. В настоящее время доказано, что в патогенезе болезни Крона участвуют аутоантитела и цитокины. Однако неясно, являются ли они вторичными маркерами заболевания или непосредственными виновниками повреждения и воспаления. Для болезни Крона характерен тип Th1 ответа лимфоцитов, секретирующих провоспалительные цитокины, такие как IL-2 и  IFN-гамма, что имеет значение для терапевтической стратегии — нейтрализации провоспалительных цитокинов специфическими моноклональными антителами [4].

Клинические проявления БК обусловлены локализацией процесса, протяженностью повреждения, степенью активности, осложнениями, наличием внекишечных проявлений. По локализации воспалительного процесса выделяют: терминальный илеит, илеоколит, колит (поражение толстой кишки, исключая аноректальную область), поражение аноректальной области, тонкой кишки (кроме терминального илеита), верхних отделов ЖКТ (пищевода, желудка, ротовой полости, губ, языка). Возможно сочетанное поражение [2, 5, 6, 10].

По течению БК может быть острой (с фульминантным или постепенным началом), рецидивирующей, непрерывной. По частоте рецидивирования БК может иметь нечастые (1 раз в год или реже), частые (2 и более раза в год) рецидивы, непрерывное течение с постоянным персистированием симптомов без периодов ремиссии [2].

Наиболее характерными симптомами БК у детей и подростков являются боль в животе, отсутствие аппетита, снижение массы тела, анемия, лихорадка, нарушение стула, вторичная аменорея у девочек. При локализации поражения в терминальном отделе подвздошной и слепой кишок первые симптомы заболевания могут проявляться клиникой «острого живота», что служит поводом к направлению этих пациентов в хирургическое отделение. При БК с преимущественным поражением толстой кишки наиболее характерны боль в животе, диарея, кровотечение, чаще в тех случаях, когда поражена и прямая кишка [3–6].

К внекишечным проявлениям БК относятся: поражения кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит), афтозный стоматит, васкулит, суставной синдром, параанальные признаки (анальный зуд, мацерация, трещины, парапроктит, свищи и др.) [2, 9, 10]. При локализации воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке клиническая картина напоминает хронический гастрит (в отдельных случаях — эрозивный) или дуоденит. Позже присоединяются слабость, субфебрилитет, анемия, снижение массы тела, иногда рвота с примесью крови [3–6, 11]. Заболевание может сочетаться с аутоиммунными проявлениями, не связанными с активностью заболевания: ревматоидным артритом (серонегативным), анкилозирующим спондилоартритом, сакроилеитом, первичным склерозирующим холангитом, остеопорозом, остеомаляцией, псориазом, а также с состояниями, обусловленными длительным воспалением и метаболическими нарушениями: желчекаменной болезнью, стеатогепатитом, амилоидозом [2].

Диагноз БК у детей устанавливают на основании анамнестических и клинических данных, результатов специальных методов исследования, включающих эндоскопию, рентгенологическое, гистологическое, ультразвуковое исследования, компьютерную томографию, иммунологические и генетические маркеры. Всем детям с длительным кишечным синдромом важно проведение эндоскопического обследования (ректороманоскопия, колоноскопия, фиброгастродуоденоскопия) [7, 12]. Ранним диагностическим признаком БК при колоноскопии у детей является наличие язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. Характерна сегментарность поражения толстой кишки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, приобретают линейную форму по типу «след граблей». Объединение островков слизистой оболочки, которые выступают в просвет кишки, с продольными язвами создает характерную картину, именуемую «булыжной мостовой» [7, 12].

В мировой клинической практике существует несколько индексов активности БК. Наиболее информативным и широко используемым считается индекс Беста [6, 13]. Индекс определяется по сумме баллов клинических (общее состояние, масса, рост, абдоминальная боль, изменения стула, перианальные поражения, внекишечные проявления) и лабораторных критериев (гематокрит, скорость оседания эритроцитов, альбумин сыворотки крови), но без достаточного опыта труден в применении, требует использования таблиц, времени, определенных навыков. В условиях городской или районной поликлиники более приемлемы критерии оценки тяжести (клинической активности) обострения БК, предложенные Российской группой по изучению воспалительных заболеваний кишечника (табл. 1).

Тяжесть заболевания определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, операций по поводу заболевания, рефрактерностью к лечению.

К основным рентгенологическим признакам при контрастной ирригографии относят сегментарность поражения толстой кишки, наличие ригидных участков, сужений, сглаженность гаустрации, характерный рельеф слизистой — нитевидные тени в дефектах наполнения (симптом Кантора). В случае подозрения на поражение тонкого кишечника показан пассаж контрастной массы по ЖКТ с отсроченными снимками. Рентгенологический метод исследования у такого больного имеет большое диагностическое значение. Он позволяет выявить органические стенозы, внутрипросветные образования, стойкую деформацию отдельных участков кишки, грубые изменения рельефа слизистой оболочки, гиперплазию лимфоидных элементов подслизистой основы [4, 6]. Компьютерная томография в сочетании с контрастным исследованием уточняет зону поражения, наличие параколита, внутренних свищей. При сонографическом исследовании с заполненной толстой кишкой выявляются сегментарное утолщение стенки толстой кишки, сглаженность гаустр в этих участках, неровность ее внутреннего контура, наличие эхонегативных центров в подслизистом слое [5].

Гистологическая картина при БК имеет ряд особенностей: воспаление носит трансмуральный характер, при этом в наибольшей степени поражается подслизистый слой, в наименьшей — слизистая оболочка. Важным дифференциально-диагностическим признаком БК являются продольно расположенные язвы-трещины, проникающие в мышечный и субсерозный слой. В подслизистом слое определяются эпителиоидно-клеточные гранулемы, которые располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Гранулемы представлены гигантскими многоядерными клетками Пирогова — Лангханса, эпителиоидными клетками, которые окружены лимфоцитами [5, 6].

Обязательными в диагностике БК являются отрицательные результаты серологических и бактериологических тестов на шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, кампилобактер, клостридию (Clostridium difficile), туберкулез, дизентерийную амебу, гельминты, паразиты [2].

Для установления диагноза БК у детей в зависимости от локализации поражения необходимо сочетанное использование различных методов обследования.

Представляем клинический случай БК.

Ребенок Александр Ф., 7 лет, поступил в отделение детской кардиологии и кардиохирургии ИНВХ им. В.К. Гу­сака АМН Украины с жалобами на общую слабость, отсутствие аппетита, боли в коленных, голеностопных, локтевых, пястно-фаланговых суставах, пояснице, покраснение и припухлость в области коленных и голеностопных суставов, утреннюю скованность в последние 3 недели, субфебрилитет длительностью от 1 до 7 дней, периодически — боли в околопупочной области после еды.

Эпизоды лихорадки отмечались у ребенка с 8-месячного возраста. Повышение температуры до 39–40 °С не сопровождалось катаральными явлениями, было рефрактерным к лечению антипиретиками, часто сочеталось с выраженной лимфаденопатией.

Артралгии в коленных суставах впервые возникли в 4-летнем возрасте, через неделю после эпизода гипертермии. В течение последующих 3 лет суставной синдром периодически рецидивировал. За 3 недели до поступления в стационар возникли явления артрита коленных и голеностопных суставов. Для уточнения диагноза и подбора терапии ребенок был госпитализирован.

Мальчик родился от V беременности (I — здоровый ребенок, II, III, IV — медицинские аборты), протекавшей у женщины, страдающей системной красной волчанкой и имеющей пролапс митрального клапана с недостаточностью I ст., с токсикозом I половины, многоводием, фетоплацентарной недостаточностью. Роды II, в срок, осложненные слабостью родовой деятельности, родоразрешение путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар 6–7 баллов, масса при рождении — 4000,0 г, рост — 56 см. На грудном вскармливании находился до 4 месяцев. В физическом и статомоторном развитии на первом году жизни от сверстников не отставал. Привит по календарю, но часто болел респираторными заболеваниями. С рождения страдает запорами (стул 1 раз в 5 дней), в последнее время запоры сменялись разжиженным стулом.

Аллергологический анамнез отягощен: пищевая аллергия на мед и черную смородину в виде крапивницы, медикаментозная — на анальгин и димедрол. У матери — поливалентная медикаментозная аллергия.

В семейном анамнезе: у матери системная красная волчанка, хронический колит, 2 года назад обследована в связи с подозрением на болезнь БК, диагноз не подтвержден. Имеет дефицит массы тела, анемию, сохраняются явления колита. Отец ребенка страдает алкоголизмом.

При поступлении состояние ребенка средней тяжести за счет интоксикации. Астенического телосложения, пониженного питания. Низкий уровень физического развития. Мышечный тонус снижен, выражена гипермобильность суставов. Кожные покровы бледные, отмечаются краевая иктеричность склер, единичные элементы папулезной сыпи розового цвета на левой щеке. Снижена температура дистальных отделов конечностей, кожные покровы в этой области с мраморным рисунком. Отмечается припухлость коленных и голеностопных суставов, ограниченность активных движений, «хруст».

Слизистая небных дужек розовая, миндалины гипертрофированы II ст., разрыхлены. Язык у корня обложен белым налетом. Периферические лимфоузлы увеличены до 1–1,5 см в диаметре, безболезненные, не спаянные между собой и с окружающими тканями. Отмечаются признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани (снижение мышечного тонуса, очаги депигментации, нарушение осанки, гипермобильность суставов, диспластический рост зубов, диспропорциональное развитие грудной клетки). В легких дыхание везикулярное, частота дыханий — 20/мин. Деятельность сердца ритмичная, частота сердечных сокращений —  104/мин, артериальное давление — 84/56 мм рт.ст. Тоны сердца ослаблены, ритмичные, на верхушке и в V точке выслушивается систолический шум. Пульс одинаковый на обеих руках. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3,0 см ниже реберной дуги, селезенка не определяется. Задержки стула более 3 дней чередуются с эпизодами разжиженного стула. Мочеиспускание не нарушено.

В условиях клиники был выполнен комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования: общеклинические анализы крови и мочи, копрограмма, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование смыва из носоглотки, вирусологическое исследование слюны и крови, серологическое исследование крови на глистную инвазию, вирусные гепатиты, иммунологическое исследование для исключения системного заболевания соединительной ткани, рентгенография коленных суставов, УЗИ органов брюшной полости. Выявлено повышение СОЭ до 20 мм/час, повышение активности острофазовых показателей: С-реактивный протеин —  6,17 мг/л (норма 0–5 мг/л), серомукоид — 0,22 усл.ед. (норма — 0,13–0,2 усл.ед.), АСЛО 508,23 IU/мл (норма — до 240 IU/мл). Обнаружены антитела IgG к нативной ДНК, ДНК Herpes Simplex в слюне, из слизи с миндалин выделен St.aureus 105. Снижен уровень магния — 0,40 ммоль/л (норма — 0,73–1,06 ммоль/л) и ионизированного кальция — 1,05 ммоль/л (норма — 1,29–1,31 ммоль/л) в сыворотке крови. По данным денситометрии поясничного отдела позвоночника имеет место остеопения I степени.

На основании вышеизложенного ребенку был поставлен следующий клинический диагноз: недифференцированный коллагеноз. Герпесвирусная инфекция, ­репликативная фаза. Хронический компенсированный тонзиллит, стадия обострения. Синдром иммунного дисбаланса. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (слабый мышечный тонус, очаги депигментации, нарушение осанки, диспластический рост зубов, диспропорциональное развитие грудной клетки, дополнительная хорда в полости левого желудочка, неполное удвоение правой почки). Атопический дерматит.

Назначена терапия: диклофенак натрия ректально, ацикловир, лексин в течение 7 дней с переходом на бициллин-5 № 3, витамины группы В (нейровитан), препараты магния (магнерот), вит. D3. На фоне проводимого лечения самочувствие ребенка несколько улучшилось, уменьшились явления интоксикации и астенизации, однако сохранялся суставной синдром, появился геморрагический синдром в виде экхимозов на коже нижних конечностей, периодически стул с прожилками крови или примесью алой крови.

Была исследована коагулограмма с оценкой динамической функции тромбоцитов. Выявлено снижение фактора Виллебранда в динамике с 42 до 29 %, сохранялась сниженная агрегация тромбоцитов. От предложенного обследования родители отказались.

При повторной консультации через 3 недели сохранялись интоксикационный, диспептический, астеноне­вротический, суставной и геморрагический синдромы, оставались сниженными фактор Виллебранда, агрегация тромбоцитов, показатели клеточного и гуморального иммунитета.

Для уточнения характера поражения кишечника и определения тактики дальнейшего ведения пациента проведена фиброколоноскопия с биопсией слизистой.

Результаты фиброколоноскопии: баугиниевая заслонка зияет, слизистая бугристая, отечная, ранимая. Просвет слепой кишки дилатирован, в просвете скудное количество слизи. Перистальтика ослабленная. Складки слизистой уплощенные, расправляются при инсуфляции воздухом. Слизистая оболочка розовая, участками эритематозная. Сосудистый рисунок усиленный, местами смазанный. Наиболее выраженные явления воспаления на слизистой купола слепой кишки и нижних отделах тонкого кишечника. Заключение: болезнь Крона.

Таким образом, совокупность многочисленных жалоб — на отсутствие аппетита, боли в коленных, голеностопных, локтевых, пястно-фаланговых суставах, пояснице, покраснение и припухлость в области коленных и голеностопных суставов при поступлении, утреннюю скованность, длительный субфебрилитет, эпизоды гипертермии без катаральных явлений, периодически — боли в околопупочной области после еды, чередование запоров и учащенного разжиженного стула, периодически — наличие крови в кале, дефицит массы тела, отягощенный семейный анамнез (системная красная волчанка и хронический колит у матери), повышение активности острофазовых показателей и скорости оседания эритроцитов, гипомагниемию, гипокальциемию, остеопению I степени, — данные фиброколоноскопии явились основанием для диагностики у ребенка болезни Крона. Сопутствующая патология — илеоколит, умеренная активность, артрит коленных и голеностопных суставов, синдром Виллебранда, задержка физического развития, остеопороз, персистирующая герпесвирусная инфекция, репликативная стадия; хронический компенсированный тонзиллит, ремиссия. Атопический дерматит. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (нарушение осанки, гипермобильность суставов, диспластический рост зубов, деформация грудной клетки, дополнительная хорда в полости левого желудочка, неполное удвоение правой почки, недостаточность баугиниевой заслонки и др.).

Приведенное клиническое наблюдение свидетельствует о важности глубоких знаний педиатров и семейных врачей в области диагностики и лечения детей с БК. Необходимо помнить, что внекишечные проявления могут быть первыми клиническими признаками заболевания. Правильная трактовка внекишечных симптомов способствует своевременному установлению диагноза и назначению адекватной терапии.