Журнал «Здоровье ребенка» 3 (30) 2011

Проблема недоношеності є однією з ключових у перинатології та педіатрії в цілому [1, 2, 6]. Сучасний рівень медицини дозволяє зберегти життя глибоко недоношеним, травмованим у пологах дітям та дітям із вродженими вадами розвитку, які в подальшому можуть стати основним контингентом, що буде формувати дитячу інвалідність [10].

Системі кровообігу належить одна з головних ролей у становленні процесів адаптації новонародженого до умов позаутробного життя як у нормі, так і при патології, від ефективності її роботи залежить функціонування всіх інших систем організму [3, 4]. Відомо, що ранній неонатальний період характеризується напруженням усіх механізмів адаптації до умов позаутробного існування. У передчасно народжених дітей мають місце особливості функціонування серцево-судинної системи, що пов’язані з морфологічною та функціональною незрілістю системи кровообігу та дихання, у тому числі й центральних механізмів їх регуляції [5]. Перебіг та завершення транзиторних станів надають інформацію про ступінь функціональної зрілості дитини, готовності її до адаптації і виживання. Але серцево-судинна система як доношеної, так і передчасно народженої дитини підлягає значним змінам у перші часи і дні після народження, що треба враховувати під час проведення ехокардіографічного дослідження. Питання норми є одним із пріоритетів як у галузі холтерівського моніторування [9], так і у галузі ехокардіографічного дослідження. За даними літератури та посібників з ехокардіографії відомі лінійні розміри камер серця та поперечні розміри серця плодів залежно від строку гестації або лінійні розміри порожнин серця у дітей починаючи з 2000 г ваги [7, 8]. Тому метою нашого дослідження стало визначення анатомічних розмірів та ехокардіографічних особливостей серця у передчасно народжених дітей у ранньому неонатальному періоді, що може стати важливим моментом при виборі найбільш придатних стратегій лікування даного контингенту хворих для попередження розвитку міокардіальної дисфункції.

Матеріали та методи

До обстеження увійшли 125 немовлят (хлопчики — 52 %, дівчинки — 48 %) із гестаційним віком 24–37 тижнів.Ступень недоношеності визначався за гестаційним віком у сукупності з морфофункціо­нальними ознаками передчасно народженої дитини (за шкалою I.L. Ballard). Стан дітей оцінювали в сукупності з лабораторними та інструментальними методами дослідження (клінічний аналіз крови, клінічний аналіз сечі, рівень глікемії, загальний рівень білірубіну та трансаміназ, нейросонографії, допплерехокардіографії, ультразвукового дослідження (УЗД) черевної порожнини). Ультразвукове дослідження проводилося на апараті LOGIQ Book XP фірми General Electric Co. (Німеччина) у режимі «сірої шкали», кольорової та спектральної допплерографії датчиком 7,5 МГц. Оцінювали показники, що відбивають лінійні розміри порожнин серця та магістральних судин із подальшим розрахунком показників центральної гемодинаміки за формулами [7], пропонованими в посібниках з ехокардіографії. Ультразвукове дослідження серця проводили в перші п’ять діб після народження. Статистичний аналіз проводився з використанням непараметричного критерію Манна — Уїтні для порівняння двох незалежних ненормально розподілених вибірок.

Результати дослідження та їх обговорення

З метою визначення морфометричних даних та показників центральної гемодинаміки новонароджені були розподілені на чотири групи залежно від маси тіла. До першої групи увійшли діти з екстремально низькою масою тіла (маса при народженні 779,5 ± 63,4 г, довжина тіла — 33,3 ± 0,4 см) зі строком гестації 24–29 тижнів. Друга група — новонароджені дуже низької маси тіла (1297,1 ± 112,6 г, ­довжина — 38,40 ± 1,32 см) 30–34 тижні гестації, третю групу становили новонароджені з низькою масою тіла (1859,1 ± 118,1 г, довжина тіла — 42,8 ± 0,9 см) 31–35 тижнів гестації. Четверта група репрезентована передчасно народженими дітьми зі строком гестації 34–37 тижнів, із масою при народженні 2250,0 ± 141,2 г та довжиною тіла 44,8 ± 1,2 см.

Під час аналізу анамнезу новонароджених було встановлено, що 31,2 % дітей були народжені від другої та наступної вагітностей. При вивченні перебігу вагітності виявлено, що загроза передчасних пологів визначалась у 66,4 % жінок, із них практично в половини — у першому триместрі вагітності, розвиток прееклампсії та гестозу — у 38,4 %, відшарування плаценти — у 30,4 %, багатоплідна вагітність — у 8,8 % матерів. Пологи шляхом операції кесарева розтину відбувалися у 32,8 % жінок.

Укорочення періоду внутрішньоутробного розвитку та пов’язана з цим морфофункціональна незрілість органів та систем визначають характерні риси перебігу періоду адаптації недоношеної дитини, що позначається на функціонуванні серцево-судинної системи. Допплерехокардіографічне обстеження дозволило встановити лінійні розміри порожнин серця у передчасно народжених дітей залежно від маси тіла, що репрезентовані в табл. 1.

До особливостей параметрів центральної гемодинаміки у ранньому неонатальному періоді можна віднести вірогідне (р Ј 0,01) зниження систолічного індексу відносно нормативу (гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки) у новонароджених першої та другої груп, що свідчить про незрілість ланок вегетативної нервової системи з одного боку, з іншого — про тяжкий стан дитини, що потребує проведення інтенсивної терапії (протезування функції зовнішнього дихання, інфузійна терапія).

Відомо, що після народження у недоношених немовлят збільшується активність парасимпатикотонічної нервової системи [11], унаслідок чого зменшується частота серцевих скорочень. Знижена скоротлива здатність міокарда в новонароджених перших двох груп порівняно з третьою та четвертою групами, можливо, пов’язана з напруженням гомео­статичних механізмів, що призводить до зниження функціонального резерву органів та систем, у тому числі й міокарда, що в першу чергу страждає від гіпоксії [12], яка є результатом фетоплацентарної недостатності у 31,2 % обстежених, а також із зменшеним об’ємом активно функціонуючих міофібрил у недоношених.

У передчасно народженої дитини перебудова системи кровообігу відбувається значно довше, що призводить до більш тривалого функціонування фетальних комунікацій (відкритої артеріальної протоки та відкритого овального отвору). У 100 % обстежених було встановлено функціонування фетальних комунікацій: діаметр відкритого овального отвору в дітей першої групи становив 2,7 ± 0,5 мм, другої групи та третьої груп — 3,5 ± 0,3 мм, у новонароджених четвертої групи — 3,5 ± 0,4 мм. Зі збільшенням строку гестації зменшувався розмір відкритої артеріальної протоки. Так, у першій групі вона дорівнювала 2,5 ±  ± 0,6 мм, у другій — 2,4 ± 0,6 мм, у третій та четвертій групах — 2,2 ± 0,4 мм та 2,1 ± 0,6 мм відповідно. Наявність функціонуючої фетальної комунікації, особливо гемодинамічно значущої у недоношеної дитини ускладнює процеси адаптації до позаутробного життя.

Висновки

1. Ефективне ехокардіографічне обстеження є запорукою своєчасної діагностики міокардіальної дисфункції у передчасно народжених дітей.

2. У дітей з екстремально низькою та дуже низькою масою тіла при народженні превалює гіпокінетичний тип центральної гемодинаміки.

3. Наведені ехокардіографічні показники можна вважати нормативними для недоношених новонароджених при використанні ультразвукового апарату LOGIQ Book XP фірми General Electric Co. (Німеччина).

Перспективи подальших досліджень. Вивчення особливостей становлення гемодинаміки та її типів у передчасно народжених дітей залежно від строку гестації та маси тіла. Виділення варіантів залежно від строку після народження.