Журнал «Здоровье ребенка» 3 (30) 2011

Известно, что цитогенетика — наука, изучающая закономерности наследственности во взаимосвязи со строением и функциями различных внутриклеточных структур. Основной предмет исследований цитогенетики — хромосомы, их морфология, структурная и химическая организация, функции и поведение в делящихся и неделящихся клетках. Другими словами, цитогенетика исследует нормальный хромосомный набор и хромосомные аномалии, лежащие в основе наследственных болезней [1].

Нормальный хромосомный набор человека включает 46 хромосом, в том числе 22 пары аутосом и 1 пару половых хромосом XX или XY. Частота хромосомных аномалий у детей, родившихся живыми, составляет 0,7 %; у мертворожденных плодов — 5 %; при ранних самопроизвольных абортах — 50 %. Известно множество хромосомных аномалий, связанных либо с численными изменениями хромосомного набора, либо со структурными изменениями (аберрациями) отдельных хромосом. Аномалии могут затрагивать как аутосомы, так и половые хромосомы. Наиболее известные хромосомные болезни вследствие аномалии аутосом (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау) характеризуются врожденными пороками развития и умственной отсталостью [1, 2].

Численные нарушения в системе половых хромосом не вызывают таких тяжелых последствий, как аутосомные аномалии. Ярко выраженные изменения фенотипа немногочисленны или вообще отсутствуют. В предварительной диагностике болезней, обусловленных аномалиями половых хромосом, основное значение имеет анамнез: задержка полового развития, нарушение формирования вторичных половых признаков, бесплодие, самопроизвольные аборты.

Одним из вариантов аномалии половых хромосом является кариотип 47, XYY. Этот вид анеуплоидии в последние годы все больше привлекает внимание врачей и возбуждает интерес широкой публики.

Кариотип 47, XYY встречается у мужчин с частотой 1 : 800 и редко проявляется в детском возрасте. Добавочная (отцовская) Y-хромосома появляется чаще всего в результате нерасхождения хроматид во 2-м делении мейоза. Возраст отца не является фактором риска.

Взрослые носители кариотипа 47, XYY в большей части случаев имеют нормальный мужской фенотип. У части больных отмечаются нерезко выраженные евнухоидные черты телосложения и диспластические признаки: неправильное строение зубов, увеличение нижней челюсти, аномальный прикус, девиация коленных и локтевых суставов, spina bifida и др. Кроме того, для носителей карио­типа 47, XYY характерен высокий рост. Пубертатное ускорение роста наступает раньше и продолжается дольше, чем обычно. Часто встречаются мелкие пороки развития. Связь кариотипа 47, XYY с крупными пороками развития не доказана. Иногда наблюдаются изменения на ЭКГ, шаровидные или абсцедирующие угри и варикозное расширение вен, однако повышенный риск возникновения этих расстройств у лиц с кариотипом 47, XYY не подтвержден [3–5].

У большинства больных развитие и функции половых желез нормальные, однако известны случаи недоразвития яичек, бесплодия или пониженной фертильности. У некоторых лиц с кариотипом 47, XYY обнаруживается повышение уровня андрогенов и лютеинизирующего гормона [7, 8].

Умственное развитие в пределах нормы, но речевое развитие задерживается. Нередко подростки и мужчины с кариотипом 47, XYY очень агрессивны, склонны к преступным действиям и плохо адаптируются к жизни в обществе [2].

Следует отметить, что впервые сообщение о больном с кариотипом 47, XYY опубликовано американским терапевтом и цитогенетиком Эйвери Сандбергом в 1961 году. Кариотипирование было проведено 44-летнему мужчине, высокого роста (183 см) со средними умственными способностями, в связи с тем что у него родилась дочь с синдромом Дауна. Позже в 1965 году опубликован доклад британского цитогенетика Патриция Джейкобса, который обследовал 315 пациентов мужского пола в «специальных больницах безопасности для умственно отсталых» и обнаружил 9 пациентов в возрасте от 17 до 36 лет с кариотипом 47, XYY. Данные лица совершили насильственные преступления. В 70–80-х годах XX века проведены проспективные исследования детей на предмет выявления аномального кариотипа. Было установлено, что в раннем возрасте такие дети мало пользуются речью и обнаруживают признаки аутизма. Они малообщительны, замкнуты, плохо сходятся с другими детьми, не проявляют глубоких привязанностей к близким родственникам. В школьном возрасте у детей с кариотипом 47, XYY более отчетливо проявляются неустойчивость внимания, неусидчивость, неспособность к длительному интеллектуальному напряжению и целенаправленной трудовой деятельности. Эмоционально-волевые нарушения выражаются в беспричинных колебаниях настроения, взрывчатости, импульсивности и агрессивности по незначительному поводу. В то же время больные внушаемы, любят подражать и легко имитируют неправильные формы поведения окружающих. Дети и подростки с кариотипом 47, XYY при конфликтных ситуациях часто совершают побеги из школы и дома. Однако не у всех детей и подростков с добавочной Y-хромосомой нарушена школьная и трудовая адаптация из-за выраженной патологии поведения. У части детей этих отклонений нет [3, 6, 9].

Лечения не существует. Если кариотип 47, XYY обнаружен в ходе пренатального исследования или у ребенка в препубертатном периоде, нужно правдиво и подробно проконсультировать родителей. Такому ребенку потребуется коррекционно-воспитательная работа, бульшая помощь во время обучения. Родителям нужно объяснить, что если ребенка окружить заботой и правильным воспитанием, он сможет нормально приспособиться в обществе.

Взрослый мужчина, у которого впервые выявлен кариотип 47, XYY, нуждается в психологической поддержке, могут потребоваться медико-генетические консультации. Супружеским парам, в которых мужчина несет кариотип 47, XYY, рекомендуют провести пренатальную диагностику, хотя в таких семьях дети обычно имеют нормальный кариотип.

Приводим собственное клиническое наблюдение.

Мальчик A., 1 год 7 мес., наблюдается в городском специализированном доме ребенка г. Донецка. Поступил в данное учреждение 15.06.2009 г. в возрасте 3,5 месяца. Ребенок рожден от III беременности (мать в женской консультации не наблюдалась, не обследовалась, имел место симфизит в сроке 28 недель — находилась на стационарном лечении в ЦГКБ № 17 г. Донецка), III срочных родов. Роды на дому, без присутствия медицинского персонала. Масса при рождении — 2900 г, рост — 50 см, окружность головы — 33 см, окружность груди — 31 см. Доставлен бригадой скорой помощи в отделение новорожденных ЦГКБ № 17. При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Реанимационные мероприятия не проводились. Поза флексорная, крик громкий, эмоциональный. Двигательная активность повышена. Форма черепа округлая. Большой родничок на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Лицо симметричное. Глазные щели D = S. Зрачки D = S. Мышечный тонус достаточный. Рефлексы периода новорожденности вызываются. Покрыт смазкой. Кожные покровы розово-цианотичного цвета. Имела место гипотермия новорожденного (t — 36,0 °С). Тургор кожи нормальный. Видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Подкожно-жировая клетчатка в норме. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание пуэрильное. ЧД — 44 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 140 в 1 мин. Живот мягкий, печень — на  2 см ниже края реберной дуги, селезенка не пальпируется.

В отделении обследован: RW, HBs-антиген — отрицательные, ВИЧ-инфекция не обнаружена. На рентгенограмме органов грудной клетки — легкие и сердце без патологии.

В терапии в течение суток применялся реанимационный столик с подогревом.

Мать от ребенка отказалась.

В дальнейшем мальчик был переведен в ГДКБ № 1 г. Донецка, где наблюдался по поводу конъюгационной желтухи и перинатального поражения ЦНС, а затем поступил в дом ребенка.

Мальчик развивается с некоторым опережением физического развития (в 1 год масса тела — 11 310 г, рост — 75 см, окружность головы — 45 см, окружность груди — 50 см, в 1 год 7 месяцев масса — 13 кг, рост — 81 см, окружность головы — 46 см, окружность грудной клетки — 50 см) (рис. 1).

Фенотип без особенностей (рис. 2). Привит по возрасту. Со стороны внутренних органов без выраженной патологии. Обращает внимание задержка нервно-психического развития: начал сидеть в 10 месяцев, в 11 месяцев — вставать к опоре, к году — передвигаться вдоль нее, в 1 год 2 месяца — самостоятельно ходить. В 1 год начал поворачивать голову в сторону зовущего на свое имя, улыбаться. В 1 год 7 месяцев активной речи нет, в момент заинтересованности произносит отдельные облегченные слова. С трудом научился делать «ладушки», внимание привлекается с трудом, кратковременное, речевое дыхание не развито, игрушками не интересуется. Начал понимать названия отдельных предметов, но не узнает их на изображенных сюжетных картинках. Предметы по существенным признакам не обобщает. Со сверстниками не играется, не общается.

Мальчик часто переносит ОРВИ, отиты, дважды — обструктивный бронхит, пневмонию с обструктивным синдромом. С периода новорожденности имелись проявления экссудативно-катаральной аномалии конституции, в дальнейшем — атопического дерматита. В 8,5 месяца диагностирована бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующее течение, III ступень. Получает патогенетическую терапию фликсотидом по 100 мкг 2 раза в сутки через небулайзер. Кроме того, наблюдается по поводу железодефицитной анемии легкой степени, рахита II степени, подострого течения, периода реконвалесценции, гиперплазии вилочковой железы II степени.

Ребенок обследован в 1 год 7 месяцев.

Общий анализ крови: Hb — 105 г/л, эр. — 3,63 Т/л,  ЦП — 0,9, лейк. — 9,7 Г/л, эоз. — 2 %, п. — 3 %, с. — 40 %, лимф. — 50 %, м. — 5 %, СОЭ — 13 мм/час.

Биохимические показатели крови: билирубин общий — 8,7 мкмоль/л, прямой — 2,4 мкмоль/л, непрямой — 6,3 мкмоль/л, АСТ — 0,2 ммоль/л, АЛТ — 0,3 ммоль/л. Тимоловая проба — 2,0 ЕД. Кальций — 2,5 ммоль/л, сывороточное железо — 6,0 мкмоль/л. Обнаружены антитела (IgG) к цитомегаловирусу — 86 ДU, IgM к цитомегаловирусу — отрицательные. IgG, IgM к токсоплазме, IgG, IgM к вирусу простого герпеса, IgG, IgА к хламидиям — не обнаружены.

Общий анализ мочи: отн. плот. — 1017, белка, сахара — нет, лейк. — 2–3 в п/зр, эр. — отсутствуют, эпителий плоский — 2–4 в п/зр.

Копроцитограмма: нейтральный жир — отсутствует, мыла — единичные в п/зр, растительная клетчатка — небольшое количество, крахмал, детрит, слизь — отсутствуют, эпителий — 1–2 в п/зр, лейк. — единичные в п/зр, эр. — отсутствуют.

ЭКГ: ритм синусовый. Нормальное положение электрической оси сердца. Нарушение поздней реполяризации.

ЭхоКГ: открытое овальное окно. Аберрантная хорда в левом желудочке. Полости сердца не расширены. Сократительная способность миокарда не снижена.

УЗИ вилочковой железы — гиперплазия ІІ степени.

УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки — структурных изменений не выявлено, деформация желчного пузыря.

УЗИ почек, мочевого пузыря — без патологии.

С учетом задержки нервно-психического развития, отсутствия речи, особенностей поведения мальчик был обследован в Донецком областном специализированном центре медицинской генетики и пренатальной диагностики с целью исключения хромосомных аномалий. Проведенное цитогенетическое исследование выявило аномалию половых хромосом — кариотип 47, XYY.

На основании данных анамнеза, объективного и лабораторно-инструментального обследований установлен диагноз: кариотип 47, XYY. Бронхиальная астма, атопическая форма, персистирующее течение, III cтупень. Атопический дерматит, период ремиссии. Открытое овальное окно. Железодефицитная анемия легкой степени. Гиперплазия вилочковой железы II степени. Рахит II степени, под­острое течение, период реконвалесценции.

Таким образом, приведенное клиническое наблюдение демонстрирует наименее изученный вариант аномалии половых хромосом — кариотип 47, XYY. Дети, развивающиеся с задержкой нервно-психического развития, имеющие нарушения поведения, нуждаются в генетическом обследовании на предмет диагностики наследственных хромосомных заболеваний.