Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Введение

Поджелудочная железа — один из основных органов пищеварительной системы, который имеет характерное строение и обеспечивает эндокринную и экзокринную функцию. Масса поджелудочной железы у новорожденного составляет 3–5 г, а ферменты, которые она продуцирует, имеют минимальное значение. К концу первого года жизни размеры железы увеличиваются в 2 раза и к 15-летнему возрасту отвечают параметрам взрослого человека (85–100 г). Активность поджелудочной железы к концу первого года жизни увеличивается в 4 раза, рН панкреатического сока колеблется в пределах 7,8–8,4 [1–4].

Ферменты, которые образуются в ацинарных клетках, обеспечивают ее внешнесекреторную функцию: расщепление жиров (липаза, фосфолипаза, карбоксил­эстераза), расщепление углеводов (амилаза), белков (профермент трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидаза А и В), как правило, формируются к 15-летнему возрасту.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы может быть первичной и вторичной. Первичная недостаточность наблюдается при врожденных и наследственных заболеваниях, опухолях. Вторичная формируется при перенесенных заболеваниях железы, различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, функциональной незрелости железы, алиментарных факторах. На ранних стадиях вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс у детей с гастроэнтерологической патологией отмечается индивидуальная вариабельность клиники [1, 4–6]. Поэтому чрезвычайно важной проблемой остается корреляция между клинико-параклиническими параметрами в начальной фазе заболевания с применением общеклинических, копроскопических, биохимических и инструментальных методов исследования. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у детей, как правило, имеет преходящий характер, зачастую провоцируется алиментарными факторами [4–6].

Наиболее значимой является липазная недостаточность, что связано с ранним развитием нарушения продукции и более быстрой активации липазы в кишечнике. Поэтому ферментные препараты восстанавливают внутреннюю среду в кишечнике, улучшают процессы пищеварения и таким образом уменьшают антигенную нагрузку при затяжном энтероколите [1, 4].

Целью нашего исследования было изучение клинико-параклинического влияния ферментного поликомпо­нентного препарата Панзинорм 10 000 компании KRKA (Словения) на улучшение общего состояния, уменьшение степени выраженности симптомов внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (абдоминальные боли, отрыжка, тошнота, метеоризм, диарея), улучшение аппетита и процессы выздоровления у детей раннего возраста с затяжными энтероколитами.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения проблем питания и соматических заболеваний детей раннего возраста ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины».

Критериями включения в исследование 30 детей раннего возраста обоих полов были симптомы внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с затяжными энтероколитами и информированное согласие состороны родителей на включение в исследование.

Базовый комплекс лечения наблюдаемых детей включал диетотерапию (с исключением причинно-значимых пищевых аллергенов), противовоспалительную базисную терапию соответственно степени тяжести течения заболевания, энтеросорбенты, прокинетики, желчегонные и гепатопротекторные препараты, витамины, фитотерапию, физиотерапевтические методы лечения.

Ферментотерапия препаратом Панзинорм 10 000 проводилась в комплексе с диетотерапией (в том числе функциональное питание) и была направлена на коррекцию вторичных нарушений пищеварения. Доза фермента подбиралась в зависимости от превалирования тех или иных нарушений пищеварения и составляющих пищи под контролем клинико-параклинических показателей и в среднем составляла 1000 МЕ/кг в день. Препарат Панзинорм 10 000 принимался во время еды, не разжевывая пеллеты или добавляя к жидкой пище с рН менее 5,0 (например, протертое яблоко, йогурт, сок) при немедленном употреблении их. Начинали ферментотерапию в стадии репарации, продолжительность курса лечения составляла 30 дней. Контрольные исследования проводились при поступлении (исходные данные) до назначения препарата, через 7, 14 дней и по окончании курса лечения — через 30 дней.

Критериями исключения из обследования были: дети старше 3 лет, пациенты с гиперчувствительностью к одному из компонентов препарата, уже начатый прием других ферментных препаратов, а также отсутствие информированного согласия со стороны родителей на прием препарата Панзинорм 10 000.

Основными критериями эффективности лечения согласно протоколу исследования были: уменьшение степени выраженности, а затем исчезновение таких симптомов, как боли в животе и болезненность при пальпации, отрыжка, тошнота, метеоризм, диарея, улучшение аппетита. Вспомогательными критериями эффективности были: динамика степени тяжести заболевания, лабораторные общеклинические анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копроскопия), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в том числе поджелудочной железы.

Оценка ведущих клинических симптомов проводилась по балльной шкале: 0 баллов — отсутствие симптома, 1 балл — слабая степень выраженности, 2 балла — умеренная степень выраженности, 3 балла — выраженная степень. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета современных статистических прикладных программ (Statistica for Windows). Для оценки достоверности разности абсолютных значений абсолютных величин применялся критерий Стьюдента.

Результаты исследования  и их обсуждение

Согласно результатам клинико-параклинического исследования, в начале исследования у всех детей (100 %) имела место комбинированная гастроэнтерологическая патология (дискинезия желчевыводящих путей, рефлюксный синдром, кишечный дисбиоз и др.) на фоне основного заболевания. У значительной части обследованных детей (97 %) течение заболевания осложнялось сопутствующей патологией (анемия, рахит, полигиповитаминоз, гипотрофия, неврологическая патология). У 27 % пациентов наблюдались аллергические реакции (пищевая и медикаментозная аллергия, аллергический ринит), у 13 % детей — проявление атопического дерматита. Полученные результаты в динамике лечения с включением препарата Панзинорм 10 000 показали, что данный препарат оказывал положительное влияние на динамику основных клинических симптомов у обследованных детей (табл. 1).

Как видно из табл. 1, наиболее распространенными симптомами в начале лечения были потеря аппетита, метеоризм, диарея и отрыжка. Через 7 дней от начала терапии выраженные боли отмечались лишь у 2 (7 %) детей, умеренные боли оставались у 10 (33 %) детей, слабые боли — у 10 (33 %) детей, болевой синдром отсутствовал у 6 (20 %) детей. По окончании лечения сильно и умеренно выраженных абдоминальных болей не было ни в одном случае, лишь у 2 пациентов к концу проведенного курса отмечались периодические маловыраженные боли.

Характерным симптомом является и болезненность при пальпации живота: исходно она присутствовала у всех исследуемых.

Умеренная болезненность при пальпации живота через 7 дней сохранялась у 18 (60 %) детей, у 9 (30 %) пациентов она была выражена слабо, у 3 (10 %) детей отсутствовала. Через 30 дней от начала терапии у 93 % детей болезненность при пальпации живота не определялась и лишь у 2 детей оставалась слабовыраженной.

Таким образом, на фоне лечения препаратом Панзинорм 10 000 отмечалось снижение выраженности абдоминального болевого синдрома без применения спазмолитических и болеутоляющих средств. В оценке диспептического синдрома у детей с затяжным энтероколитом на фоне терапии препаратом Панзинорм 10 000 наблюдалась такая динамика: уже к 7-му дню выраженной отрыжки и тошноты не отмечалось ни у одного ребенка, умеренно выраженные симптомы отрыжки и тошноты еще сохранялись у 9 (30 %) детей, зато у 50 % детей полностью отсутствовал симптом отрыжки и у 17 (57 %) детей — симптом тошноты. К концу проведенного курса лечения лишь у 1 ребенка (3 %) регистрировались слабовыраженные данные симптомы.

У 100 % исследованных детей в начале лечения отмечались симптомы метеоризма, диареи и потери аппетита, причем выраженными эти симптомы были у значительного количества пациентов (18 (60 %) — 16 (53 %) — 19 (63 %).

К 7-му дню лечения умеренно выраженное вздутие живота отмечалось еще у 60 % больных, у 2 детей этот симптом оставался достаточно выраженным и у 2 детей данный симптом не наблюдался. Через 30 дней 28 (93 %) детей не имели симптома вздутия живота, а слабовыраженный данный симптом все же оставался у 2 (7 %) детей.

Частота и выраженность диареи имели также положительную динамику в процессе лечения. Через 1 неделю лечения уже отмечалась положительная динамика этого наиболее стойкого синдрома, характерного при затяжных энтероколитах (у 7 (23 %) детей — выраженный, у 13 (43 %) детей — умеренно выраженный, у 9 (30 %) детей — слабовыраженный, у 1 ребенка — отсутствовал); к 30-му дню терапии у 93 % пациентов диарея отсутствовала.

У детей раннего возраста с затяжными энтероколитами в начале заболевания важным симптомом была потеря аппетита: у 19 (64 %) больных — выраженная, у 10 (33 %) детей — умеренно выраженная и лишь у одного ребенка — слабовыраженная. К 30-му дню терапии у 28 (93 %) пациентов этот симптом исчез и лишь у 2 детей оставался слабовыраженным.

Таким образом, на фоне проведенного лечения с применением препарата Панзинорм 10 000 отмечалась положительная динамика общего самочувствия детей со стойким снижением выраженности диспептического синдрома.

Важными показателями недостаточности внешней секреторной функции поджелудочной железы являются данные копроскопического исследования, основные из которых существенно изменялись в динамике (табл. 2).

В процессе лечения содержание нейтрального жира в кале претерпевало значительные изменения: если к 14‑му дню терапии препаратом Панзинорм 10 000 у 7 (23 %) детей по сравнению с 30 (100 %) в начале лечения было снижение этого показателя, то к 30-му дню нейтральный жир в незначительном количестве определялся лишь у 1 (3 %) ребенка.

Жирные кислоты так же, как амилорея и креаторея, к окончанию курса лечения не определялись, что свидетельствовало об отсутствии ферментной недостаточности пищеварительных соков и нарушении моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Положительные изменения в динамике копрологических показателей свидельствовали об улучшении внешнесекреторной функции поджелудочной железы на фоне проводимой терапии препаратом Панзинорм 10 000.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выявило, что у детей с затяжными энтероколитами имеют место изменения со стороны поджелудочной железы. Диффузное увеличение размеров железы или ее части выявлено при среднетяжелом энтероколите в 8 (27 %) случаях, при тяжелом энтероколите — в 23 (73 %) наблюдениях. Повышение эхогенности поджелудочной железы с мелкими и средними уплотнениями паренхимы выявлено в 9 (30 %) случаях энтероколитов средней тяжести и в 26 (87 %) при тяжелом течении. Поэтому между эхографическими изменениями со стороны поджелудочной железы и тяжестью затяжного энтероколита существует прямая корреляционная связь. Проведенное ультразвуковое исследование поджелудочной железы по окончании курса лечения подтвердило эффективность ферментной терапии у всех детей, хотя у 1 (3 %) ребенка все же оставались минимальные изменения, что подтверждает затяжной характер основного заболевания и необходимость длительного восстановительного лечения.

Как отмечалось ранее, в клинической картине затяжного энтероколита существенное место занимают сопутствующие заболевания и осложнения, что, безусловно, отражается на общеклинических анализах крови и мочи, биохимических показателях крови. При получении исходных результатов анализов крови у 25 (83 %) детей отмечалась анемия средней и легкой степени. К окончанию курса лечения анемия легкой степени определялась лишь у 6 (20 %) детей.

Изменения в биохимическом анализе крови были менее существенными, а наиболее динамичным был показатель общего белка, снижение которого в начале лечения отмечалось у 7 (23 %) детей, что подтверждало наличие у данных пациентов трофических нарушений. К концу лечения показатель общего белка у этих больных пришел к норме.

Общеклинический анализ мочи при затяжных энтероколитах был менее показательным, а незначительные изменения (лейкоцитурия и наличие солей) у 5 (17 %) детей свидетельствовали об интоксикационном синдроме и мочекислом диатезе как сопутствующей патологии. Анализ балльной шкалы сравнений показал четкую регрессию клинических симптомов в процессе лечения.

Оценка эффективности препарата Панзинорм 10 000 проводилась на основании субъективных характеристик, данных матерями, а также динамики клинико-параклинических показателей, изученных исследователем.

Отличная переносимость отмечена у 18 (60 %) детей, хорошая переносимость — у 12 (40 %) детей, случаев удовлетворительной и неудовлетворительной переносимости не отмечалось.

Аллергические реакции выявлены не были, в 1 (3 %) случае мать самостоятельно прекратила дачу препарата ребенку через 14 дней.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности ферментного препарата Панзинорм 10 000 для комплексного лечения детей с затяжными энтероколитами при нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Препарат положительно влияет на клинико-параклинические проявления заболевания, а также позволяет избежать других гастроинтестинальных осложнений, которые развиваются у детей с данной патологией.

Терапия с использованием препарата Панзинорм 10 000 позволила достичь статистически достоверного улучшения клинико-параклинических показателей в 1,4 раза. Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение ферментного препарата Панзинорм 10 000 в комплексной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у детей раннего возраста с затяжными энтероколитами.