Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Пиелонефрит — широко распространенное заболевание, занимающее одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости. Многочисленные фармакоэпидемиологические исследования свидетельствуют, что выбор антибиотика и, в большей степени, адекватной схемы терапии микробно-воспалительных заболеваний почек остается сложной задачей. Это связано с наличием широкого спектра потенциальных возбудителей, их изменчивостью, разным уровнем резистентности микроорганизмов в различных регионах и дефицитом информации по рассматриваемой проблеме.

На сегодняшний день Международное руководство по лечению инфекций мочевой системы (EAU, 2006) является опорным документом, представляющим критерии диагностики данных заболеваний и протоколы лечения по различным категориям пациентов [1]. В диагностике инфекций мочевой системы определено количество лейкоцитов (10 и более в мкл), свидетельствующее о воспалении, и уменьшено диагностически значимое количество микробных тел: 103/мл при циститах и 104/мл при пиелонефритах. Для детей EAU (2006) рекомендует: инфузионная терапия и парентеральное введение антибиотиков (предпочтительнее цефалоспорины III поколения) показаны только при тяжелых инфекциях мочевой системы; ступенчатая антибактериальная терапия и пероральный прием являются основой терапии пиелонефрита в большинстве случаев.

Основная идея ступенчатой терапии заключается в сокращении длительности парентерального введения антибиотика, что обеспечивает значительное уменьшение стоимости лечения и сокращение срока пребывания в стационаре при сохранении высокой клинической эффективности лечения [2]. При амбулаторном применении антибиотиков следует отказаться от использования инъекционных форм антибактериальных препаратов [3]. Современные цефалоспорины адаптированы для использования у детей, характеризуются высокой биодоступностью, что позволяет достичь терапевтических концентраций препарата в биологических средах и тканях организма ребенка [4]. Использование современных пероральных антибактериальных препаратов в педиатрической практике является целиком оправданным и по показателям фармакоэкономического эффекта благодаря их высокой эффективности, снижению частоты осложнений и уменьшению количества дополнительных обследований.

Несмотря на то, что арсенал доступных антибактериальных средств очень велик, во всех рекомендациях и консенсусах по антибактериальному лечению инфекций мочевыводящих путей, и в частности пиелонефрита, доминирует класс цефалоспоринов [5]. Он составляет основу антибактериальной терапии не только в детской нефрологии, но и во многих других разделах педиатрии. Выбор пероральных цефалоспоринов невелик: цефиксим, цефтибутен и цефподоксим. Последний чаще позиционируется при инфекциях дыхательных путей, цефтибутен не оправдал надежды на высокую эффективность при инфекциях мочевой системы. Таким образом, цефиксим является едва ли не единственным препаратом среди пероральных цефалоспоринов, который активно используется в терапии инфекций мочевой системы.

Среди генериков цефиксима (оригинальный препарат не зарегистрирован в Украине) Цефикс представлен в наиболее удобных для педиатрической практики формах выпуска и дозировках (порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл по 30 и 60 мл и капсулы по 400 мг № 5). Современный пероральный антибактериальный препарат Цефикс — перспективный цефалоспориновый антибиотик ІІІ поколения с широким спектром действия — представлен в Украине компанией «Мегаком». Цефикс высокоактивен в отношении грампозитивных и грамнегативных возбудителей, в том числе и продуцирующих b-лактамазы. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие, обусловленное угнетением синтеза клеточной мембраны микроорганизмов. Цефикс обладает стабильностью и высокой биодоступностью. Особенность фармакокинетики современного препарата Цефикс позволила уменьшить частоту его применения до 1 раза в сутки. Элиминация препарата в неизмененном виде почками и отсутствие кумулятивного эффекта практически предотвращают развитие и появление побочных действий. Препарат предлагается для назначения в течение 7 дней, что позволило позиционировать его при осложненных инфекциях нижних мочевых путей.

Нами уже накоплен позитивный опыт применения Цефикса при рецидивирующих циститах у детей и в случаях инфекций мочевой системы с неопределенной топикой заболевания [6]. В то же время использование пероральных препаратов с первых дней лечения не всегда возможно, особенно при выраженном интоксикационном синдроме и дегидратации, что требует инфузионной терапии и, очевидно, внутривенного введения антибиотика. В подобных случаях мы, опираясь на опыт доказательной медицины, рекомендуем применение метода ступенчатой терапии: парентеральное введение цефалоспорина ІІІ генерации в течение 3–4 дней, затем — переход на пероральный цефалоспорин того же поколения (Цефикс) — 7 дней.

Цель работы: изучение эффективности, безопасности и переносимости препарата Цефикс в схеме ступенчатой терапии у детей с острым и хроническим неосложненным пиелонефритом в стадии обострения.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе нефрологического отделения Киевской городской детской клинической больницы № 1. Под наблюдением находились 40 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, среди них 20 пациентов с острым пиелонефритом и 20 — с хроническим неосложненным пиелонефритом в стадии обострения без нарушения функции почек.

Диагноз острого и хронического пиелонефрита устанавливали на основании клинико-лабораторных данных, данных анамнеза, рентгенологического и микробиологического обследования согласно протоколу МЗ Украины. В зависимости от схемы лечения дети были разделены на 2 группы.

Пациенты І группы (n = 20) в первые 3–4 дня пребывания в стационаре получали внутривенно антибактериальный препарат из группы цефалоспоринов ІІІ поколения (цефотаксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим 75 мг/кг в сутки) с последующим переходом на пероральный прием Цефикса на протяжении 7 дней. Детям в возрасте от 6 мес. до 12 лет мы назначали Цефикс в виде суспензии из расчета 8 мг/кг в сутки, а пациентам более старшего возраста — в виде капсул по 400 мг 1 раз в сутки. Ступенчатая терапия назначалась при условии достижения позитивной динамики: нормализации температуры тела в течение 24–48 часов, тенденции к нормализации показателей общего анализа крови, улучшении/стабилизации клинической картины, возможности перорального приема пищи и жидкости, отсутствии нарушения всасывания в ЖКТ, низкой вероятности лекарственных взаимодействий.

Антибактериальную терапию при необходимости дополняли назначением биопрепаратов и нестероидных противовоспалительных средств в соответствующих возрастных дозах.

Адекватность выбора ступенчатой антибактериальной терапии и ее эффективность оценивали прежде всего по динамике температурной реакции и уменьшению проявлений интоксикации.

Эффективность терапии оценивали по срокам ликвидации микробно-воспалительного процесса — нормализации показателей общего анализа крови и анализов мочи (общего и по Нечипоренко), ликвидации интоксикационного синдрома, переносимости препарата и возможных побочных реакций.

Пациенты ІІ группы (контроль, n = 20) на протяжении 10 дней получали антибактериальный препарат внутримышечно (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим 75 мг/кг в сутки). Таким образом, длительность антибактериальной терапии в обеих группах составила 10 дней.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием непараметрического критерия c2 с применением стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа. Уровень достоверности принимали равным 0,05.

Результаты исследования  и их обсуждение

Интоксикационный синдром у детей с острым и хроническим пиелонефритом в активной стадии был представлен наличием температуры у всех пациентов, сниженного аппетита (62,5 %), бледности кожных покровов (62,5 %), периорбитального цианоза (20 %). Состояние детей клинически в большинстве случаев расценено как среднетяжелое. Интоксикационный синдром сочетался с классическими лабораторными признаками микробно-воспалительного процесса — нейтрофильной лейкоцитурией в сочетании с бактериурией, увеличенной СОЭ, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в ряде случаев — с анемией (27,5 %). У детей обеих групп на 4-е сутки лечения уменьшились, а у 50 % исчезли симптомы интоксикации – нормализовалась температура тела, улучшился аппетит, кожные покровы приобрели розовый оттенок. Динамика температуры была важным критерием перевода детей І группы на пероральный прием Цефикса.

Анализ полученных клинико-лабораторных результатов продемонстрировал, что применение ступенчатой терапии при пиелонефрите у детей было эффективным. Результаты достоверно не отличались от группы контроля, получавшей парентерально цефалоспорины в течение всего периода лечения. Двухэтапное применение антибактериальных препаратов близкой химической структуры и спектра антибактериальной активности с переходом от парентерального на пероральный путь введения продемонстрировало, что достоверной разницы в динамике изменения показателей анализов крови и мочи у детей обеих групп не было. Нормализация таких показателей, как СОЭ, количество палочко­ядерных лейкоцитов, зарегистрирована на 10-е сутки у 9 больных (90 %) І группы с острым пиелонефритом и у 9 пациентов (90 %) ІІ группы с аналогичным диагнозом. Данные представлены в табл. 1.

Полученные результаты продемонстрировали также отсутствие достоверных различий в сроках нормализации показателей общего анализа крови у пациентов с хроническим пиелонефритом с разными схемами лечения. Данные приведены в табл. 2.

У 9 пациентов І группы (90 %) с острым пиелонефритом на 10-е сутки ступенчатой терапии зарегистрирована нормализация показателей анализов мочи (общего и по Нечипоренко), что достоверно не отличается от сроков нормализации аналогичных показателей во ІІ группе (90 %).

10-дневный курс лечения хронического пиелонефрита активной стадии продемонстрировал полную нормализацию анализов мочи у 80 % пациентов І группы и у 80 % пациентов ІІ группы (табл. 4).

Показатели биохимического анализа крови до проводимого лечения и в его конце находились в пределах физиологических норм. Цефикс хорошо переносился пациентами. Аллергические реакции, дисбаланс в системе желудочно-кишечного тракта на фоне и после окончания приема Цефикса отсутствовали.

Таким образом, в ходе проведенного исследования продемонстрированы высокая эффективность, безопасность и хорошая переносимость препарата Цефикс в ступенчатой терапии острого и хронического пиелонефрита у детей. Препарат рекомендован протоколом лечения инфекций мочевой системы у детей, и полученные данные позволяют использовать Цефикс в ступенчатой терапии цефалоспоринов ІІІ поколения на основе данных доказательной медицины. В рассматриваемой схеме лечения ступенчатая терапия проводится не одним препаратом, а двумя, но из одной фармакологической группы. Это позволяет расширить как антимикробный спектр, так и приверженность пациента и его родителей к лечению. Кроме того, ступенчатая терапия в предложенном варианте (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон или цефтазидим 3–4 дня в/в, а затем цефикс перорально 7 дней) дает ряд клинических и экономических преимуществ не только пациенту, но и лечебному учреждению. Уменьшение количества инъекций делает лечение более комфортным, устраняя психологический дискомфорт ребенка и уменьшая риск возникновения постинъекционных осложнений. Как возможный вариант данного варианта ступенчатой терапии может быть использовано в/м введение цефалоспорина ІІІ генерации в течение 3–4 дней, а затем переход на 7-дневный прием Цефикса.