Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Вступ

Проблема пієлонефриту (ПН) у дітей — одна з найважливіших серед проблем сучасної педіатрії [1]. Високі цифри його поширеності, тенденція до зростання числа дітей, хворих на ПН, диктують необхідність пильної уваги до даної проблеми. Актуальність проблеми ПН обумовлена не тільки його високою поширеністю серед дітей та великою варіабельністю клінічної картини захворювання, але й почастішанням латентних форм, схильністю до рецидивів, рідким настанням повного одужання [2, 3].

Певну роль у тяжкості перебігу та прогресуванні захворювань нирок відіграють структурно-функціональні порушення клітинних мембран [4]. У структурі та функціонуванні мембран велике значення мають фосфоліпіди (ФЛ), що є обов’язковими компонентами плазматичних мембран клітин та клітинних органел. Окрім того, продукти гідролізу ФЛ беруть участь у регуляції внутрішньоклітинних процесів, таких як секреція, проліферація [5].

Вивченню процесів ліпопероксидації та антиоксидантного захисту при захворюваннях нирок у дітей присвячені роботи багатьох авторів [4, 6, 7]. Однак детально ці зміни при різних формах ПН у дітей не вивчені та не систематизовані.

Мета роботи: удосконалення діагностики прогресування та формування хронічних пієлонефритів (ХПН) у дітей на підставі поглибленого клініко-лабораторного вивчення спектра ФЛ сироватки крові.

Матеріали та методи

Нами проведене комплексне обстеження 70 дітей віком від 1 до 18 років (середній вік 7,30 ± 0,74 року), хворих на ПН, які знаходились на лікуванні в нефрологічному відділенні Харківської міської дитячої клінічної лікарні № 16. Верифікація діагнозу проводилась на підставі поглибленого клініко-лабораторного та інструментального обстеження згідно з відповідним протоколом (наказ МОЗ України № 627 від 03.11.2008 р.) [8]. Контрольну групу становили 20 здорових дітей аналогічного віку.

Визначення в сироватці крові спектра ФЛ (фосфатидилхоліну (ФХ), фосфатидилсерину (ФС), фосфатидилетаноламіну (ФЕА), фосфатидилінозитолу (ФІ), лізофосфатидилхоліну (ЛФХ), сфінгомієліну (СФМ)) проводили методом тонкошарової хроматографії.

Статистичну обробку отриманих даних проводили за методом Стьюдента — Фішера за допомогою статистичних пакетів Excel та Statistica 6.0. Обчислювались середня арифметична величина — М, помилка середньої арифметичної — m, вірогідність різниць визначалась за допомогою критеріїв Стьюдента (t) та Фішера з рівнем значимості p < 0,05. Наявність та характер зв’язку між окремими лабораторними та клінічними показниками виявляли за допомогою лінійного регресійного та кореляційного аналізу з визначенням коефіцієнта кореляції — r [9].

Результати

Серед усіх обстежених хлопчиків було 19, дівчаток — 51. Відношення «хлопчики — дівчатка» залежало від вікової групи (зі збільшенням віку хворих зростав відсоток дівчаток). При обстеженні хворих розподілили на 3 клінічні групи. До першої групи включені 27 пацієнтів, у яких реєстрували обструктивний чи необструктивний гострий пієлонефрит (ГПН) без порушення функції нирок. Другу групу становили 19 дітей з необструктивним ХПН без порушення функції нирок. Третю — 24 хворі на обструктивний ХПН без порушення функції нирок. Дослідження проводились у динаміці: в активну та неактивну фазу ГПН, у період загострення та ремісії ХПН.

Аналіз анте- та інтранатального періодів показав, що у матерів 36 % дітей мала місце патологія вагітності (гестози першої та/або другої половини вагітності, загрози переривання та інші), а у 21 % — пологів (асфіксія, пологові травми, пологи шляхом кесарева розтину, стимульовані). Встановлено, що 7 % обстежених народжувались із малою вагою (менше за 2500 г), а майже 6 % — із великою (понад 4000 г). Штучне, раннє змішане та нераціональне вигодовування на першому році життя мало місце в 34 % дітей. Прояви харчової та/або медикаментозної алергії були виявлені у 21 % обстежених. У 34 % дітей, які знаходились під нашим спостереженням, в анамнезі життя відзначалися часті респіраторні інфекції. Звертає на себе увагу також те, що у найближчих родичів 9 % дітей спостерігалася патологія сечовивідної системи (гломерулонефрит, ПН, діабетична нефропатія, сечокам’яна хвороба).

Окрім основного захворювання, в обстежених виявлено ураження інших органів та систем. Майже у третини (30 %) хворих спостерігалася сполучнотканинна дисплазія. В 11 % дітей зафіксована патологія системи крові у вигляді тромбоцитопатії, анемії. Патологію ШКТ виявлено в 7 % хворих у вигляді хронічного гастродуоденіту, дискінезії жовчовивідних шляхів, дисбактеріозу кишечника. У 6 % дітей спостерігалася патологія ЛОР-органів (хронічний тонзиліт, аденоїдні вегетації, середній отит). Патологію жіночих статевих органів діагностовано в 6 % дітей (сенехії малих статевих губ, вульвовагініт), чоловічих статевих органів (варикоцеле) — в 1,4 %. Окрім того, у 2,8 % хворих констатовано патологію серцево-судинної системи у вигляді диспластичної кардіопатії, вегетосудинної дистонії. Також серед супутньої патології діагностовано дисфункцію імунітету в 11 % хворих. У 2,8 % дітей відмічено наявність ендокринної патології (передчасного статевого дозрівання).

При вивченні фосфоліпідного складу сироватки крові звертає на себе увагу односпрямованість змін показників у дітей, хворих на ГПН чи ХПН. Зміни спектра ФЛ в сироватці крові при ПН у дітей наведені в табл. 1.

Так, в активну фазу ГПН та в період загострення ХПН, як не обструктивного, так і обструктивного, в сироватці крові відзначено вірогідне (р Ј 0,05) підвищення всіх фракцій ФЛ порівняно з контролем. Виявлені зміни можуть свідчити про наявність системного порушення цитомембран під впливом активного запалення.

Слід зауважити, що в неактивну фазу ГПН в сироватці крові рівні ФЛ (окрім рівнів ФХ, СФМ) дещо зменшувалися, але все ж таки перевищували показники здорових дітей. Також відмічено вірогідне (р Ј 0,05) зменшення рівнів ФС, ФЕА, ФІ, ЛФХ порівняно з хворими в активну фазу ГПН, що свідчить про напруження процесів перекисного окислення ліпідів і в дану фазу. Відсутність повного відновлення фосфоліпідного складу мембран на момент клінічного одужання може свідчити про збереження напруження процесів перекисного окислення ліпідів у фазу згасання запального процесу.

У період ремісії необструктивного й обструктивного ХПН в сироватці крові також виявлено вірогідне (р Ј 0,05) підвищення всіх фракцій ФЛ. Суттєвих змін стосовно показників дітей з загостренням ХПН не відмічено, що може бути обумовлене зниженням швидкості пластичних процесів, зменшенням кількості мітохондрій на одиницю поверхні клітини, особливостями ліпідного й енергетичного обміну на даній стадії захворювання.

Проведений кореляційний аналіз (табл. 2) дозволив виявити наявність позитивних зв’язків (р Ј 0,05) між показниками спектра ФЛ сироватки крові, що обумовлює їх здатність до взаємоперетворення та свідчить про адаптаційну відповідь організму. Окрім того, між рівнями ФЕА та глікопротеїдів сироватки крові, лейкоцитурією також відзначено наявність вірогідного (r = 0,294, r = 0,241 відповідно) позитивного кореляційного зв’язку, що підтверджує залежність мембранодеструктивних процесів від активності запального процесу. Роль мембранних порушень у прогресуванні ПН полягає в персистуючому або рецидивуючому пошкодженні цитомембран клітин, у тому числі й нефроцитів (цитолізі), під впливом інфекційного запалення. Основними факторами ризику рецидивів ПН є нераціо­нальна емпірична антимікробна терапія, персистенція уропатогенів, наявність порушення уродинаміки та/або аномалій розвитку сечових шляхів.

Таким чином, отримані результати дослідження підтверджують участь фосфоліпідного обміну в прогресуванні та формуванні ХПН.

Висновки

1. Проведений аналіз клініко-анамнестичних даних дозволив виявити фактори ризику розвитку чи загострення ПН у дітей, а саме: патологічний перебіг вагітності та пологів у матерів, недоношеність, низька або велика маса тіла при народженні, нераціональне вигодовування, обтяжений алергоанамнез, спадковість, наявність супутньої патології.

2. Зміни фосфоліпідного спектра сироватки крові в дітей, хворих на ПН, можуть свідчити про виражені структурно-функціональні, мембранопатологічні зміни тубулярного і гломерулярного апарату паренхіми нирок, що ведуть до нефросклерозу.

3. Ступінь активації мембранодеструктивних процесів залежить від активності запального процесу та визначає тяжкість перебігу захворювання.