Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Введение

Совершенствование технологий оказания медицинской помощи в неонатологии и акушерстве-гинекологии позволило снизить летальность и в определенной степени заболеваемость новорожденных. Особенные успехи достигнуты в лечении недоношенных — успешное выхаживание детей с экстремально малой массой тела не является исключением как за рубежом, так и в нашей стране [1, 2]. На них в значительной степени концентрируются внимание и ресурсы перинатальной службы. В то же время основной массой недоношенных — до 70–85 % — являются поздненедоношенные дети, в терминологии зарубежных авторов — late preterm, moderate preterm. К данному контингенту обычно относят новорожденных с гестационным возрастом 34–36 недель. Причем количество поздненедоношенных возрастает; к примеру, в США за 15 лет число таких детей увеличилось на 25 %. Уровень заболеваемости и летальности у них меньший, чем глубоко- и экстремально недоношенных, но все же выше сравнительно с родившимися в срок. Учитывая количество late preterm детей и лучшие перспективы их дальнейшего роста и развития, представляется актуальным изучение влияния рождения в сроки 34–36 недель гестационного возраста на функциональные особенности органов и систем [3–6].

Известно, что дети, рожденные глубоконедоношенными, имеют повышенный риск возникновения когнитивных трудностей. Исследования показывают появление познавательных дисфункций, потребности в дополнительном обучении, более частом пребывании в специальных классах при достижении школьного возраста. Показано, что риск незавершенного образования обратно пропорцио­нален гестационному возрасту. У поздненедоношенных он в 4 раза ниже, чем у детей глубокой степени недоношенности, но все же выше, чем у рожденных в срок. Рождение на late preterm сроках также ассоциируется с антисоциальным поведением, проблемами внимания. При этом большинство late preterm новорожденных не имеют­ осложнений неонатального периода, в последующем функциональный статус органов и систем определялся в пределах нормального [6, 7].

Несмотря на наличие определенного пула работ, посвященных особенностям когнитивных функций поздненедоношенных, точных характеристик качественной оценки внимания, работоспособности не проводилось. Также имеются разнородные данные о степени влияния дефицита массы относительно роста и гестационного возраста на нарушения познавательных способностей [7].

Целью работы являлось изучение особенностей работоспособности, концентрации внимания у детей, рожденных поздненедоношенными.

Материалы и методы исследования

В контингент исследования вошли 56 детей в возрасте 11–12 лет, обучающихся в среднеобразовательной школе, не имеющих и не имевших в анамнезе хронических или острых заболеваний центральной нервной системы, травм или других состояний, которые могут изменить уровень функционирования центральной нервной болезни. Они были разделены на две группы: группа 1 (контрольная) — 27 детей, родившихся в срок; группа 2 (основная) — 29 детей, родившихся с гестационным возрастом 34–36 недель.

Для оценки познавательных функций использовался тест B. Bourdon, направленный на исследование внимания, работоспособности. Использовался буквенный тест, с выполнением его в течение 5 минут. Рассчитывались показатели: работоспособности — по количеству обработанных знаков, безошибочности — по количеству ошибок, индекса безошибочности — по соотношению количества ошибок к количеству проработанных знаков, которые преобразовывались в качественные показатели четырехбалльной шкалы для последующего их анализа [8, 9]. Изучалась сравнительная величина оценки по математике в школе на основе 12-балльной шкалы у детей обеих групп. Также проводилось сравнение значений гестационного возраста (GW) и массы тела (МТ) при рождении, величин оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни (Apgar 1 и Apgar 2), длительности грудного вскармливания. Анализировалось значение Ponderal index (PI), который рассчитывается так:

где ДТ — длина тела при рождении.

Ponderal index может использоваться для оценки соответствия массы и длины тела при рождении, его значение ниже 2,5 условных единиц может свидетельствовать о наличии гипотрофии [2].

Проводилось изучение взаимозависимости ряда параметров между собой, прежде всего качественных составляющих работоспособности, безошибочности в зависимости от рождения поздненедоношенными и со значением PI менее 2,5 условных единиц.

Статистический анализ включал определение среднего значения и его ошибки (M ± SE), величины отношения шансов (ОШ) с указанием 95% доверительных интервалов (ДИ), расчета достоверности отличий с использованием коэффициента (z) с поправкой Йейтса, точного критерия Фишера.

Результаты исследования

Гестационный возраст и масса тела при рождении достоверно отличались в группах 1 и 2, что, впрочем, было условием и следствием их выделения (табл. 1). Используемый Ponderal index показал меньшие значения у детей основной группы. Это говорило о большей частоте гипотрофии среди новорожденных группы 2. Имелись достоверные отличия показателей оценки по шкале Апгар как в 1-ю, так и в 5-ю минуты жизни. В то же время это не было свидетельством перенесенной ими гипоксически-ишемической энцефалопатии, а в определенной степени могло отражать функциональную незрелость органов и систем. В дальнейшем эти дети обеих групп не имели признаков развития энцефалопатии.

Длительность грудного вскармливания оказалась в среднем меньше года в обеих группах, но более выражено, хотя недостоверно, в основной.

Оценка выполнения теста Bourdon базировалась на выделении показателей работоспособности, безошибочности и индекса безошибочности. Все они исходили из двух показателей — количества проработанных знаков и числа ошибок, а также их взаимоотношений. В литературе имеются разночтения относительно методики оценки теста, поэтому основное внимание обращалось на сравнительный анализ, прежде всего на различия показателей детей, рожденных на late preterm сроках, и доношенных.

Качественная оценка работоспособности — количество проработанных знаков — показывала достоверное преобладание оценки «отлично» у пациентов контрольной группы (табл. 2). Показатели «хорошо» чаще выявлялись у поздненедоношенных, а «удовлетворительно» — только у них же. В то же время оценки «неудовлетворительно» не было отмечено ни в одной группе.

Аналогичным образом характеризовался параметр «безошибочность». Встречаемость оценок «отлично» у детей контрольной группы была выше. Наоборот, только у поздненедоношенных выявлялся удовлетворительный показатель и достоверно выше — «хорошо». Индекс безоши­бочности оказался довольно жестким параметром: его оценка «отлично» не была выставлена ни у одного ребенка исследуемого контингента. Качественные показатели «хорошо» и «удовлетворительно» достоверно чаще выявлялись у детей контрольной группы. Напротив, оценка «неудовлетворительно» чаще встречалась у пациентов, родившихся поздненедоношенными.

Была проанализирована степень влияния некоторых факторов на показатели проведенного теста и на оценку успеваемости по математике более 10 баллов (рис. 1). Длительность грудного вскармливания достоверно и позитивно влияла на последнюю величину. Значение отношения шансов оказалось равным 10,8 единиц. В то же время полный состав семьи не оказывал подобного влияния, однако результат не был достоверным. Рождение ребенка поздненедоношенным отличалось выраженно негативным и достоверным воздействием на получение отличной оценки по математике. Значение отношения шансов равнялось 0,079 условных единиц. Исследование показало, что рождение в late preterm сроки негативно влияло на отличную оценку работоспособности и безошибочности. Воздействие на сочетание «отлично — хорошо» было менее выраженным, также отрицательным, но достоверным только для параметра безошибочности. Индекс безошибочности «неудовлетворительно», наоборот, показывал значительную позитивную зависимость от рождения ребенка поздненедоношенным.

Отдельно у детей основной группы было изучено влияние значения Ponderal index менее 2,5 условных единиц на параметры теста. Как и при рождении раньше срока, отмечалась негативная взаимосвязь с получением оценок «отлично» по параметрам «работоспособность» и «безоши­бочность», но степень ее выраженности была меньшей, к тому же недостоверной. Последнее, возможно, обусловлено меньшим числом наблюдений. Зависимость оценок «отлично — хорошо» работоспособности и Ponderal index была несколько выше аналогичной, рассчитанной для контингента при рождении раньше срока. Величина ­отношения шансов для PI и безошибочности «отлично — хорошо» оказалась даже выше единицы. Взаимосвязь с оценкой индекса безошибочности «неудовлетворительно» для Ponderal index была более высокой, чем для рождения раньше срока. Наконец, связь оценки по математике выше 10 баллов была отрицательной для низких значений PI, но выше, чем для поздненедоношенности.

Обсуждение

Проводимые в последние десятилетия исследования указывают на наличие определенных трудностей обучения и измененного поведения в школе у детей, рожденных поздненедоношенными. Это может проявляться от проблем чтения, правописания, более низких оценок по ряду предметов до повышенного риска незавершенного обучения. Причины могут быть различны. Известно, что имеется значительная разница между уровнями созревания и темпами роста головного мозга в 35 и 40 недель внутриутробного развития. В частности, отмечается меньшее количество борозд, а масса мозга составляет всего 60 % от таковой доношенных. В последние 4 недели гестации происходит интенсивный рост и созревание борозд, астроцитов, олигодендроцитов, дендритов, аксонов. Это объясняет возможность развития указанных трудностей обучения, а также выявленную рядом авторов связь рождения в late preterm сроки с уровнем IQ взрослых. В целом значение генетических факторов для степени ментального развития велико — 40–70 %. Воздействие других факторов, таких как образовательный уровень родителей, школы, окружения, также имеет значение, но все же меньшее. Некоторые исследователи полагают, что степень влияния социального класса на IQ составляет около 6 %. Масса тела при рождении — еще один фактор воздействия, однако его надо рассматривать во взаимосвязи с гестационным возрастом либо как вариант SGA (small for gestation age). В первом случае его влияние на IQ составляет около 3,8 %. В других исследованиях указывают на меньшее значение для величины оценки по математике гестационного возраста, но больше — массы тела при рождении. Впрочем, не только низкая масса может ассоциироваться с проблемами обучения, ее значение выше 3500 также приводит к указанным трудностям [5, 10–12].

Наше исследование касалось изучения состояния внимания как одной из функций познавания через выполнение теста Bourdon и показало его меньшее значение у поздненедоношенных, что в целом соответствует приведенным данным. Кроме того, зафиксирована негативная связь рождения на late preterm сроках и получения высоких оценок по математике. В то же время низкое значение Ponderal index, как маркера гипотрофии, не имело такой же выраженности влияния на показатели внимания и оценки, как рождение поздненедоношенными. Некоторые авторы также указывают на меньшую роль нахождения детей в группе small for gestation age на появление трудностей обучения в школе, чем гестационного возраста [6]. Кроме того, наши исследования показали связь длительности естественного вскармливания и отличных оценок по математике. Объяснение, возможно, лежит в так называемом социальном окружении. Более высокий уровень знаний о пользе грудного молока обеспечивает большие усилия по поддержке естественного вскармливания.

В целом результаты анализа выполнения теста детьми, рожденными в late preterm сроки, нельзя назвать плохими, в большинстве случаев они не получали лишь отличных оценок, как и отличных оценок по математике. Но бесспорна важность существования в обществе талантливых и неординарных личностей, и, похоже, их количество вряд ли будет возрастать за счет пула поздненедоношенных. Поэтому кажется несомненным, что результаты исследований в этой области должны привести к некоторым действиям. Конечно, наиболее перспективным являлось бы снижение количества случаев невынашивания, в том числе на late preterm сроках. Но это сверхзадача, выполнение которой потребует изменения стиля жизни населения, уровней образования, диагностики, лечения, чего без экономического преобразования достигнуть сложно. Другим вариантом решения этого вопроса могла быть индивидуализированная работа по стимуляции познавательных функций еще до поступления в школу. Эффект вероятен, полноценное восстановление — скорее нет, однако инструмента оценки возможного генетически запрограммированного уровня интеллекта пока тоже нет, и поэтому любые усилия в дополнительном обучении контингента поздненедоношенных были бы положительными.

Выводы

По данным нашего исследования, рождение ребенка в late preterm сроки связано с более низкими оценками внимания, работоспособности, безошибочности сравнительно со сверстниками, рожденными в срок.

Требуется проведение мероприятий по стимуляции познавательных функций у детей, рожденных на late preterm сроках.