Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

По статистике ВОЗ, из 16 миллионов ежегодных смертей в мире в 5 млн случаях она наступает из-за инфекционных и паразитарных заболеваний. Паразитозы широко распространены среди населения земного шара, ими поражено более 4,5 миллиарда человек в мире. На долю гельминтозов приходится 99 % всех инвазий. «Все живое на земном шаре попало в очень цепкую гельминтологическую паутину, которая сплеталась миллионы лет», — писал известный гельминтолог, академик К.И. Скрябин.

Наиболее широкое распространение имеют гельминтозы органов пищеварения, из заболевших 80 % составляют дети. По оценке Всемирного банка, экономический ущерб от кишечных гельминтозов занимает четвертое место среди расходов на лечение всех болезней (Лобода А.М., 2011; Бодня Е.И., 2009). Коварной особенностью гельминтозов является чрезвычайное разнообразие клинических проявлений — от бессимптомного (субклинического) течения до тяжелых проявлений с летальным исходом.

В классификации гельминтов выделяют круглые черви (нематоды): острицы, аскариды и др.; ленточные черви (цестоды): возбудители тениоза, тениаринхоза, дифиллоботриоза и др.; сосальщики (трематоды): кошачья двуустка, печеночный сосальщик и др. По особенностям жизненного цикла их можно разделить на геогельминты (для развития яиц и личинок им необходимо пребывание в почве) и биогельминты (развитие паразита происходит с участием не только окончательного хозяина, но и промежуточного). По локализации в организме человека гельминтов классифицируют на кишечные и внекишечные, выделяя отдельно тканевые гельминты.

На сегодня известно 342 вида гельминтов, которые могут вызвать заболевание у человека, при этом в Украине встречается около 30 видов. К особо актуальным у человека гельминтозам относятся: трематодозы — описторхоз, фасциолез; цестодозы — дифиллоботриоз, гименолепидоз, тениидозы, эхинококкоз; нематодозы — аскаридоз, энтеробиоз, анкилостомидозы, трихинеллез, дракункулез, трихоцефалез. Наиболее часто встречается энтеробиоз — 90 % случаев, аскаридоз — 7,4 %, трихоцефалез — 1,5 % (Бодня Е.И. и соавт., 2002).

Заражение человека гельминтами может происходить различными путями: пищевым — в результате заглатывания яиц гельминтов с немытыми овощами, фруктами и пр., а также при употреблении мяса промежуточных хозяев, содержащих личинки гельминтов; водным — при питье воды из водоемов, в которых содержатся личинки гельминтов; через кожу; через плаценту; личинки некоторых гельминтов проникают в организм и через укусы кровососущих насекомых.

Среди причин высокой распространенности гельминтозов следует подчеркнуть санитарные условия проживания людей, содержания животных, выращивания и сохранения растений, усиление миграции — интенсивный приток людей из неблагоприятных в отношении паразитозов регионов. Именно дети являются наиболее уязвимой категорией населения в отношении паразитарных инвазий. Одна из причин, обусловливающих это, — познание окружающего мира «через рот», более низкий уровнь соблюдения санитарно-гигиенических норм.

Патологическое воздействие гельминтов на состояние здоровья ребенка многообразно. Среди механизмов воздействия гельминтов на организм ребенка важную роль играют механические факторы, конкуренция за питательные вещества с макроорганизмом, аллергизация. Гельминты вызывают механическое повреждение тканей, способствуют проникновению в организм инфекции и развитию воспалительного процесса, могут индуцировать общую интоксикацию, анемизацию, гиповитаминоз, пищеварительные дисфункции и сенсибилизацию организма с последующим формированием аллергических реакций. Гельминты вызывают дисбиоз кишечника, угнетают нормальную кишечную микрофлору и ослабляют местный иммунитет пищеварительного тракта. На фоне гельминтозов дети чаще болеют острыми кишечными и респираторными заболеваниями.

Хорошо известно, что гельминты вызывают выраженную аллергизацию. Антигены гельминтов разделяют на экзо- и эндогенные. Экзогенные антигены выделяются паразитом в процессе его жизнедеятельности в половозрелой и личиночной стадии и поступают в организм хозяина, постоянно сенсибилизируя его и вызывая развитие аллергических реакций. Эндогенные антигены образуются и действуют на организм человека после гибели и распада паразита. Наиболее частыми проявлениями сенсибилизации являются такие проявления как эозинофилия, зуд кожи, различные виды кожной сыпи, бронхоспазм, образование легочных инфильтратов. Косвенно влияние паразитозов на течение аллергических заболеваний подтверждается в многочисленных исследованиях, указывающих, что проведение дегельминтизации приводит к снижению бронхиальной гиперреактивности, уменьшению аллергического воспаления и клинических проявлений аллергии.

В процессе своего жизненного цикла многие гельминты (аскарида, токсокара, эхинококк, цистицеркус, трихинелла и др.) проходят личиночную стадию, при этом мигрирующие личинки, или, как их называют, личиночные мигранты, могут повреждать на своем пути органы и ткани — висцеральные оболочки, мозг, глаза, легкие, нервную систему, паренхиматозные органы.

Нельзя оставить без внимания онкогенность паразитов: по данным многих авторов, более 40 видов паразитов канцерогенные.

Даже длительное паразитирование может не сопровождаться выраженной клинической картиной, позволяющей заподозрить гельминтоз. Вместе с тем наличие гельминтов в организме ребенка приводит к различным изменениям в состоянии здоровья. Врачу всегда нужно помнить, что клинические проявления гельминтозов во многом неспецифичны и имеют разные маски инфекционных и неинфекционных заболеваний, что значительно затрудняет их диагностику, особенно раннюю, осложняет течение уже имеющихся у детей болезней и способствует их хронизации.

Частым клиническим синдромом при гельминтной инвазии, особенно в случае локализации паразитов в кишечнике, является дисфункция пищеварительного тракта: неустойчивый стул, абдоминальный болевой синдром, метеоризм, тошнота, снижение аппетита, возможно нарушение ночного сна, бруксизм (скрежет зубами), раздражительность, капризность, агрессивность и др. При энтеробиозе и аскаридозе характерно раздражение области ануса, промежности и наружных половых органов. Клиническая картина начального периода при многих гельминтозах обусловлена сенсибилизацией организма, развиваются различные местные и общие аллергические реакции.

Далеко не полный перечень патологического воздействия паразитов на организм выглядит следующим образом: признаки хронической интоксикации, иммунные дисфункции, аллергизация организма, диспептические расстройства, легочный синдром, лимфоаденопатия, миалгия, железодефицитная анемия, канцерогенез, закупорка желчных протоков и протоков поджелудочной железы, очаг в печени и поджелудочной железе, кишечная непроходимость, аппендицит, перфорация кишечника, перитонит и др. (Ершова И.Б., 2003).

Учитывая то, что энтеробиоз — один из самых распространенных гельминтозов из группы нематодозов (в некоторых детских коллективах острицами заражены до 100 % детей), ему следует всегда уделять особое внимание. Возбудителем является острица, которая паразитирует в нижнем отделе тонкой кишки, слепой кишке и начальной части ободочной кишки. В длину острицы не превышают 1 см, обычно один конец этого глиста заострен (отсюда и название), а другой закруглен, живые острицы могут ползти или извиваться. Самки остриц мигрируют в прямую кишку, активно выходят из заднего прохода и откладывают яйца в его окружности, которые становятся зрелыми через 4–6 часов. Продолжительность жизни самки гельминта составляет 3–4 недели. Острицы ведут ночной образ жизни: именно ночью самки выходят в прямую кишку и на кожу вокруг заднего прохода, вызывая дискомфорт и зуд, откладывают яйца в складках кожи и погибают.

Источник возбудителя инвазии — больной человек. Заражение происходит при попадании яиц в кишечник через рот или нос. Наиболее часто происходит самозаражение больного: при расчесывании перианальной области загрязняются пальцы, а с пальцев яйца заносятся в рот. Период от заражения до появления симптомов при энтеробиозе составляет 12–14 дней: это то время, за которое острицы достигают половозрелого возраста.

Основные симптомы энтеробиоза: перианальный зуд, боли в животе, учащенный стул, бессонница, астеноневротический синдром с нарушением сна, мастурбация. Возможны осложнения в виде вульвовагинита, инфекции мочевой системы, аллергических проявлений и др. В общеклиническом анализе крови нередко обнаруживают эозинофилию. Диагноз основывается на характерной клинической картине, обнаружении яиц остриц в соскобе с перианальной области или самок гельминта на поверхности фекалий.

Известно, что именно привычка некоторых детей брать в рот пальцы и грызть ногти приводит к возрастанию риска заражения энтеробиозом. Эта негативная привычка также ведет к дерматологическим, а иногда и хирургическим проблемам со стороны кожи вокруг ногтевих валиков, инфицированности гепатитами, острыми кишечными инфекциями. Бороться с этой привычкой сложно, ведь чаще всего причина лежит в плоскости детской психологии. При этом психологический дискомфорт является проявлением глубоко спрятанной внутри агрессии или, наоборот, стеснительности. Привычка грызть ногти нередко возникает у школьников, когда они испытывают трудности с учебой или отстают от товарищей в подвижных играх.

В целом при гельминтозах необходимо использовать проблемно-ориентированный подход в клинической педиатрии, обращая особое внимание на анамнестические данные (соблюдение санитарно-гигиенических норм, контакт с животными, контакт с землей, игры в песочнице, нахождение в детских коллективах, совместный сон детей с родителями, пляжный волейбол, рыбная ловля, путешествия в экзотические страны и др.), клинические вышеперечисленные данные (особый акцент на так называемый грязный носогубный треугольник), верификацию диагноза лабораторными методами.

Диагностика гельминтозов только по данным клинической картины значительно затруднена в связи с частым атипичным или стертым течением инвазии. Акцент должен быть сделан на тщательно собранный анамнез, в том числе эпидемиологический, но важнейшую роль в диагностике гельминтной инвазии играют методы специфической диагностики (паразитологические, иммунологические, др.)

С учетом преобладающей локализации большинства наиболее распространенных гельминтов в пищеварительном тракте чаще всего объектом исследования являются фекалии, но возможно исследование и другого биологического материала (моча, желчь, мокрота, перианальная слизь, кровь, мышечная ткань). Среди методов диагностики выделяют прямые гельминтологические методы исследования кала (включая методы обогащения, др.), специальные методы: соскоб с перианальных складок, использование липкой ленты и др. для выявления энтеробиоза, исследование мокроты (аскариды, др.), желчи (лямблии, др.), мочи (мочеполовой шистосомоз), биоптатов тканей (трихинеллы) и др. В общеклиническом анализе крови следует обратить внимание на анемию (дифоллоботриоз, трихоцефалез, тениоз, др.), эозинофилию (токсокароз, трихинеллез, аскаридоз, стронгилоидоз, др.), исследуется толстая капля крови (филяриоз). ИФА чаще используют для диагностики токсокароза, эхинококкоза, цистицеркоза, альвеококкоза, трихинеллеза.

Инструментальная диагностика иногда оказывает существенную пользу в выявлении инвазии, например методы лучевой диагностики (рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое абдоминальное исследование, методы нейровизуализации головного мозга и др.), офтальмоскопия (цистицеркоз глаз).

Лечение паразитарных заболеваний до настоящего времени остается актуальной проблемой современной педиатрии. Ее целью является эрадикация паразита и ликвидация клинических проявлений инвазии. Применение этиотропного лечения нередко приводит к массивному распаду паразитов и всасыванию продуктов распада в кровь, что может стать причиной усиления интоксикации и сенсибилизации организма. При выборе препарата клиницист должен выбирать тот, который обладает более высокой противопаразитарной активностью, хорошей переносимостью, высоким профилем безопасности.

Все антигельминтные средства по механизму действия можно разделить на 3 группы: средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы у круглых червей; средства, действующие преимущественно на энергетические процессы гельминтов; клеточные яды. Основные действующие вещества в лечении гельминтозов: пиперазин, пирантел, левамизол, мебендазол, празиквантел, альбендазол. Основные действующие вещества в лечении лямблиоза: метронидазол, тинидазол, орнидазол, фуразолидон, альбендазол. Именно антигельминтик широкого спектра из группы бензимидазола — альбендазол (Вормил) очень популярен в клинической практике современной педиатрии.

Альбендазол (Вормил) обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи). Он ингибирует поглощение гельминтами глюкозы, что приводит к истощению запасов гликогена, снижает образование аденозинтрифосфорной кислоты, что вызывает гибель гельминта. Системное действие Вормила связано с его активным метаболитом — сульфоксидом альбендазола, который образуется в печени. Препарат ингибирует полимеризацию бета-глобулина, что приводит к нарушению образования цитоплазматических микротубул клеток гельминта, поэтому данное средство активно в отношении разных видов паразитов.

Вормил проявляет действие в отношении кишечных гельминтов (нематод Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides,Triсhiurus triсhiura, Strongiloides stercoralis, Necator americanus, Cutaneous Larva Migrans Ancylostoma duodenale; цестод Taenia solium, Hymenolepsis nana, Taenia saginata; трематод Clonorchis sinensis и Opisthorhis viverrini), простейших организмов (Giardia lamblia). Активен при тканевых гельминтозах (Echinococcus granulosus — цистный эхинококкоз и Echinococcus multilocularis — альвеолярный эхинококкоз). Также эффективен в терапии инвазии личинок T.solium (нейроцистецеркоз) и Gnatostoma spinigerum (капилляриоз), при применении Вормила уменьшаются в размерах или ликвидируются кисты гранулярного эхинококка.

J. Keiser, J. Utzinger (2008) опубликовали данные метаанализа, который включал результаты 168 клинических исследований, проведенных с 1960 по 2007 год в 54 странах. Эффективность лечения аскаридоза альбендазолом оценивалась в 10 РКИ с участием 557 больных. Анализ показал, что в ходе лечения интенсивность выделения яиц аскарид снижалась на 86,5–100,0 %. Эффективность лечения альбендазолом, по данным РКИ, составила в среднем 88 %. Коэффициент неудачи лечения составил 0,12 (95% ДИ 0,07–0,21; p < 0,001). Лечение анкилостомидозов альбендазолом оценивалось в 14 РКИ с участием 742 больных. Интенсивность выделения яиц гельминтов снижалась на 64,2–100,0 %. Эффективность лечения в среднем, по данным РКИ, составила 72 %. Коэффициент неудачи лечения для альбендазола против всех видов анкилостомид составил 0,28 (95% ДИ 0,19–0,41; p < 0,001) (Бодня Е.И., Бодня И.П., 2010).

Вормил начали широко использовать в клинической практике с 2003 года. Терапевтическая эффективность препарата продемонстрирована в ряде исследований, в частности, по регрессу клинических проявлений гельминтозов, прогрессивному снижению уровня эозинофилии, снижению титра специфических антител и исчезновению яиц в кале, именно эти методы считаются стандартами ВОЗ (WHO, 1999). Высокая паразитоцидная активность Вормила отмечена при лечении аскаридоза — 100 %, энтеробиоза — 96,4 %, трихинеллеза — 100 %. Причем при аскаридозе и энтеробиозе эффект достигался после однократного приема препарата. Хорошая эффективность Вормила выявлена при лечении токсокароза. Перспективным Вормил показал себя при микст-инвазиях, когда у больного выявляется сочетанная инвазия 2 и более паразитов (Ершова И.Б., 2007).

В другом клиническом исследовании были изучены клиническая эффективность препарата, его влияние на иммунологические показатели, процессы липидной пероксидации и ферментативного звена антиоксидантной защиты. В исследование вошло 150 детей, у которых обнаружены аскариды (116 детей), острицы (27 детей), аскариды и острицы (7 детей). Терапия во всех случаях состояла из двух этапов: сначала антигельминтная терапия с использованием Вормила, а через некоторое время после антигельминтной терапии — препараты для микробиологической и функциональной коррекции. У 142 детей после лечения не было никаких жалоб. У детей после дегельминтизации выявлена тенденция к нормализации показателей, составляющих Т-популяцию. Также показано, что у детей происходит восстановление процессов липидной пероксидации и ферментативного звена антиоксидантной защиты (Ершова И.Б., 2004).

Отличительная черта Вормила — его широкий спектр действия, высокая эффективность и низкая токсичность. Препарат проявляет активность на всех стадиях развития гельминтов (яйца, цисты, личинки, взрослые формы). Показания к его применению: энтеробиоз, аскаридоз, трихинеллез, токсокароз, анкилостомоз, некатороз, гименолепидоз, тениоз, стронгилоидоз, клонорхоз, кожные мигрирующие личинки, лямблиоз, капилляроз, гнатостомоз.

Вормил выпускается в виде жевательных таблеток по 400 мг, в форме сиропа, 5 мл которого содержат 200 мг препарата, и в форме саше (порошок для приготовления суспензии, по 200 мг в одном пакетике). Порошок для приготовления суспензии и суспензию можно применять у детей с 1-го года жизни, таблетки — с 2-летнего возраста. При выборе дозировки и режима использования Вормила следует использовать инструкцию по медицинскому применению данного препарата.

Подход к лечению гельминтозов у детей всегда должен быть комплексным и дифференцированным. Помимо специфических антигельминтных препаратов, в лечение по показаниям следует включать и другие средства: симптоматические, антигистаминные, антианемические, энтеросорбенты, пробиотики и др., важны диета и соблюдение режима.

Профилактика гельминтозов включает формирование здорового образа жизни, соблюдение санитарно-гигиенических навыков в семье, детских учреждениях, больницах, правильную кулинарную обработку пищевых продуктов. Необходимо тщательным образом мыть фрукты, овощи, ягоды; возможно употребление только фильтруемой водопроводной или кипяченой воды; обязательны предотвращение фекального загрязнения окружающей среды; правильное содержание домашних животных, их обследование на гельминты, а также дегельминтизация; раннее выявление больных, в частности из так называемых групп риска, и своевременное их лечение.

Существуют определенные категории детского населения, которые подлежат специфической профилактике гельминтозов с использованием альбендазола (Вормила): дети, которые постоянно проживают в закрытых детских коллективах, которые имеют постоянный контакт с землей, прежде всего в сельской местности, постоянный контакт с домашними животными, а также лица, имеющие частые поездки в страны с высоким уровнем заболеваемости гельминтозами. Е.И. Бодня (2010), С.В. Зайков (2009) и другие эксперты подчеркивает целесообразность широкого внедрения программы, предусматривающей превентивное использование антигельминтных препаратов у детей вышеперечисленных декретированных групп дважды в год. Профилактические антигельминтные курсы лучше всего проводить весной, через 1–2 мес. после таяния снега (апрель — май), и осенью, когда начинаются заморозки (октябрь — ноябрь). При необходимости, если имеют место неблагоприятная эпидемиологическая ситуация или явные клинические признаки гельминтоза у ребенка, необходимо внеплановое проведение дегельминтизации (Куропатенко М.В. и соавт., 2006).

К конкретным санитарно-гигиеническим рекомендациям для профилактики и лечения энтеробиоза, в частности, относятся следующие: проведение ежедневной двухкратной влажной уборки помещений на протяжении суток, использование моющих средств; в течение 3 дней, начиная с 1-го дня лечения энтеробиоза, одеяла, матрацы, подушки необходимо пылесосить или вытряхивать вне помещений; нательное и постельное белье, полотенца менять следует ежедневно, стирать белье необходимо при температуре не ниже 60 °С, обязательно проглаживать его горячим утюгом; обязательно частое мытье рук с мылом, при этом необходимо намыливать их 2 раза; важно коротко подстригать ногти; утром и вечером необходимо тщательно подмывать ребенка; на ночь одевать трусики с резинкой на бедрах; объяснять детям недопустимость сосать пальцы и грызть ногти и указывать на негативные последствия данной вредной привычки, по показаниям проводить консультацию детского психолога.

XII съезд педиатров Украины (Киев, 2010) большое внимание уделил медико-социальным аспектам профилактики, ранней диагностики и эффективного, безопасного лечения глистных инвазий в детском возрасте. По итогам работы съезда была одобрена резолюция, в которой, в частности, говорится о необходимости «разработать научно обоснованный протокол осмотра детей перед проведением вакцинации, предусмотрев объем обследования здоровых детей и детей с отклонениями в состоянии их здоровья, а также считать необходимым проведение обязательной дегельминтизации препаратами широкого спектра действия».

На сегодняшний день именно альбендазол является антигельминтным препаратом широкого спектра действия с высоким профилем безопасности, который рекомендован ВОЗ для контроля над заболеваемостью гельминтозами. С целью профилактики, учитывая возможность заражения сразу несколькими видами гельминтов, профилактическая дозировка определяется как однократный прием альбендазола (Вормила) в течение 3 дней подряд в дозе, соответствующей возрасту и массе тела ребенка, или для взрослых — по 1 таблетке однократно на ночь 3 дня подряд. При выявлении у одного из членов семьи гельминтов или подозрении на них необходимо лечить всех членов семьи (Зайков С.В., 2009).