Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Проблема борьбы с инфекционными заболеваниями все чаще привлекает внимание ВОЗ, ЮНИСЕФ, Всемирного банка развития, а также учреждений здравоохранения, правительственных и неправительственных организаций [1–3]. Это обус­ловлено тем, что большая часть инфекций в общей патологии человека составляет около 60–70 % и приводит к значительным социально-экономическим убыткам. Каждый третий человек в мире умирает от инфекций, из них 9 млн — дети [4].

Ежегодно инфекционные болезни уносят жизни более 13 млн человек, являясь причиной 50 % смертей в развивающихся странах и 25 % — во всем мире: 50 % тех, кто умирает от инфекционных болезней в развивающихся странах, — это дети первых 5 лет жизни. Согласно статистическим данным, инфекционные болезни являются причиной 63 % летальных исходов у детей в возрасте от 0 мес. до 4 лет [5]. Однако в мире на сегодняшний день из  14 млн смертей, обусловленных инфекциями, около 3 млн вызваны заболеваниями, которые можно было бы предупредить с помощью вакцинации [6–8]. Это наиболее эффективный способ предупреждения инфекционных заболеваний. Только вакцинация ежегодно сохраняет жизнь пациентам [9, 10].

Иммунизация в целях профилактики инфекционных болезней, для которых разработаны вакцины, играет решающую роль в предотвращении их распространения и определяет смертность среди детей, а также дает возможность разработать глобальные схемы эрадикации инфекций [11–14]. История вакцинопрофилактики насчитывает уже более двух веков. За это время были разработаны десятки вакцин, около 60 потенциально новых вакцин находятся в стадии разработки. Вакцинация стала играть лидирующую роль в контроле над некоторыми инфекционными болезнями человека, в том числе и над вирусными гепатитами. Вакцинация, по сути дела, является безальтернативным способом профилактики вирусного гепатита В [15–17]. В начале ХХ века в индустриальных странах вакцинация была очень ограничена и считалась большим риском для здоровья. Позже, в 30–40-е годы ХХ века, иммунизация зависела от материального положения семьи, что приводило к низкому нерегулируемому охвату общества вакцинацией.

Успехи молекулярной биологии и генной инженерии позволили для профилактики гепатита В разработать новую рекомбинантную вакцину, так как проблема вирусных гепатитов на современном этапе по своей актуальности занимает одно из первых мест в мире [18–20]. Заболевания, ассоциированные с гепатитом В, ежегодно являются причиной смерти 1 млн человек. Кроме того, хроническое инфицирование вирусом гепатита В — самая частая причина возникновения первичного рака печени [21–25].

В последнее время заболеваемость гепатитом В в Украине увеличилась в связи с ростом уровня инъекционной наркомании. Вакцинация детей против гепатита В вошла в качестве обязательной в календарь прививок [26–28]. Иммунизация против вирусного гепатита В в раннем возрасте рассматривается как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В. В крови и сывороточных жидкостях носителей и больных с острым процессом вирус гепатита В находится в больших концентрациях, а в других биологических жидкостях — в слюне — содержится в меньшем количестве. Инфицированная кровь или другие биологические вещества могут попасть в организм во время родов. Вероятность хронизации данной инфекции при антенатальном заражении достигает 90 % от числа новорожденных, которых родили HВsAg-положительные женщины. Носителями HBsAg становятся 25–50 % детей, инфицированных в возрасте первых 5 лет жизни. Приблизительно у 25 % носителей развивается хронический гепатит в активной форме и зачастую прогрессирует в цирроз. Риск развития первичного рака печени у носителей вируса гепатита В отмечается в 12–300 раз чаще [21–23].

Согласно стратегии ВОЗ, касающейся полной или частичной ликвидации инфекций, было запланировано к 2000 году снизить на 80 % у детей носительство вируса гепатита В. С этой целью рекомендовано введение в расширенную программу иммунизации вакцинацию против вирусного гепатита В [10]. Иммунизация против вирусного гепатита В детей в раннем возрасте рассматривается не только как принципиальный фактор контроля хронического носительства вируса гепатита В, но и как профилактика трудно диагностируемых форм болезни. Первоначально вакцины использовались с целью всеобщей иммунизации младенцев в районах с высокой и средней эндемичностью, для групп высокого риска в районах с низкой эндемичностью [26–29].

На современном этапе врачи практического здравоохранения пришли к общему мнению, что стратегия вакцинации детей групп высокого риска не способна привести к значительному снижению НВ-инфекции как в национальном, так и в международном масштабе. Поэтому в настоящее время рекомендуется всеобщая иммунизация младенцев, что основывается на признании важности предотвращения инфицирования детей в раннем возрасте, легкости интеграции прививки в существующие программы детской иммунизации и на экономических соображениях [30–33]. Клинические исследования показали, что вакцина против вирусного гепатита В является безопасной и иммуногенной [8, 15, 34–37].

Почему необходимо прививать новорожденных? На этот вопрос следует ответить однозначно. Новорожденные обладают максимальным риском (90–95 %) стать хроническими носителями инфекции, так как их иммунная система недостаточно развита, чтобы полноценно справиться с инфекцией. Да и обследование матерей на носительство вируса гепатита В проводится не всегда, а современные тест-системы не обладают 100% эффективностью [38, 37]. Помимо этого, надо также признать, что эффективность вакцинации обратно пропорциональна возрасту — у новорожденных она максимальная [38], а частота побочных реакций на любые прививки прямо пропорциональна возрасту [44]. Это связано со степенью развития иммунной системы [39–42].

Формируется ли иммунитет в ходе курса прививок? Первая прививка формирует довольно скоротечный иммунитет приблизительно у 50 % привитых, вторая — у 75 %, третья — доводит процент защищенных среди привитых фактически до 100 %. По этой причине в отличие от других вакцин, обеспечивающих иммунитет с первой прививки курса (вакцина против гепатита А), только полностью завершенный курс прививок против гепатита В может гарантировать защиту от этой инфекции [41]. При исследовании иммунитета к гепатиту В было отчетливо продемонстрировано, что отсутствие в крови антител не означает отсутствие иммунитета. Защита сохраняется на уровне особых клеток памяти — специальных Т-лимфоцитов, которые при попадании вируса в организм даже спустя очень длительное время способны стимулировать выработку антител с очень большой скоростью и в очень больших количествах, что, по сути, означает наличие иммунитета к инфекции.

Следовательно, по современным оценкам длительность иммунитета, который получен в результате полного курса прививок стандартными вакцинами против гепатита В, составляет не менее 15 лет. С учетом того, что первая такая вакцина появилась в 1986 году, оценить полную длительность иммунитета пока невозможно — может быть, иммунитет в таком виде сохраняется значительно дольше.

Большим достижением науки и практического здравоохранения последних лет считается вакцина против вирусного гепатита В, которая получена благодаря использованию обычных хлебопекарских дрожжей (Saccharoneyces cerevisiae) в результате введения плазмиды, содержащей ген HВsAg. Очищенный HВsAg получается путем лизиса дрожжевых клеток и отделения HВsAg от других дрожжевых компонентов биохимическим и биофизическим методами. Данная вакцина содержит более 95 % протеина HВsAg. Готовая вакцина содержит 10–40 мкг протеина HВsAg/мл. Она адсорбируется на поверхности частиц гидроксида алюминия (0,5 мг/мл). В качестве консерванта используется тимеросал (концентрация 1 : 20 000).

Введение рекомендованного вакцинального комплекса, который состоит из 3 доз вакцины, вызывает адекватную реакцию выработки антител у 90 % здоровых взрослых и более чем у 95 % новорожденных детей и подростков [1, 4]. Исследования лицензионных в США вакцин показали, что эффективность предупреждения заражения или заболевания гепатитом В среди иммунизированных составляет 80–95 %. Вопрос о длительности защиты и необходимости введения бустерной (дополнительной) дозы до конца не решен [34–36]. У 30–50 % вакцинированных через 7 лет количество антител уменьшается настолько, что не может быть определено. Однако при этом, очевидно, сохраняется защищенность организма от заражения вирусом и заболевания [16].

Эффективность вакцинации оценивается по уровню антител к вирусному гепатиту В через 2–4 месяца после первого курса: если максимальный уровень антител ниже определенного в сыворотке крови (< 10 мМЕ/мл), к гепатиту В, вероятно, нет иммунитета. При количестве антител 10–100 мМЕ/мл  можно надеяться только на незначительный защитный эффект. У вакцинированных с таким уровнем иммунитета антитела перестают определяться уже в первые несколько лет после вакцинации [42–44]. На вакцинацию хорошей считается реакция, которая обычно обеспечивает стойкий иммунитет на срок до 5 лет при < 100 мМЕ/мл [44].

На международном совете экспертов уровень антител (анти-ВГВ) 10 мМЕ/мл был принят как минимально необходимый для иммунной защиты. Общие данные клинических испытаний препарата энджерикс В свидетельствуют о том, что вакцина обеспечивает высокий уровень сероконверсии [12–14]. Распределение уровней антител через месяц у здоровых доноров с сероконверсией следующее: при вакцинации по схеме 0–1–6 мес. титр антител > 10 мМЕ/мл отмечался у 97 %, > 100 мМЕ/мл — у 85 %, > 1000 мМЕ/мл —  у 55 %; по схеме 0–1–2–12 — соответственно у 99; 97 и 87 %. Уровень анти-НВs, который превышает 10 мМЕ/мл, наблюдался приблизительно у 90 % вакцинированных, а уровень анти-НВs, превышающий 100 мМЕ/мл, — у 75 % [30–33].

Установлено, что уровень антител (анти-ГВ) быстро снижается на протяжении первых 12 мес. после вакцинации, затем процесс замедляется и антитела (анти-ГВ) сохраняются на протяжении 3–5 лет. В необходимых случаях поддерживающая доза вакцины вводится через 3–5 лет после первого курса, если раньше вакцинация не проводилась [29, 34, 35]. Новорожденным от матерей-носителей HBsAg на протяжении первых часов жизни одновременно с вакциной вводится иммуноглобулин гепатита В [22, 23, 38, 39].

В настоящее время активно обсуждается вопрос о необходимости ревакцинации пациентов с высоким показателем сероконверсии и хорошим иммунным ответом на первую вакцинацию — с уровнем антител 100 мМЕ/мл и более. Иммунологическую память организма предложено считать таким же надежным способом защиты от инфицирования вирусным гепатитом В, как и регулярное введение поддерживающих доз вакцины. До того времени, пока этот вопрос не будет решен окончательно, считается целесо­образным рекомендовать проведение ревакцинации пациентам с уровнем защиты ниже 10 мМЕ/мл.  Показатели безопасности и эффективности рекомбинантных вакцин практически идентичны в виде единства технологии их производства. Все дрожжевые вакцины против гепатита В взаимозаменяемы — курс прививок можно начать одной вакциной и закончить другой [18, 26–29].

В рутинном проведении тестирования поствакцинального иммунитета всем вакцинированным нет необходимости. Такое тестирование на напряженность иммунитета после вакцинации может быть желательным для пациентов, знание иммунного статуса которых является необходимым, — пребывающие на хроническом гемодиализе, получающие цитостатическую терапию, ВИЧ-инфицированные [30, 31]. При этом поствакцинальное тестирование следует проводить через 1–6 мес. после завершения вакцинального комплекса. Тестирование обычно проводится путем анти-HВсоr или анти-Hbs. Проба анти-Hbs позволяет определить ранее инфицированных пациентов, исключением являются носители вируса гепатита В. В группах с высоким уровнем носительства отдается предпочтение анти-HВcor тестированию. Необходимо определять возможность повторной вакцинации путем введения одной или нескольких доз для пациентов, которые не прореагировали выработкой антител после иммунизации [22–25]. Для детей, которые находятся на гемодиализе, необходимость в назначении бустерных доз оценивается путем ежегодного определения уровня антител против HВsАg. Бустерную дозу рекомендуется вводить в случае, когда уровень антител стал ниже 10 мМЕ/мл, и результативность вакцинации следует проверить, определяя наличие HВsAg и анти-HBs у детей 12–15 мес. жизни. Если HВsAg не выявлен, а анти-HBs имеются, значит, цель вакцинации достигнута и ребенок защищен от заболевания. В тестировании на наличие анти-HВcor-антител нет необходимости, потому что материнские антитела циркулируют более 1 года [36, 37].

Таким образом, создание широких программ вакцинопрофилактики вирусного гепатита В привело к резкому снижению уровня заболеваемости. Это позволило достичь заметного влияния как на показатели летальности, так и на частоту формирования хронических форм болезни. О вакцине против вирусного гепатита В сейчас говорят как о вакцине против рака, а гепатит В относят к инфекциям, управляемым способами специфической профилактики. Однако вопрос, как можно быстрее и с наименьшими затратами снизить заболеваемость гепатитом В, остается актуальным. Серьезность проблемы гепатита В и ее большое социальное значение объяcняют необходимость проведения комплекса общегосударственных меропритий по профилактике виусного гепатита В. В последние годы имеются все основaния рассматривать проблему борьбы с гепатитом как приоритетную. Совместными усилиями врачей, научных работников можно достичь успехов в борьбе и профилактике вирусного гепатита В у детей.