Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Лікування СЦБ

Гостре втручання (за рекомендаціями Північноамериканської асоціації дитячої гастроентерології, гепатології і харчування (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) у 2008 році).

Не було жодних контрольованих або відкритих досліджень щодо фармакологічного чи нефармакологічного лікування епізодів СЦБ. З огляду на невеликі дослідження (клас ІІ), клінічні випадки й думку експертів (клас ІІІ) рекомендується лікування СЦБ у дітей із використанням засобів (рекомендації рівня D) [24].

Лікування СЦБ слід розпочинати з перших симптомів хвороби. Деякі експерти підтримують підхід, подібний до лікування при головному болі або мігрені, з використанням ібупрофену перорально протягом раннього продромального періоду до блювоти.

Симптоматична і абортивна терапія епізоду СЦБ

I. Симптоматична терапія:

1) Рідина, електроліти, дієтотерапія:

— декстроза D10 0,45% нормального фізіологічного розчину + KCl;

— якщо немає ентерального харчування протягом 3–5 діб, необхідно ініціювати парентеральне харчування з уведенням 1,5 г амінокислотної суміші/кг/день і одиниць енергії вище катаболічного порогу 55–70 ккал/кг/день.

2) Протиблювотні (5HT3 антагоністи) засоби:

— ондансетрон 0,3–0,4 мг/кг/дозу внутрішньовенно кожні 4–6 годин (до 20 мг). Побічні ефекти: запор. Альтернатива: гранісетрон 10 мг/кг кожні 4–6 годин.

3) Седативні:

— дифенгідрамін 1,0–1,25 мг/кг/дозу внутрішньовенно кожні 6 годин;

— лоразепам 0,05–0,1 мг/кг/дозу внутрішньовенно кожні 6 годин. Побічні дії: пригнічення дихання, галюцинації;

— хлорпромазин 0,5–1,0 мг/кг/дозу кожні 6 годин + дифенгідрамін внутрішньовенно. Побічні дії: дистонічні реакції з одним хлорпромазином, гіпотензія.

4. Анальгетичні (нестероїдні і наркотичні) засоби:

— кеторолак 0,4–1,0 мг/кг внутрішньовенно кожні 6 годин (максимальна доза 30 мг, максимальна добова (120 мг). Побічні дії: гастроінтестинальні геморагії, гастропатія;

— альтернатива: наркотики: внутрішньовенний морфій або фентаніл.

5. Лікування специфічних ознак і симптомів: епігастральний біль, діарея, гіпертензія:

— епігастральний біль: пригнічення кислотності Н2-блокаторами, інгібіторами водневої помпи (наприклад, внутрішньовенно ранітидин, пантопразол);

— діарея: антидіарейні (наприклад, імодіум);

— артеріальна гіпертензія: короткотривалі інгібітори АПФ (наприклад, каптоприл).

6. Лікування специфічних ускладнень:

— дегідратація й дефіцит електролітів: визначити й поповнити дефіцит;

— метаболічний ацидоз: визначити причину і скорегувати;

— синдром неадекватної секреції АДГ: обмежити введення рідини;

— гематемезис: внутрішньовенно Н2-блокатори або інгібітори водневої помпи.

II. Абортивна терапія:

1) Антимігренозні засоби (триптани):

— суматриптан інтраназально 20 мг на початку епізоду. Побічні дії: біль у шиї, печія, коронарний вазо­спазм. Протипоказання: мігрень базилярного типу;

— альтернатива: золмітриптан 5 мг інтраназально, різатриптан, фроватриптан.

Приблизна індивідуальна схема лікування нападу СЦБ наведена нижче.

Зразок протоколу лікування дітей з гострим нападом СЦБ [24]

У відділенні реанімації лікарні виконуються такі дії:

— хворого необхідно покласти в тиху темну кімнату;

— спостерігають за показниками життєво важливих функцій кожні 4–6 годин;

— якщо дитина зневоднена, виконується регідратація рідиною з уведенням болюсно фізіологічного розчину в дозі 10 мл/кг і повторно при клінічній необхідності;

— введення декстрози D10 (0,45% нормального фізіологічного розчину) + KCl;

— внутрішньовенно ондансетрон 0,3 мг/кг/дозу кожні 6 годин протягом 24 год;

— внутрішньовенно лоразепам 0,05 мг/кг/дозу кожні 6 годин протягом 24 год;

— якщо у дитини наявний помірний або тяжкий біль у животі, внутрішньовенно вводиться кеторолак  1,0 мг/кг/дозу (Ј  30 мг максимальна доза) кожні 6 годин;

— дитину необхідно госпіталізувати, якщо: дегідратація > 5 %, немає сечі протягом > 12 годин, Na+ < 130 мЕкв/Л, дефіцит аніонів 18 > мЕкв/Л, неможливість зупинити блювоту;

— дозволити оральну дегідратацію.

Поведінка хворих протягом епізоду може бути не типовою, але є фактично загальною в епізодах СЦБ. Деякі діти менше розмовляють, займають позу ембріона, а подальше подразнення посилює нудоту і блювоту. Інші діти починають надмірно вживати рідину і самостійно викликати блювоту. Скорочення цих поведінкових реакцій спостерігається, коли пацієнти отримують адекватну допомогу з використанням засобів із протиблювотною та седативною дією. Якщо пацієнт не відповідає на лікування або епізод відрізняється від попереднього більшою тяжкістю, тривалістю, тоді слід провести диференційну діагностику з можливою хірургічною патологією і провести додаткові методи дослідження (наприклад, УЗД органів черевної порожнини, МРТ головного мозку) [24].

Симптоматична терапія

Симптоматична терапія протягом гострих епізодів включає зменшення подразників (поміщення хворих у темне і тихе середовище, заміщення рідини, електролітів, використання протиблювотних і седативних засобів, при болі — анальгетиків. Деякі експерти рекомендують використовувати інтравенозно більш високі дози рідини з умістом декстрози D10 (0,45% фізіологічного розчину). Використання 10 % розчину декстрози зменшує метаболічне порушення, що виникає внаслідок катаболізму [20, 24, 34, 41].

При надходженні на лікування в пізніх фазах епізоду зі значною втратою рідини і/або електролітів цільова група рекомендує вливати 0,9% NaCl і декстрозу D10 через паралельне Y-з’єднання. Наступний катаболізм після 2–3-ї доби захворювання через зниження енергії і/або введення білків може подовжити захворювання й може бути повністю змінений із введенням парентерального харчування, що забезпечить адекватне введення енергії і білка [24].

Епізодична блювота може іноді виникати через метаболічну декомпенсацію при мітохондріальній патології і може бути пов’язана з метаболічним ацидозом (лактат-ацидоз), гіперглікемією, резистентною до інсуліну, та/або мультисистемною недостатністю. У таких пацієнтів використовуються більш високі дози глюкози (наприклад 8–12 мг глюкози/кг/хв) з інсуліном або без нього [24]. Використання внутрішньовенної рідини з умістом глюкози може бути ефективним у припиненні нападів у 42 % хворих [20].

Абортивна терапія

Триптани, 5HT1B/1D-агоністи не схвалені у використанні в дітей віком до 18 років. Однак Практичні параметри дитячої неврології (Child Neurology Practice Parameters) рекомендують їх використовувати у дітей із 12 років, у яких нечасті епізоди (наприклад, < 1 разу/місяць) СЦБ. Одне повідомлення відкритого дослідження та клінічний випадок вказують, що триптани можуть припинити епізод при використанні їх на ранніх етапах [24, 33].

5HT3-антагоністи рецепторів як протиблювотні засоби при СЦБ добре себе зарекомендували. [24]. Вважається, що провідна роль як медіатора блювотного рефлексу належить серотоніну. Вивільнений серотонін з ентерохромафінних клітин шлунково-кишкового тракту взаємодіє з 5HT3-рецепторами аферентних нейронів блукаючого нерва і ЦНС, що призводить до збудження блювотного центру [1].

Ондансетрон — протиблювотний засіб, механізм дії якого зумовлений конкурентною високоселективною блокадою центральних і периферичних 5НТ3-рецепторів серотоніну (рецептори тригерної зони, блювотного центру), що пригнічує блювотний центр. Внутрішньовенне введення ондансетрону зменшує тривалість нападу на 50 % [20].

Перевагою інгібіторів 5НТ3-рецепторів є відсутність екстрапірамідних розладів і вплив на серцево-судинну систему, печінку й нирки, що дозволяє використовувати їх у хворих із супутньою патологією. При недостатньому ефекті рекомендується комбінація їх із дексаметазоном або метоклопрамідом [1].

За даними D.W. Lewis (2007), як протиблювотні засоби можуть також використовуватись метоклопрамід у дозі 1–2 мг/кг (до 10 мг) двічі на день, прохлорперазин 2,5–5,0 мг на добу [16].

Коли протиблювотні засоби не в змозі контролювати блювоту і нудоту, експерти рекомендують додати седативні засоби [24]. Поєднане використання 5НТ3-антагоністів із бензодіазепінами (наприклад, лоразепамом) та/або дексаметазоном може обірвати напад СЦБ [20].

Лікування больового синдрому, артеріальної гіпертензії і ускладнень

Біль у животі при СЦБ може бути вираженим і лікується емпірично з використанням анальгетиків. Під час огляду навіть під час сильного болю живіт залишається м’яким при пальпації. Для лікування болю цільова група рекомендує використовувати внутрішньовенне введення Н2-блокаторів (наприклад, ранітидин) і кеторолак, іноді морфій або гідроморфін. Якщо біль локалізується в епігастрії з явищами диспепсії, тоді використання Н2-блокаторів або блокаторів протонного насосу може зменшити відповідні симптоми.

Транзиторна артеріальна гіпертензія повинна лікуватися інгібіторами АПФ короткотривалої дії протягом епізоду, оскільки це необхідно для швидкого виведення препарату, коли закінчиться епізод.

Головні ускладнення гострого епізоду — це дегідратація, порушення електролітного балансу, неадекватна секреція АДГ, метаболічний ацидоз, гематемезис унаслідок розвитку гастропатії й синдрому Меллорі — Вейсса, хронічний езофагіт і втрата ваги.

При неадекватній секреції вазопресину, що проявляється гіпонатріємією, низькою осмолярністю крові й високою щільністю сечі (незважаючи на адекватну гідратацію), введення рідини повинно бути обмеженим до нормалізації показників.

Оскільки метаболічний ацидоз може мати декілька причин, наприклад: гіповолемію, сепсис, лактат-ацидоз і кетоз, унаслідок мітохондріальної дисфункції, слід провести дослідження електролітів сироватки крові, кетонів у сечі, отримання вмісту газів в артеріальній крові.

Гематемезис, що виникає внаслідок пролабуючої гастропатії, зазвичай проходить самостійно, без лікування. Якщо кровотеча зберігається або порушуються показники життєво важливих функцій, може виникнути необхідність у заміщенні рідини, ендоскопічному обстеженні й лікуванні. Наявність помірного езофагіту потребує продовження пригнічення кислотності антацидними засобами [24].

Рекомендації з лікування епізодів СЦБ  згідно з NASPGHAN (2008)

Протягом гострого епізоду блювоти цільова група рекомендує такі заходи:

— поміщення дітей в середовище, де обмежується дія зовнішніх подразників;

— поповнення рідини, електролітів і відновлення енергетичного балансу;

— симптоматичне лікування нудоти, блювоти, тяжкого болю в животі;

— раннє надання допомоги (у перші 2–4 години після початку епізоду) може бути більш ефективним, ніж пізнє втручання;

— у всіх вікових групах рекомендується використання внутрішньовенної декстрози D10 і більш високих доз протиблювотних засобів із групи 5HT3-антагоністів (наприклад, ондансетрон 0,3–0,4 мг/кг/дозу). Якщо вони неефективні, то супутньо рекомендується седативна терапія (наприклад, лоразепам);

— тяжкий біль у животі лікується супресією кислотності й нестероїдними протизапальними засобами або наркотиками;

— на ранніх етапах для припинення епізоду СЦБ може використовуватись інтраназальний суматриптан у дітей старше 12 років з нечастими (< 1 разу/місяць) епізодами.

Фаза відновлення від останньої блювоти типово може тривати декілька годин. Як тільки діти заявляють, що вони хочуть їсти, вони можуть одразу відновити нормальну дієту без поступового включення продуктів харчування. Однак такий підхід повинен бути індивідуальним, оскільки деякі діти потребують поступового включення в дієту харчових продуктів, щоб попередити рецидив блювоти [24].

Профілактика

Метою профілактики СЦБ є попередження або зменшення частоти, тривалості та інтенсивності нападів [15].

Зміна способу життя й попередження  впливу тригерних факторів  за рекомендаціями NASPGHAN (2008)

Зміна способу життя з униканням надмірного хвилювання, виснаження (голодування, хвороба, фізичне перенапруження, депривація сну), обмеження вживання харчових продуктів і речовин, які є тригерами нападу (наприклад, шоколад, сир, глутамат натрію, нітрити, кофеїн), закачування можуть зменшити частоту епізодів [24].

Зміна способу життя при СЦБ

Зміни способу життя (для 1–2 місяців або 1–2 циклів) для визначення тригерів нападу (якщо епізоди не самовикликані):

1. Попередження пускових механізмів:

— ведення «блювотного щоденника» з фіксацією тригерного фактору;

— запобігати голодуванню;

— переконатися в потенційній ролі хвилювання як пускового механізму;

— дотримуватись гігієни сну (наприклад, уникати депривації сну);

— уникати вживання харчових продуктів, які є тригерами епізоду: шоколад, сир, глутамат натрію;

— уникати надмірного виснаження.

2. Додаткове вживання вуглеводів для викликаних голодуванням епізодів:

— вживання фруктових напоїв та інших напоїв з умістом цукру;

— додаткове харчування між основним прийомом їжі перед навантаженням або в нічний час.

3. Зміна способу життя при наявності мігренозного головного болю:

— регулярні фізичні вправи, уникати перевантаження;

— регулярне харчування, уникати голодування;

— зменшення вживання або відмова від кофеїну.

Хоча значне дієтичне обмеження потенційно тригерних харчових продуктів цільовою групою не рекомендується, це може бути зроблено, щоб перевірити їх вплив на частоту епізодів. Особливо це стосується шоколаду, сиру, хот-догу, алкоголю (червоного вина, пива), кофеїну, глутамату натрію.

Використання додатково вуглеводів може забезпечити додатковою енергією дитину в умовах високих енергетичних потреб. У багатьох дослідженнях було визначено, що обмеження їжі може викликати епізоди блювоти і, навпаки, часте харчування попереджує їх розвиток. Крім того, швидка реакція на вливання декстрози часто спостерігається під час епізоду. З огляду на те, що СЦБ є попередником мігрені, зміни способу життя для попередження нападу можуть використовуватись при СЦБ. Вони включають: необхідність гігієни сну (сон в один і той самий час, уникнення недосипань), постійні фізичні вправи, регулярне правильне харчування (уникання пропуску їжі), зменшення вживання кофеїну та ін. [24].

Профілактичне лікування

Профілактичне лікування рекомендоване, якщо пацієнт має такі особливості перебігу СЦБ [24, 41]:

1. Частота епізоду більше ніж кожні 1–2 місяці.

2. Епізоди є тяжкими і викликають повторні госпіталізації й відсутність у школі.

3. Епізоди є тривалими (> 24 години) і слабо відповідають або не відповідають на лікування.

З огляду на невеликі безконтрольні або ретроспективні повідомлення (клас ІІ) клінічних випадків і думку експертів (клас ІІІ) цільова група NASPGHAN (2008) рекомендує профілактичне лікування гострих епізодів СЦБ у дітей із використанням засобів, наведених нижче (рекомендації рівня D) [24].

Профілактичне лікування СЦБ

I. Діти 5 років і молодше:

1. Антигістамінні: ципрогептадин (препарат першого вибору)і пізотифен:

— ципрогептадин 0,25–0,50 мг/кг/день розділений на 2–3 прийоми. Побічні ефекти: збільшення апетиту, збільшення ваги, седація;

— альтернатива: пізотифен.

2. b-блокатори: пропранолол (препарат другого вибору):

— пропранолол 0,25–1,00 мг/кг/день, частіше за все 10 мг 2–3 рази на день. Моніторування: ЧСС і 60 на хв.  Побічні ефекти: сонливість, зменшення толерантності до навантаження. Протипоказання: астма, діабет, хвороби серця, депресія. Відміна: протягом 1–2 тижнів.

II. Діти старше 5 років:

1. Трициклічні антидепресанти: амітриптилін(препарат першого вибору):

— амітриптилін: початкова доза 0,25–0,50 мг/кг, збільшуючи щоденно на 5–10 мг до 1,0–1,5 мг/кг. Моніторування: ЕКГ QTc-інтервалу перед початком і протягом 10 діб на піковій дозі. Побічні дії: запор, седація, аритмії, поведінкові зміни (особливо у маленьких дітей);

— альтернатива: нортриптилін (доступний у формі рідини).

2. b-блокатори: пропранолол (препарат другого вибору),описаний вище.

Інші засоби

1. Антиконвульсанти: фенобарбітал:

— фенобарбітал 2 мг/кг. Побічні дії: седативний ефект, когнітивне погіршення.

— альтернатива: топірамат, вальпроати, габапентин, леветирацетам.

2. Добавки:

— L-карнітин 50–100 мг/кг/день на 2–3 прийоми (максимально 1 г тричі на день);

— коензим Q10 10 мг/кг/день на 2–3 прийоми (максимально 100 мг тричі на день);

— побічні дії: діарея.

Перед початком профілактичного лікування лікарі повинні враховувати вік дитини, супутню соматичну та психічну патологію та вирахувати дозу препарату. Рекомендується починати лікування з мінімального дозування препарату з поступовим збільшенням дози до терапевтично ефективної, що може обмежити виникнення побічних дій, які з’являються при використанні більш високих доз [24].

Антигістамінний засіб ципрогептадин, який також є антагоністом серотонінових рецепторів, є препаратом вибору для дітей до 5 років. Збільшення ваги через підвищення апетиту може бути небажаним побічним ефектом для дівчаток шкільного віку, але він може бути препаратом вибору у дітей з низькою вагою тіла. Хоча він використовується 2–3 рази на добу для запобігання седативного ефекту протягом шкільного дня вся доза може використовуватись одноразово на ніч.

Пізотифен був ефективним у ряді випадків та в одному рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні у хворих на абдомінальну мігрень.

Амітриптилін є препаратом вибору у дітей старше 5 років. Клінічні випадки вказують, що амітриптилін діє швидше і більш ефективний у дозі 1 мг/кг/день, іноді 1,5–2,0 мг/кг/день протягом щонайменше 1 місяця. Для зменшення побічної дії амітриптилін призначають у початковій дозі 0,25–0,50 мг/кг на ніч, збільшуючи дозу на 5–10 мг [24].

За B.U.K. Li et al. (2000) амітриптилін можна використовувати: дітям < 6 років — 10–40 мг/день перорально; 6–12 років — 30–60 мг/день перорально;  > 12 років — 50–100 мг/день перорально. Ризик вентрикулярної аритмії може бути зменшений при моніторуванні інтервалу Q-T (у межах Ј 460 мс) до початку лікування та після досягнення терапевтичної дози. Як альтернатива амітриптиліну може використовуватись нортриптилін, але досліджень у дітей його ефективності й безпечності не проводилось [24].

Пропранолол має помірну ефективність і рекомендований як препарат другої лінії у дітей усіх вікових груп. При використанні пропранололу необхідний моніторинг ЧСС, щоб не допустити брадикардії  (< 60 уд/хв), а відміна препарату повинна тривати протягом 1–2 тижнів. Альтернативою пропранололу можуть бути атенолол і надолол, що мають меншу кількість побічних дій, але є менш ефективними через нездатність проникати через ГЕБ [24].

Фенобарбітал був ефективним в одному дослідженні. Зменшення блювоти спостерігалось в 79 % випадків (з 14 обстежених пацієнтів віком 3–13 років) [40]. Когнітивні порушення при його використанні обмежують цільову групу рекомендувати його як засіб першої лінії.

У лікуванні мігрені показали свою ефективність інші протисудомні засоби (наприклад, топірамат), що можуть бути рекомендовані для лікування СЦБ [24].

Згідно з B. Sunku (2009), можна використовувати такі протисудомні засоби в профілактиці СЦБ [34]:

Профілактична фармакотерапія СЦБ антиконвульсантами (модифіковано за B. Sunku, 2009)

— Фенобарбітал: 2 мг/кг/день. Побічні дії: седація, когнітивні порушення.

— Вальпроати: 500–1000 мг. Побічні дії: сомноленція, гепатотоксичність.

— Карбамазепін: 5–10 мг/кг/день. Побічні дії: седація, антихолінергічні ефекти.

— Альтернатива: габапентин, топірамат, леветирацетам, зонізамід.

D.W. Lewis (2007) повідомляє про можливість використання антиконвульсантів у таких дозах при СЦБ: вальпроати (10–14 мг/кг/день), топірамат (1–10 мг/кг/день) [16].

Рекомендації для профілактики NASPGHAN (2008)

Цільова група рекомендує використовувати ципрогептадин і пропранолол у дітей до 5 років, а амітриптилін і пропранолол у дітей старше 5 років. Доза може титруватись до досягнення терапевтично ефективної. Якщо лікування викликає нестерпні побічні ефекти і/або неефективне, тоді слід спробувати інший засіб. Загальні побічні дії можуть бути дозозалежними, тому зменшення дози може зменшити побічні ефекти. Якщо пацієнт не відповідає на терапію, слід розглянути такі можливості:

— Можливість іншого діагнозу і проведення додаткових досліджень.

— Чи використовувалась адекватна доза засобу щонайменше для 2 циклів.

— Використання комбінації профілактичних засобів (наприклад, амітриптиліну та одного з інших голов­них засобів).

— Додаткове призначення карнітину, коензиму Q10, пероральні протизаплідні засоби на основі естрогену, акупунктури або психотерапію.

Додаткові профілактичні засоби  за рекомендаціями NASPGHAN (2008)

Карнітин (у дозі 50–100 мг/кг/день) є транспортним кофактором для довгих ланцюгів жирних кислот у мітохондріях і спричиняє ефект при мітохондріальній дисфункції та має добру переносимість. Кофермент коензим Q10 (у дозі 5–10 мг/кг/день) може бути перспективним у використанні. Є дані про ефективність низьких доз естрогенів у дівчаток при менструальній формі СЦБ. Є поодинокі випадки ефективності голковколювання в Р6 (перикардіальні) точки для зменшення СЦБ. Психотерапія може використовуватись як допоміжна терапія [24].

Прогноз

СЦБ триває в середньому 2,5–5,5 року і в більшості дітей із часом самостійно зникає протягом пубертатного віку [11]. Приблизно у 28 % пацієнтів віком 9,5 року СЦБ трансформується в мігрень [28], інші продовжують хворіти на СЦБ у дорослому віці [11, 35]. У дослідженні F. Dignan et al. (2001) 50 % пацієнтів мали продовження СЦБ та/або мігрені в подальшому, середній вік яких становив 17 років.

До 70 % дорослих, у яких спостерігався СЦБ, мають різноманітні психіатричні діагнози, такі як порушення настрою, тривожні розлади, зловживання психоактивними речовинами [9]. Початок СЦБ у більш ранньому віці асоціюється з більш тривалим перебігом захворювання [17].