Журнал «Здоровье ребенка» 4 (31) 2011

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из самых распространенных расстройств здоровья, ассоциированное с повышением риска возникновения хронических заболеваний сердца, почек, сосудов сетчатки и головного мозга, которые в конечном итоге приводят к повышению риска инвалидности и преждевременной смерти [1]. Установлено [2–4], что изменение стиля жизни пациентов, угрожаемых по АГ или с развернутой клиникой АГ, приводит к предупреждению или лечению страдания. У многих пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни, физические упражнения как средство повышения общей двигательной активности выступают важным компонентом врачебных рекомендаций. Программы физической реабилитации, которые в основном базируются на динамических упражнениях в аэробном режиме, формирующих физическую выносливость, в первую очередь показаны как средство предупреждения прогрессирования АГ и даже как средство ее терапии [5, 6]. Особое значение программы безмедикаментозного лечения имеют для молодых людей 14–18 лет, ибо, как отмечают  D. Goldring и A. Robson [7], систематическое употребление медикаментозных средств, снижающих артериальное давление (АД), может вести к непрогнозируемым отдаленным последствиям, способным отразиться на всей жизни пациента. Одновременно наблюдения этих авторов показали, что примерно у 30 % молодых людей с первичной гипертензией в подростковом возрасте АД нормализуется спонтанно, без медикаментозного лечения.

Снижение артериального давления у лиц с АГ, которые приобщились к физическим упражнениям, составляет примерно 5–7 мм рт.ст. непосредственно после тренировки и сопутствует всему периоду тренировок [8]. В течение как минимум 22 часов после окончания тренировки сохраняется так называемое постнагрузочное снижение АД, при этом его степень прямо пропорционально зависит от степени АГ, наблюдавшейся в период, предшествующий тренировкам. Данные исследования в основном базировались на определении офисного АД. Однако ощущается определенный дефицит работ, основанных на суточном мониторировании АД в ходе тренировочного процесса. В связи с этим не удается проследить влияние типов вегетативного обеспечения регуляции АД у различных пациентов на эффективность физической реабилитации. Работы, основанные на оценке долговременного катамнеза, также малочисленны, что не позволяет сделать окончательные выводы о целесообразности физической реабилитации  подростков с АГ.

Предполагаемые непосредственные механизмы снижения АД в ответ на физические упражнения включают нейрогуморальные [9], сосудистые — за счет усиления эндотелийзависимой продукции оксида азота [10] и структурно-приспособительные механизмы, связанные или не связанные со снижением массы тела во время тренировок [11]. Они касаются снижения уровня катехоламинов в крови больных и, как следствие, понижения периферического сопротивления сосудов току крови. Одновременно под влиянием физических упражнений повышается чувствительность клеточных рецепторов к инсулину с повышением активности центра вазодилатации в противовес вазоконстрикции. Самые последние исследования выявили роль наследственных факторов, обусловливающих гипотензивный эффект физических упражнений. Между тем окончательные выводы о механизмах снижения артериального давления в ответ на динамические упражнения, формирующие физическую выносливость, еще не сделаны.

Небольшая часть пациентов, занимающихся динамическими аэробными упражнениями, могут демонстрировать повышение АД в ходе тренировок. Возможным объяснением этого феномена может быть гиперсимпатикотония, вызванная стрессом, если тренировки вызывают дискомфорт у пациента, а также низкой эластичностью аорты, которая формирует гипертензию в ответ на увеличение сердечного выброса. У молодых людей необычные эффекты тренировок чаще всего связаны с избыточным употреблением поваренной соли [12].

Наблюдение за динамикой АД после выполненного тренировочного упражнения может быть полезно для определения прогноза АГ, в частности развития ее осложнений. Так, у лиц с нормальными цифрами АД его повышение до уровня 95-го центиля и выше после физической нагрузки показательно в отношении высокого риска развития АГ в будущем [13, 14] и гипертрофии левого желудочка [15]. Значительно ухудшают прогноз АГ, в частности дальнейшего развития коронарной болезни, не только высокие цифры АД на первой минуте восстановительного периода после тренировки, но и их сохранение до третьей минуты [16].

Аспекты изучения прогностических возможностей тестов с физической нагрузкой требуют дальнейшего уточнения, так как их воспроизводимость у одного и того же больного значительно варьирует [17].

Пациенты с АГ без кардиоваскулярных или почечных осложнений могут заниматься физкультурой и спортом, но обязательно должны находиться под врачебным наблюдением. Очевидно, что с учетом опасности возникновения симптомов АГ и эффективности реабилитационной программы интенсивность ­физической нагрузки у этих лиц не должна превышать 60 % от максимального потребления кислорода. К сожалению, в доступной литературе мы не встретили указаний, как можно использовать субмаксимальный тест — PWC170 в планировании тренировок. Известно только, что у подростков с первичной АГ физическая работоспособность снижена [18]. В настоящее время, когда режимы и виды физических нагрузок в программах физической реабилитации постоянно уточняются, представляется разумным у большинства больных АГ начинать занятия аэробными упражнениями при среднем уровне интенсивности тренировок, составляющем 40–50 % от максимального потребления кислорода (VO2 max), а затем продолжать занятия с интенсивностью 50–75 % VO2 max. Традиционно контроль интенсивности выполнения динамических (аэробных) упражнений выполняют путем определения частоты пульса. Его рассчитанная максимальная эффективная частота принимается за 100 % VO2 max [19]. Так как между частотой пульса и VO2 max существует прямо пропорциональная зависимость [20, 21], частота пульса у подростков, выполняющих физические упражнения по программе физической реабилитации, наверное, должна составлять от 140 до 170 ударов в минуту. Обсуждаются гендерные особенности выбора интенсивности физической нагрузки, хотя есть основания считать эти различия у юношей и девушек несущественными [22].

Указания о том, сколько должна продолжаться одна тренировка, как долго должна поддерживаться рассчитанная интенсивность работы, как часто тренировки необходимо повторять и сколько должен длиться восстановительный период, чрезвычайно разнообразны.

Большинство исследований включали интенсивные нагрузки, такие как ходьба, бег, езда на велосипеде. Тем не менее любая физическая активность, в которой участвует не менее 2/3 всей мускулатуры тела, способствует снижению периферического сопротивления току крови [21]. Однако в исследованиях О.В. То­каревой [23] были получены данные о достаточной терапевтической эффективности лечебной физкультуры, т.е. низких по интенсивности физических нагрузок у подростков с артериальной гипертензией. Оздоровительная программа осуществлялась в 2 этапа: стационарный — 4–6 недель и санаторный — 6–8 недель. Делали акцент на нагрузки, тренирующие выносливость, — бег, игры, плавание, а также применяли упражнения на произвольное расслабление мышц и массаж рефлексогенных зон. После проведенного курса у пациентов исчезали субъективные симптомы (головная боль, головокружение, эмоциональная лабильность, утомляемость, боли в области сердца), нормализовалось артериальное давление, повышался уровень физической работоспособности. Родители отмечали улучшение успеваемости и дисциплины у детей.

В исследовании различных методик фитнеса, проведенном Американским колледжем спортивной медицины, приняли участие 1266 детей и подростков обоих полов с нормальными и повышенными цифрами АД. Из них 649 участвовали в тренировочных программах, а 617 составили контрольную группу. Исследователями выявлено в целом незначительное снижение систолического (на 1 (1 %) мм рт.ст.) и диастолического (на 2 (3 %) мм рт.ст.) артериального давления покоя соответственно как результата тренировки. К сожалению, методики тренировок не обсуждались. Полученные данные не дали возможности исследователям предложить конкретный вид физической нагрузки как основной метод лечения, направленного на снижение АД у детей и подростков [2].

Более поздние исследования, проведенные в Смоленске, предполагают достаточную по интенсивности дозированную нагрузку для контроля гипертензии у детей и подростков. Рекомендуются динамические упражнения и игровые виды спорта (волейбол, баскетбол, плавание, велосипед, коньки, ходьба быстрым шагом). Исключаются статические нагрузки (тяжелая атлетика, культуризм, борьба). Ограничения в занятиях спортом касаются подростков с АГ 2-й стадии. Им рекомендуются занятия физкультурой в школе по программе подготовительной группы [24].

Большинством исследований показано, что длительность снижения давления у пациентов под влиянием физических упражнений зависит больше от интенсивности, чем от их частоты. В исследовании [25], которое включало 207 пациентов с гипертензией, ранее не получавших лечения, занятия физическими упражнениями в течение 8 недель с интенсивностью 50 % от максимального потребления кислорода всего дважды в неделю по 30 минут приводили к стойкому снижению АД на 12/6 мм рт.ст. Этот результат был лучше, чем у тех пациентов, которые занимались 5 и более раз в неделю с суммарной продолжительностью более 120 минут.

Наконец, надо отметить, что результаты физической реабилитации, по-видимому, существенно зависят от желания пациента продолжать физические занятия, так как их прекращение приводит у многих из них к исходным повышенным цифрам АД [26].

Наиболее открытым является отчет D. Goldring и A. Robson [7], показавший методику планирования занятий фитнесом, оценку их эффективности у подростков с АГ. Исследования проведены в округе Сент-Луис (США). В них приняли участие приблизительно 20 000 испытуемых в возрасте 14–18 лет. У 1000 из них была впервые выявлена первичная и у 2 — вторичная (симптоматическая) АГ. 100 подростков систематически выполняли рекомендации инструктора по реабилитационной программе, которая продолжалась 8 месяцев. Подросткам рекомендовали фиксированные физические упражнения 4 раза в неделю — плавание, езду на велосипеде, бег продолжительностью 30–45 минут с поддержанием частоты пульса в пределах 160 уд. в минуту. Ввиду ее достаточной эффективности и безопасности выработанная программа тренировок была предложена в последующем учебным заведениям и практикующим врачам. Краткая формула программы вошла в рекомендации Центра по профилактике и контролю заболеваемости США: «Каждый… должен потратить 30 мин или больше для занятий физическими упражнениями средней интенсивности, предпочтительно ежедневно, что особенно касается гипертоников и людей с риском развития АГ».

Вероятно, следует признать, что в дополнение к физическим упражнениям, выполняемым сознательно, обычная бытовая активность в объеме энергетических трат от 100 до 800 ккал в день составляет определенный физиотерапевтический ресурс [27].

Предыдущее обсуждение касалось динамических упражнений в аэробном режиме. Занятия изометрическими упражнениями, такими как поднятие тяжестей, традиционно не одобряются как полезные при АГ. Они значительно повышают и систолическое, и диастолическое давление. Однако в недавно проведенном мета-аналитическом исследовании влияния тренировок на артериальное давление выявлено, что последние также способны вызвать некоторое снижение АД в восстановительном периоде после занятий (6/4 мм рт.ст), правда, если тренировки выполняются в умеренном темпе [28].

В тех случаях, когда физически активным больным АГ показано медикаментозное лечение, в идеальном виде его нужно спланировать так, чтобы оно снижало АД как в покое, так и при физической нагрузке, уменьшало периферическое сопротивление сосудов и одновременно не влияло на возможность выполнять физические упражнения, что свойственно, кстати, b-адреноблокаторам [29]. С этих позиций ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (или блокаторы ангиотензин-II-рецепторов в случае резистентности больных к АПФ), а также блокаторы кальциевых каналов в настоящее время рассматриваются как фармакологические препараты первого выбора у лиц, выполняющих программу физической реабилитации, или у спортсменов с АГ.

Таким образом, систематическое выполнение изотонических (а возможно, и изометрических) физических упражнений в аэробном режиме лицами, имеющими повышенные цифры артериального давления, как правило, приводит к их снижению. Физические упражнения, по-видимому, должны составлять программу профилактики, начального лечения АГ и поддержания целевого АД у подростков и лиц молодого возраста. В связи с этим вопросы оптимизации качества, количества и интенсивности тренировок должны быть изучены в ближайшее время с обсуждением деталей процесса физической реабилитации с учетом пола и возраста пациентов, их преморбидного фона и уровня исходной физической работоспособности. С учетом имеющихся уже сейчас данных физические упражнения должны выполняться больными от 2 до 7 раз в неделю, с умеренной интенсивностью (40–75 % максимального потребления кислорода), продолжительностью не менее 30 мин (в том числе «аккумулированного» времени в течение дня). Изотонические упражнения, составляющие основу тренировок, на определенном этапе могут дополняться по желанию подростка изометрическими упражнениями.