Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Переломы ключицы составляют 2,5–3,5 % среди закрытых переломов трубчатых костей и характерны для лиц молодого трудоспособного возраста [1–11].

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения переломов ключицы связаны с развитием инфекционных осложнений и погрешностями при хирургическом вмешательстве. Это обусловливает сращение перелома с неустраненным смещением фрагментов, замедленную консолидацию перелома, развитие ложного сустава или повторный перелом после удаления фиксатора [1, 2, 8, 9].

Внутрикостная фиксация переломов ключицы спицами, стержнями, винтами не нашла должного применения в связи с S-образной формой костномозгового канала и миграцией интрамедуллярного имплантата [1, 4, 8, 9]. Накостная фиксация традиционными одноплоскостными пластинами также имеет недостатки в виде осевой и ротационной нестабильности системы «кость — имплантат» [3, 4, 10, 11]. Использование двойной деротационной пластины (ДДП) при переломах ключицы, а также при ее несращении в большинстве случаев позволяет устранить эти недостатки [2, 5].

Цель работы — проанализировать результаты фиксации переломов ключицы спонгиозным винтом, а также различными пластинами и сравнить результаты стабильности остеосинтеза.

Материалы и методы исследований

Проведен анализ клинических результатов 14 оперативных вмешательств с использованием ДДП у 14 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ключицы. Мужчин было 9 (64,3 %), а женщин — 5 (35,7 %). Средний возраст мужчин составил 30,5 года, женщин — 28,1 года. По виду травмы: у 11 (83,1 %) пациентов повреждения имели бытовой характер, у 1 (4,1 %) — производственный; у 2 (12,8 %) — ДТП. Показаниями к оперативному вмешательству являлись замедленно консолидирующиеся переломы и ложные суставы средней трети ключицы.

ДДП представляет собой длинную (1) и короткую (2) пластинки, соединенные между собой двумя перемычками (3), подобно катамарану (рис. 1).

Благодаря перемычкам длинную и короткую пластину разделяет продольное сквозное отверстие (4), которое позволяет проводить рентгенологические наблюдения за процессом консолидации отломков. Два ближайших от места перелома отверстия на длинной пластине и оба отверстия на концах короткой пластинки (5) сделаны наклонно-овальными, что дает возможность осуществлять компрессию отломков в двух взаимно-перпендикулярных плоскостях. С целью минимизации нарушения кровоснабжения в зоне перелома в длинной и короткой пластинках есть выемки (6), а наклонно-овальные отверстия размещены на опорных площадках (7). Вследствие этого ДДП в месте перелома не контактирует с костными отломками и не повреждает надкостницу и периостальные сосуды.

Всем пациентам накостная фиксация ДДП выполнена под общим обезболиванием. Использовались 8-винтовые ДДП с опорными площадками и наклонно-овальными отверстиями.

Техника операции

После стандартной обработки операционного поля в проекции перелома ключицы выполнялся продольный южный разрез длиной до 6 см. Известным доступом обнажают место перелома, репонируют отломки и фиксируют их длинной пластинкой с таким расчетом, чтобы линия перелома приходилась на середину короткой пластины. Через наклонно-овальные отверстия в длинной пластинке по обе стороны от линии перелома сверлят каналы в кости и фиксируют винтами. После этого сгибают перемычки (3) до тех пор, пока короткая пластинка опорными площадками не ляжет на поверхность кости, и фиксируют винтами.

При таком исполнении операции винты, которые находятся ближе всего к месту перелома и проведены через наклонно-овальные отверстия в длинной и короткой пластинках, создают компрессию отломков во взаимно-перпендикулярных плоскостях. При этом компрессирующее усилие распределяется по всей площади излома, не создавая эффекта эксцентриситета. Это значительно повышает стабильность биомеханической системы «кость — фиксатор» к действию сгибательных и ротационных нагрузок, что практически исключает возможность миграции винтов в условиях безыммобилизационного режима пациентов в послеоперационном периоде.

При выполнении остеосинтеза по поводу замедленно консолидирующихся переломов и ложных суставов остеосинтез ДДП сочетается с костной пластикой аутотрансплантатом, помещенным под пластинку.

Реабилитационный период

Непосредственно после операции (первые 5–7 суток) осуществлялась иммобилизация верхней конечности косыночной повязкой, изометрические сокращения мышц плеча и предплечья. Использовалась местная гипотермия и магнитотерапия.

С 5-х суток проводились изотонические активные упражнения для плечевого сустава, направленные на увеличение объема движений в нем, дозированная нагрузка на мышцы плечевого пояса, УВЧ-терапия, электростимуляция мышц.

На 10-е сутки пациент выполнял активные движения верхней конечностью в щадящем режиме, активные упражнения с дозированной нагрузкой на мышцы и пассивные упражнения для плечевого сустава с методистом. В иммобилизации пациенты не нуждались.

С 14-х суток проводились изокинетические и функциональные упражнения для плечевого сустава и верхней конечности, постепенное увеличение физической активности. Выполняли снятие швов послеоперационной раны.

Удаление имплантата осуществляли через 12–18 месяцев после оперативного вмешательства. В иммобилизации верхней конечности пациенты не нуждались и в большинстве случаев продолжали свою трудовую деятельность.

Результаты операции оценены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. Наблюдение пациентов осуществлялось в различные периоды после оперативного вмешательства (2 месяца, 4, 6, 12, 18 месяцев, 2, 3 года и больше 3 лет). Оценка сращения перелома ключицы проводилась по рентгенограммам, выполненным в стандартных проекциях. Функция плечевого сустава оценивалась по шкале Сonstant’a.

На рис. 2, 3 представлены данные сравнительного биомеханического анализа результатов экспериментальных исследований стабильности остеосинтеза диафизарных переломов ключичной кости, проведенного с помощью интрамедуллярного винта, простой накостной пластины, двойной деротационной пластины и двойной деротационной пластины с ушками. За естественный эталон принималась целая неповрежденная ключичная кость.

На рис. 2, 3 кривые 1 отображают деформативность целой неповрежденной кости; кривые 2 — деформативность препаратов, синтезированных плоской накостной пластиной (их деформативность в два раза выше, чем у кривых 1 и 4, которые отображают поведение  целой кости и препаратов, синтезированных двойной деротационной пластиной соответственно); кривые 3 иллюстрируют деформативность биотехнической системы при использовании для остеосинтеза интрамедуллярного винта. Деформативность этой группы препаратов очень высокая как в вертикальной, так и в горизонтальной плоскостях. Кривые 4 характеризуют деформативность препаратов, синтезированных двойной деротационной пластиной. Как видно из графиков, представленных на рис. 2, 3, деформативность препаратов в этом случае фиксации приближается к эталону — целой неповрежденной кости, что свидетельствует о высокой стабильности фиксации.

Кривые 5 характеризуют свойства двойной деротационной пластины с ушками, которые несколько лучше, чем у интрамедуллярного винта, но значительно хуже, нежели у других типов фиксаторов.

При анализе деформативности препаратов в вертикальной плоскости (рис. 3) видно, что диапазон возможных нагрузок достаточно жестко ограничен для плоской накостной пластины (кривые 2) вследствие конструктивных особенностей фиксаторов и соответствующего их положения по отношению к изгибающим нагрузкам.

Лучше всего в обеих плоскостях сопротивляются деформации изгиба препараты, синтезированные двойной деротационной пластиной.

Результаты и их обсуждение

У 13 (92,8 %) пациентов интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. При правильной подготовке ДДП ни в одном случае не было отмечено раскалывания ключицы. При этом всегда достигалась анатомическая адаптация костных фрагментов. В послеоперационном периоде не отмечено вторичного смещения фрагментов, миграции имплантата, инфекционных осложнений и повторных переломов после удаления пластины. Все послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Осложнения были отмечены у 1 (1,2 %) пациента и связаны с нагноением гематомы. Также негативной стороной данной методики оказалась сложность удаления металлоконструкции в результате образования массивной костной мозоли в сроки свыше 2 лет после оперативного вмешательства, особенно у лиц молодого возраста.

Выводы

1. Применение ДДП с целью первичной и вторичной экстрамедуллярной фиксации переломов ключицы отвечает современным требованиям остеосинтеза и благоприятно сказывается на социальной реабилитации пациента, который через 2–3 недели после операции способен выполнять легкий физический труд.

2. Использование данной методики не требует сложного инструментария и специальной подготовки хирурга, что позволяет рекомендовать ее для внедрения в клиническую практику.

3. Медицинская реабилитация пациентов при переломах ключицы должна основываться на принципах анатомической репозиции, стабильной фиксации и ранней функции конечности.