Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Актуальность темы

Неблагоприятная демографическая ситуация, снижение средней продолжительности жизни, уменьшение рождаемости привели к заметному повышению доли лиц старческого возраста в возрастной структуре населения. Пациенты с переломами шейки бедренной кости в структуре травматологических отделений нашей клиники составляют до 25 % среди пострадавших с переломами костей различной локализации, а вместе с больными с вертельными переломами — около 44 %.

Практически у всех пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости отмечается выраженный остеопороз. Частота несращения переломов шейки с ее резорбцией, формированием ложного сустава колеблется, по данным отечественной и зарубежной литературы, от 18 до 40 %. Приблизительно с такой же частотой встречается асептический некроз головки бедренной кости как при сросшихся (17 %), так и при несросшихся (25 %) переломах шейки.

Одним из наиболее эффективных методов лечения этого повреждения тазобедренного сустава у лиц старческого возраста является тотальное эндопротезирование. В мире ежегодно выполняется 400 000–500 000 эндопротезирований тазобедренного сустава. За последние годы эта операция стала основным методом лечения, позволяющим восстановить движения в суставе, опороспособность нижней конечности и возвратить пациента к активному образу жизни. В России частота переломов бедренной кости составила 61 : 100 000. Эта доля переломов растет с возрастом и достигает максимального уровня у лиц старше 75 лет (230 : 100 000).

В последние несколько лет показания к эндопротезированию тазобедренного сустава при свежих переломах значительно расширились. Это обстоятельство связано с усовершенствованием конструкций эндопротезов, а также с возросшими требованиями к качеству жизни после перенесенных операций. Учитывая эти обстоятельства, необходимо создание системы лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости с применением современных технологий.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости.

Материалы и методы

За период с 1990 по 2011 год включительно были обследованы 440 пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов. Возраст пациентов колебался от 75 до 90 лет. Из них женщин — 394, мужчин — 46. При этом были использованы эндопротезы: «Эскулап», «ЭСИ», Bi-Metric Biomet (США), Mathys Medical Ltd. (Швейцария), «ИСКО», «СИНКО» (цементной фиксации), Protek.

В процессе обследования пациентов старческого возраста с переломами шейки бедренной кости была выявлена сопутствующая патология, которая оказывала значительное влияние на определение показаний для хирургического лечения. Хронические заболевания отмечались у всех пациентов. В 80 % случаев выявленная сопутствующая патология требовала коррекции перед оперативным вмешательством либо дополнительного обследования с целью детализации ее проявления, для снижения фактора риска. В 96,2 % случаев при обследовании пациентов с переломами шейки бедра параллельно выявлены дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, с преимущественным поражением поясничного отдела, а также заболевания смежных позвонков. Как сопутствующая патология было диагностировано заболевание коленного сустава на стороне пораженной конечности в виде артроза 1–2-й стадии. В 28 % случаев было принято решение о функциональном лечении перелома, так как степень анестезиологического риска превышала риск хирургического лечения.

Выявленная сопутствующая патология у больных старческого возраста, как правило, носила хронический характер. Причем заболевания отмечались у каждого наблюдаемого пациента в количестве 2–3.

Возраст, пол, активность больного, имеющаяся патология играют важную роль в выборе цементного эндопротеза. Предоперационное планирование — необходимый этап, обеспечивающий правильную имплантацию компонентов эндопротеза. Коррекция длины конечности предполагает определение положения и глубины установки чашки имплантата и длины шейки ножки эндопротеза. Принципиально важно во время операции достичь первичной стабильности ножки в проксимальной части бедренной кости для долговременного функционирования эндопротеза. Выбор доступа и положение больного на столе определяются наличием патологии в суставе (только перелом или его сочетание с дегенеративно-дистрофическими изменениями). Важным моментом является установка центра ротации тазобедренного сустава в вертлужной части и восстановление физиологического угла между телом и шейкой бедренной кости, чтобы вернуть к прежнему состоянию плечо рычага мышц тазобедренного сустава.

Исходя из полученных данных, эндопротезирование тазобедренного сустава с цементной фиксацией при переломах шейки бедренной кости у пациентов старческого возраста, выполненное по строгим показаниям, обеспечивает возможность более высокого качества жизни, чем остеосинтез перелома.

С целью оптимизации результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старческого возраста мы дополнили противопоказания к данной операции.

Абсолютными противопоказаниями к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старческого возраста являются:

1. Тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, декомпенсированные пороки сердца, сердечная недостаточность 3-й ст., нарушения сердечного ритма.

2. Хроническая дыхательная недостаточность, препятствующая проведению общего обезболивания, угрожающая развитием грозных осложнений во время операции и после нее. Туберкулез легких, открытая форма.

3. Заболевания мочевыделительной системы с нарушением азотовыделительной функции почек, хроническая почечная недостаточность 2–3-й стадии.

4. Воспалительные заболевания тазобедренного сустава (гнойный коксит), а также ранее проведенные операции, ­сопровождающиеся нагноением, формированием свищей, остеомиелитом.

5. Не поддающаяся коррекции патология эндокринной системы (щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы).

6. Очаги хронической инфекции (отит, тонзиллит, хронический холецистит, кариес).

7. Сенильная деменция. Психические расстройства и тяжелые органические поражения. Неврологические расстройства, при которых мышечный контроль отсутствует или невозможен.

8. Выраженный остеопороз.

9. Опухоли внутренних органов с метастазами.

10. Ослабленные больные, не способные к восприятию и правильному проведению послеоперационного реабилитационного процесса.

Относительные противопоказания к операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц старческого возраста:

1. Наличие острой патологии.

2. Обострение хронической сопутствующей патологии, требующее коррекции.

3. Техническая невозможность имплантации эндопротеза.

Нами уточнены показания к цементной фиксации компонентов тотального эндопротеза у лиц старческого возраста, которые сводятся к следующему:

— цементная фиксация компонентов эндопротеза обеспечивает первичную стабильность эндопротеза;

— решение о применении цемента для фиксации компонентов тотального эндопротеза принимается во время пред­операционного планирования с учетом данных рентгенологического обследования;

— цементная фиксация компонентов эндопротеза необходима пациентам, длительно принимающим гормональные препараты, больным с остеопенией и пациентам, страдающим остеопорозом.

Результаты и выводы

1. Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедренной кости обеспечивает возможность ранней активизации пациентов старческого возраста.

2. Цементная фиксация компонентов эндопротеза тазобедренного сустава обеспечивает надежное крепление в остеопорозной кости.

3. Строгое соблюдение показаний, предоперационное планирование, рациональный выбор эндопротеза, щадящая техника операции позволяют снизить операционный риск и свести к минимуму осложнения.

4. Во время реабилитации лиц старческого возраста в послеоперационном периоде медицинский персонал должен быть осведомлен о технике проведения операции у конкретного пациента. Это позволяет правильно выполнять упражнения, ходить с полной или частичной весовой нагрузкой.

Положительные результаты при цементном эндопротезировании получены в 89,5 % случаев, неудовлетворительные результаты — в 10,5 % случаев.

Наши наблюдения показывают, что тотальное эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста дает благоприятные результаты у большинства оперированных. Этому способствуют строгое определение показаний к его выполнению, неукоснительное соблюдение технологии операции, первичная стабильная фиксация компонентов эндопротеза и проведение полноценного восстановительного лечения.