Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Актуальність проблеми

Методики компресійно-дистракційного остеосинтезу (КДО), розроблені видатним ортопедом-травматологом Г.А. Ілізаровим, давно вже зайняли належне місце в арсеналі засобів лікування травм, наслідків травм та захворювань опорно-рухового апарату. Ці методики є малоінвазивними, динамічними, тобто такими, що дозволяють контролювати процес репозиції уламків та керувати процесами регенерації кісткової тканини. Реабілітація хворих із вкороченням кінцівок травматичного або уродженого ґенезу, хворих на остеомієліт довгих кісток, коли після фістулонекросеквестректомій досить часто виникають сегментарні дефекти різної довжини, без застосування методик КДО була б просто неможливою. Під час роботи кожен травматолог, який володіє методиками послідовного компресійно-дистракційного, дистракційного або білокального остеосинтезу за Ілізаровим, неодмінно стикається з деякими труднощами при формуванні дистракційних регенератів довгих кісток.

Метою цієї роботи є обмін досвідом у профілактиці ускладнень, що найчастіше виникають під час формування дистракційних регенератів довгих кісток у хворих, які лікуються за методиками КДО.

Матеріал та методи

Наш досвід формування дистракційних регенератів довгих кісток базується на результатах роботи обласного відділення кістково-гнійної хірургії та ортопедичного відділення 1-ї міської лікарні та 2-ї міської клінічної лікарні м. Кривий Ріг. Під нашим наглядом починаючи з 1984 року знаходилось більше ніж 1700 хворих із післяопераційними та післятравматичними сегментарними дефектами кісток верхньої та нижньої кінцівок, яким загалом сформовано близько 110 метрів дистракційних регенератів. Переважну більшість (80 %) становили хворі з дефектами великогомілкової та стегнової кісток.

Ми умовно виділили такі ускладнення, що виникали під час формування дистракційних регенератів:

— по перше, пов’язані з процесом дистракції: запалення м’яких тканин у місцях прорізування спицею, ротація фрагмента, що переміщується, формування рубців у зоні контакту фрагментів, формування контрактур суміжних суглобів, формування еквінусної установки ступні;

— по друге, пов’язані безпосередньо з утворенням регенерату: кісти регенератів, повільна перебудова регенерату, перелом регенерату.

Після виконання основного етапу операції (сегментарна резекція вогнища остеомієліту, несправжнього суглоба, пухлини кістки, видалення кісткових уламків під час первинної хірургічної обробки відкритих багатоуламкових переломів) у проксимальній або дистальній метафізарній зоні оперованої кістки виконували додатковий розтин м’яких тканин до окістя. Окістя розтинали поперек восі кістки. За допомогою електродриля та спиці Ілізарова у горизонтальній площині через обидва кортикальні шари кістки просвердлювали 4–8 отворів. Після обережного з’єднання цих отворів тонким долотом кортикальний шар кістки надламували без перетинання кісткового мозку. Цей метод, названий нами «комбінована кортикотомія», не порушує ендостальне джерело остеогенезу. Окістя ушивали обов’язково, окремо від м’язів та шкіри. Сегмент фіксували в апараті Ілізарова або в спице-стрижньовому апараті з урахуванням довжини кісткових фрагментів та фрагмента, що переміщується. Фіксація сегмента повинна бути достатньо жорсткою, але без зайвого нагромадження спиць або стрижнів. Ми відмовилися від проведення спиць-віжок через фрагмент, що переміщується, тому що таке проведення спиць не дозволяє повноцінно управляти фрагментом під час переміщення, недостатньо жорстке і тому не забезпечує належних умов для формування пов­ноцінного регенерата вже у процесі дистракції. До того ж це не обґрунтовано з косметичної точки зору, тому що на шкірі залишаються додаткові рубцеві поверхні. Ми пропонуємо проводити спицю через фрагмент, що переміщується, на окремій кільцевій опорі в горизонтальній площині з урахуванням проходження сухожилків та судинно-нервових утворень. Спицю фіксуємо в кільцевій опорі жорстко і тому під час дистракції вона роз’єднує тканини майже як лезо, зводячи до мінімуму можливости розвитку запального процесу. Якщо фрагмент, що переміщується, малий за розміром, для запобігання його ротації під час дистракції пропонуємо проводити через нього дві спиці на тих самих умовах. Після закінчення дистракції і переведення апарату на режим стабілізації обов’язково фіксуємо фрагмент, який переміщали, додатковою спицею. Пропонуємо виконувати перев’язки в місцях проведення спиць із 1% розчином діоксидину або спиртовим розчином хлорофіліпту, розведеним 2% розчином борної кислоти у співвідношенні 1 : 3 протягом першого тижня після операції щодоби, а надалі за потреби, яку визначаємо за виглядом м’яких тканин у місцях проведення спиць та стрижнів.

Ми помітили, що при формуванні регенератів довжиною більше ніж 4 сантиметри, у зоні контакту фрагмента, який переміщували, з уламком кістки сегмента виникають міцні рубці, що ускладнюють досягнення повноцінного контакту фрагментів та можуть стати приводом до утворення несправжнього суглоба або надовго уповільнити процес консолідації. У зв’язку з цим, у випадках коли до контакту фрагментів залишається приблизно 1 сантиметр, ми пропонуємо оперативним шляхом видаляти рубцеву тканину та одночасно стикувати фрагменти, запобігаючи розвитку вищевказаних ускладнень.

На гомілці, особливо при використанні дистракційного остеосинтезу з метою подовження сегмента, при формуванні регенератів довжиною більше ніж 4–5 сантиметрів, унаслідок затримання перебудови м’язів та сухожилків можливе таке ускладнення, як формування еквінусної установки ступні. Для запобігання цьому ми пропонуємо додатково проводити по одній спиці через п’яткову кістку та через кістки плесна з метою формування єдиного блоку з дистальною кільцевою опорою з фіксацією ступні відповідно до гомілки під кутом 90 градусів. Спиці фіксуємо до дистальної кільцевої опори через два напівкільця апарату Ілізарова. Така конструкція протидіє установці ступні в еквінусне положення під час дистракції.

Ускладнення, пов’язані з перебудовою регенерату, у більшій частині випадків зумовлені або порушенням техніки виконання кортикотомії, або строків початку дистракції після кортикотомії та перевищенням темпу дистракції. Ми пропонуємо виконувати комбіновану кортикотомію, методика якої подана вище. За рахунок збереження кісткового мозку та ушивання надкісниці зберігаються умови для ендостального та періостального остеогенезу. Дистракцію треба починати з 7-го дня після кортикотомії з темпом не більше ніж 1 міліметр на добу. Якщо під час дистракції виникає больовий синдром, зумовлений прорізуванням м’яких тканин, темп дистракції можна зменшити до 0,5 міліметра на добу або тимчасово не виконувати дистракцію протягом 3–4 днів. Інколи, незважаючи на ретельне виконання цих умов, все ж таки перебудова регенерату є повільною. Нормальною перебудова регенерату вважається тоді, коли після стабілізації апарату рентгенологічно визначається кальцифікація з розрахунку 1,5–2 місяці на кожний сантиметр регенерату. Задля стимуляції процесів остеогенезу ми пропонуємо метод послідовної компресії на 1–2 сантиметри в зоні регенерату з темпом 1 мм на добу, утримання в цьому положенні 3–4 тижні з наступною дистракцією до попереднього положення з темпом 0,5 мм на добу. Досить рідко ми спостерігали формування кіст у самому регенераті. У цих випадках ми пропонуємо починати з пункції порожнини кісти товстою голкою з видаленням внутрішньої рідини та подальшого введення автокрові, відповідно до об’єму видаленого. Такі дії можливо виконувати 1 раз на 2–3 тижні з рентген-дослідженням у динаміці. Якщо через 2–3 місяці тенденції до заповнення порожнини кісти кістковою тканиною не відмічається, пропонуємо оперативне видалення кісти та заповнення порожнини демінералізованим алотрансплантатом (кістковий матрикс). Переломи, а інколи й розриви регенерату трапляються не дуже часто і пов’язані з порушенням режиму ходи (падіння) або темпу дистракції пацієнтами. У цих випадках ми припиняли дистракцію на 3–4 тижні з подальшим продовженням її з темпом 0,5 мм на добу. Треба особливо відзначити, що кістка — це той орган, що для нормального розвитку та функціювання потребує навантаження. Тому пропонуємо починати дозоване навантаження оперованої кінцівки відразу після загоювання операційних ран. На весь термін формування регенерату призначаємо препарати кальцію, вітамін D3, остеоіндуктивні препарати — міакальцик, бівалос, остемакс, остеофос, остеогенон, паміред, мелений корінь живокосту (окопника) з медом та інші.

Висновки

1. Ретельне виконання методик КДО дозволяє відновити довжину сегмента майже в усіх випадках.

2. Виконання «комбінованої кортикотомії» дозволяє зберегти ендостальне джерело остеогенезу.

3. Жорстка фіксація фрагмента, що переміщується, та чітке виконання темпу дистракції створюють умови для перебудови регенерату вже в процесі дистракції.

4. Додаткова фіксація ступні до дистальної кільцевої опори запобігає розвитку її еквінусної установки при формуванні регенератів значної довжини.

5. Дозоване навантаження на кінцівку та застосування препаратів кальцію з препаратами, що покращують остеогенез, є обов’язковою умовою при формуванні дистракційних регенератів.