Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Медицинская реабилитация больных после переломов мыщелков большеберцовой кости (ПМББК) является актуальной проблемой. При лечении больных с ПМББК используются современные методы диагностики, обеспечивающие более точное планирование лечебных мероприятий, однако у части больных не удается восстановить функцию поврежденного коленного сустава. Средние сроки восстановления трудоспособности у больных после ПМББК составляют от 4 до 5 месяцев; выход на инвалидность достигает от 1,9 до 9,5 % [2, 3, 5]. Полное восстановления функции травмированной конечности удается добиться у 53,8 % пациентов [1]. По данным отдаленных результатов у 50 % пострадавших развивается гонартроз 2-й стадии, у 25 % — 3-й стадии [3, 4]. Это обусловливает необходимость формирования программ реабилитации больных после ПМББК [6], направленных на профилактику посттравматического артроза и полноценное восстановление функции травмированной конечности.

Целью настоящего исследования явилась разработка этапной медицинской реабилитации больных после ПМББК.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 76 больных с ПМББК. Из них 41 женщина (53,9 %), средний возраст обследованных составлял 44,7 ± 4,1 года. По классификации АО у 35 (46,1 %) были диагностированы переломы типа В1, С1, С2, у 41 (53,9 %) — переломы типа В2, В3, С3, сопровождающиеся импрессией мыщелков.

Всем больным после восстановления конгруэнтности суставной поверхности был выполнен накостный металлоостеосинтез. Больным с импрессией мыщелков образовавшийся дефект костной ткани заполняли аутотрансплантатом и гидроксиапатитом.

Все больные в соответствии с протоколом медикаментозной терапии получали традиционный курс лечения, включающий противовоспалительные, сосудистые средства, препараты, улучшающие метаболические процессы, антикоагулянты. Из числа больных без импрессии мыщелков 18 (51,4 %) пациентов получали магнитотерапию. Из группы пациентов с импрессией мыщелков 21 (51,2 %) дополнительно также получал магнитотерапию.

Из арсенала физиотерапевтических лечебных средств предпочтение было отдано переменным низкочастотным магнитным полям.

Для магнитотерапии использовался магнитоакустический аппарат МАВР-2, который генерирует синусоидально усеченное магнитное поле частотой 50 Гц (цилиндрический и плоский индукторы), пульсирующее магнитное поле частотой 100 Гц (плоские индукторы). Амплитуда магнитной индукции частотой 50 Гц — 12–15 мТл для плоского индуктора и 20–25 мТл для цилиндрического. На поверхностях плоских индукторов обеспечивается акустическое поле с уровнем акустических колебаний не менее 30 дВ. Лечебное воздействие низкочастотной магнитотерапии переменным магнитным полем проявляется в противоболевом эффекте, стимуляции репаративного остеогенеза, улучшении адаптационно-трофических функций, уменьшении отека, в активации процессов микроциркуляции и в противовоспалительном действии.

Курс лечения включал 20 процедур. Первые 10 процедур проводились пульсирующим магнитным полем с П-образной формой импульсов частотой 100 Гц, последующие 10 процедур — с использованием синусоидального магнитного поля частотой 50 Гц. Продолжительность одной процедуры — 20–25 минут ежедневно. Использовали продольное и поперечное расположение индукторов, которые устанавливали в проекции патологического очага или в сегментарных зонах.

Для оценки течения репаративного остеогенеза использовались биохимические маркеры, отражающие состояние метаболического процесса в костной ткани (уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови), концентрацию кальция, фосфора, оксипролина в суточной моче. Состояние регионарного кровообращения оценивали по данным реовазографии, результаты — с использованием шкал OXFORD-12 [7] и INSAEJ.IV [8], качество жизни — по опроснику SF-36 [9].

Успех реабилитационных мероприятий у больных с ПМББК зависит от раннего начала, поэтому с первого дня реабилитационного периода применялся двигательный режим и курс магнитотерапии с целью стимуляции процессов репаративного остеогенеза, микроциркуляции, купирования болевого синдрома.

На раннем посттравматическом этапе (2–3 недели) лечебные мероприятия были направлены на уменьшение отека, воспалительных явлений, профилактику мышечных гипотрофий, посттравматического артроза, купирование болевого синдрома. Проводились мероприятия по восстановлению объемов движений в коленном суставе, обучению ходьбе по коридору на расстояние 100 м с использованием костылей, освоение спуска и подъема на однопролетной лестнице, сидение на стуле не менее 30 минут.

Ближайший посттравматический этап (от 1 до 3 месяцев) проводился в основном в амбулаторно-поликлинических условиях и позволил использовать широкий спектр физических лечебных средств как в виде монотерапии, так и в комплексе с медикаментозными средствами.

Применяли ультразвуковую терапию. При наличии вторичной атрофии мышц назначали импульсную электростимуляцию. При двигательных расстройствах применяли амплипульстерапию. При сочетании болевого синдрома и воспалительной реакции использовали инфракрасное лазерное облучение. Для оптимизации репаративного остеогенеза проводили процедуры импульсной магнитотерапии. Для купирования разгибательных контрактур, снятия спазма околосуставных мышц и профилактики посттравматического артроза назначали озокеритовые или парафиновые аппликаторы (не ранее чем через 20–30 дней после операции).

Поздний посттравматический этап (от 3 до 5 месяцев) реализовывался в условиях специализированного санаторного отделения травматологического профиля.

К этому этапу медицинской реабилитации у части больных сохранялись болевой синдром или болевая чувствительность, хромота или дискомфорт при ходьбе, не полностью восстановился стереотип ходьбы, был замедлен процесс репаративного остеогенеза, о чем свидетельствовали не восстановленные до нормы биохимические маркеры (уровень кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови), не нормализовался кальций-фосфорный коэффициент. Поэтому основная задача данного этапа была направлена на ликвидацию остаточных явлений травматического повреждения коленного сустава, восстановление функции поврежденной конечности.

На этом этапе использовали процедуры интерференцтерапии, диадинамотерапии, лекарственный электрофорез, миоэлектростимуляции.

К этому времени у ряда больных после ПМББК развивались признаки дегенеративно-дистрофических изменений, для профилактики и лечения которых использовали пелоидотерапию и водолечение. Аппликации лечебной грязи (до 38 °С) на область коленного сустава выполняли через день, продолжительность процедуры 15–20 мин, 12 процедур на курс. Наиболее часто применяли хлоридно-натриевые ванны с концентрацией солей 20–40 г/л, 37–38 °С, 15–20 мин ежедневно или через день, 15–20 ванн.

Результаты и их обсуждение

Проведенные наблюдения больных с ПМББК показали, что после оперативного вмешательства и курса восстановительного лечения в условиях стационара у 55, 3 % сохраняется болевой синдром, не восстанавливается функция травмированного сустава. Продолжение восстановительного лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе существенно уменьшило выраженность боли, улучшило функцию коленного сустава и всей конечности. Однако у части больных сохранилась боль или дискомфорт при ходьбе, хромота. Это обусловило необходимость проведения санаторного этапа реабилитации. Сравнительный анализ выявил преимущество применения физических лечебных средств, и в первую очередь магнитотерапии, перед традиционным лечением.

На основе полученного эффекта от применения магнитотерапии, проявившегося в противоболевом, противовоспалительном действии, назначали повторные курсы магнитотерапии на всех этапах реабилитации, соблюдая интервал 1,5–2 месяца.

Результаты медицинской реабилитации больных после ПМББК были оценены по данным состояния репаративного остеогенеза, биомеханических критериев, шкал и опросников, качества жизни.

Больные, получавшие в комплексе лечения магнитотерапию, в 74,2 % случаев завершили курс реабилитации с хорошими результатами, с удовлетворительными — 18,4 % и неудовлетворительными — 5,4 %. Больные, не получавшие магнитотерапию, завершили курс реабилитации с хорошими результатами в 57,9 % случаев, с удовлетворительными — 29,4 %, неудовлетворительными — 17,6 % пациентов.

Выводы

Успех медицинской реабилитации больных после ПМББК зависит от соблюдения этапности и преемственности применения лечебных средств.

Применение магнитотерапии оказывает противоболевой, противовоспалительный эффект, оптимизирует репаративный остеогенез.

Медицинская реабилитация больных после ПМББК должна быть комплексной, включающей медикаментозные средства, двигательный режим, физиотерапевтические факторы.