Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Введение

Вальгусное отклонение первого пальца стопы занимает второе место среди заболеваний стопы после плоскостопия. Эта деформация возникает чаще всего у женщин в наиболее молодом и трудоспособном возрасте [1].

Количество методов оперативного лечения и высокий процент неудовлетворительных результатов являются условием, определяющим необходимость совершенствования способов лечения пациентов, страдающих данной патологией. В последнее время в зарубежной литературе часто встречаются публикации об использовании хирургических вмешательств на дистальном отделе первой плюсневой кости [3, 4].

Операции дистальной остеотомии первой плюсневой кости сыграли значительную роль в решении проблемы вальгусного отклонения первого пальца. Предлагаемые авторами техники отличались по направлению линий остеотомии, способам смещения и фиксации дистального фрагмента, однако в протоколе практически всех операций присутствовала резекция медиального экзостоза головки плюсневой кости, а также элементы капсульно-сухожильной пластики.

В 1974 году была опубликована работа Miller и Croce, описывающая дистальную остеотомию первой плюсневой кости, которая была разработана D.W. Austin [10]. Сам автор подробно описал свою технику и первые результаты ее применения в 1981 году [4]. Линия предлагаемой остеотомии имела V-образную форму, а костные пропилы выполняли в горизонтальной плоскости так, чтобы вершина остеотомии находилась в центре головки плюсневой кости, а угол между линиями остеотомии был около 60° (рис. 1). После пересечения кости дистальный фрагмент смещали латерально, что позволяло уменьшить межплюсневый угол. Выполняемая одновременно ротация головки позволяла нормализовать измененный угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости (PASA — Proximal Articular Set Angle) [2]. Фиксация костных фрагментов выполнялась ручной импакцией головки на диафизарную часть кости, после чего резецировали выступающую часть ее медиальной стенки. Остеотомию дополняли тенотомией  m. adductor hallucis и восстановлением капсульно-­сухожильного баланса. Описанная техника получила широкое распространение в странах Западной Европы, и в англоязычной литературе ее называют операцией Остина (Austin osteotomy), во франкоязычной — шевронной остеотомией.

Описанная дистальная остеотомия головки первой плюсневой кости выполняет четыре основные функции:

— уменьшение межплюсневого угла (между первой и второй плюсневыми костями);

— восстановление нормальной оси первого пальца;

— восстановление нормального угла разворота суставной поверхности головки первой плюсневой кости;

— укорочение или сохранение длины плюсневой кости.

Многие авторы занимались анализом полученных осложнений шевронной остеотомии [8]. Среди наиболее частых отмечены: недостаточная коррекция, рецидив деформации, асептический некроз головки плюсневой кости, метатарзалгии. Однако, по мнению этих авторов, основной причиной неуспеха применения шевронной остеотомии является неправильный выбор вида оперативного вмешательства, а именно несоответствие клинической картины выбранной технике.

Находящееся в пределах 13–20 % количество отмеченных после шевронной остеотомии некрозов головки плюсневой кости в большинстве случаев не оказало влияния на отдаленные результаты операции. Многие авторы сходятся во мнении, что даже появляющиеся в ранние сроки после операции признаки некроза головки плюсневой кости далеко не всегда приводят к отрицательному функциональному результату [11].

Основными противопоказаниями к выполнению остеотомии Austin являются: ограничение движений в первом плюснефаланговом суставе из-за артроза или артрита, рентгенологические признаки разрушения сустава или остеопороза, угол вальгусного отклонения первого пальца больше 40°, угол варусного отклонения первой плюсневой кости больше 15°, тонкая первая плюсневая кость, пожилой возраст пациентов.

При лечении вальгусной деформации первого пальца стопы шевронную остеотомию нередко комбинируют с другими видами вмешательств, целью которых является устранение сопутствующих деформаций, чаще всего это остеотомия Akin (остеотомия проксимальной фаланги первого пальца) [6, 9].

Адекватная коррекция вальгусного отклонения первого пальца нередко не бывает достигнута за счет выполнения остеотомии первой плюсневой кости или вмешательства на мягких тканях первого луча. В таких ситуациях операцией выбора является корригирующая остеотомия проксимальной фаланги первого пальца, разработанная в 1925 году О.F. Akin [3]. Операция предполагала после стандартной резекции медиального экзостоза головки первой плюсневой кости выполнение клиновидной остеотомии проксимальной фаланги первого пальца (рис. 2). При необходимости возможна ротация дистального фрагмента фаланги. Таким образом, учитывая внесуставной характер вмешательства, восстановление движений первого пальца не требовало реабилитации, а сама операция была непродолжительной и относительно малотравматичной. Автор подчеркивал, что противопоказаниями к остеотомии проксимальной фаланги первого пальца являются выраженные деформации в первом плюснефаланговом суставе, hallux rigidus и ревматоидное поражение сустава.

В настоящее время основными целями выполнения остеотомии проксимальной фаланги первого пальца являются восстановление нормального дистального суставного угла (DASA — Distal Articular Set Angle) [5], коррекция вальгусного отклонения дистальной фаланги первого пальца (hallux abductus interphalangeus), a также укорочение первого пальца при его избыточной длине [6].

На сегодняшний день предложено несколько основных вариантов операции: клиновидная дистальная, цилиндрическая и клиновидная проксимальная, реже применяется трапециевидная резекция. Клиновидные остеотомии имеют целью угловую коррекцию с одновременным укорочением пальца, а цилиндрическая — только уменьшение длины пальца, что особенно актуально при галломегалии. При резекции трапециевидного фрагмента добиваются одновременно укорочения фаланги и угловой коррекции. Во всех случаях возможна деротация дистального фрагмента кости [7].

Несмотря на простоту выполнения операции, изолированно применяют ее достаточно редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев деформации стоп являются сложными и многокомпонентными, а корригирующая остеотомия одной только проксимальной фаланги не способна устранить основную патологию.

К осложнениям остеотомии Akin можно отнести длительный болевой синдром, отек, замедленное сращение, несращение, гиперкоррекцию (hallux varus), а также коррекцию со смещением в сагиттальной плоскости [7]. Профилактикой осложнений является тщательное предоперационное планирование с учетом всех компонентов деформации, строгое следование плану в процессе операции, что не исключает, но значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 17 пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы (всего 27 стоп) в возрасте от 18 до 55 лет, все больные были женского пола. У 9 больных угол между первой и второй плюсневыми костями составлял от 10 до 13°, и у 8 пациенток этот угол колебался в пределах 14–15°.

Оперативное вмешательство выполнялось под спинальной анестезией. Схема операции представлена на рис. 1, 2.

Все пациентки были прооперированы с использованием вышеизложенной хирургической техники, т.е. во всех случаях была выполнена шевронная остеотомия в сочетании с остеотомией Akin.

С целью иллюстрации данного вида хирургического лечения вальгусной деформации первого пальца стопы приводим следующий клинический пример.

Пациентка У., 35 лет, история болезни № 78069, поступила в клинику института с жалобами на вальгусную деформацию первого пальца стопы, боль в области первого плюснефалангового сустава при ходьбе, затруднение при подборе обуви. На рентгенограмме величина вальгусной деформации первого пальца составила 30°, а угол между первой и второй плюсневыми костями — 12° (рис. 3).

В плановом порядке было выполнено оперативное вмешательство: реконструкция переднего отдела обеих стоп в объеме: операция Шеде, латеральная капсулотомия, отсечение сухожильной части мышцы, приводящей первый палец, шевронная остеотомия первой плюсневой кости и остеотомия Akin основной фаланги первого пальца. Костные фрагменты синтезированы винтами Stryker (рис. 4).

В послеоперационном периоде для самостоятельного передвижения пациентка в течение 6 недель использовала туфли Барука (рис. 5), которые позволяют исключить нагрузку на оперированный передний отдел стопы и в то же время дают возможность больной передвигаться без дополнительной опоры, самостоятельно, за счет нагружения среднего и заднего отделов стоп. Спустя 6 недель туфли Барука были заменены на обычную обувь пациентки с использованием индивидуально выполненных ортопедических стелек. Через 9 недель с момента операции больная приступила к прежней работе без каких-либо жалоб, имевших место до операции.

Результаты

У всех пациенток результаты прослежены в сроки от 6 месяцев до 3 лет и оценены по общепринятой в мире шкале Американской ассоциации хирургов стопы и голеностопного сустава AOFAS [1], согласно которой отличные результаты лечения получены у 7 больных, хорошие — у 10 пациенток. Удовлетворительных и плохих результатов отмечено не было.

Заключение

Таким образом, учитывая полученные результаты лечения, можно утверждать, что сочетание операции шевронной остеотомии первой плюсневой кости и остеотомии Akin основной фаланги первого пальца позволяет получить хороший косметический и функциональный результат в лечении вальгусной деформации первого пальца стопы. Следует иметь в виду, что данные операции показаны при отсутствии костных изменений в головке первой плюсневой кости, а также при угле вальгусного отклонения первого пальца не больше 40° и угле варусного отклонения первой плюсневой кости не больше 15°.