Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Современный мир характеризуется значительной механизацией труда во всех отраслях, большим количеством машин и механизмов, вошедших в повседневную жизнь человека. Это обусловливает высокий уровень открытой травмы кисти с повреждением сухожилий сгибателей пальцев и нервов. По данным различных авторов, эта категория пострадавших составляет 7–18 % всех открытых травм кисти (А.М. Волкова, 1991; А.М. Стасюк, 2002). Частота повреждения сухожилий и нервов кисти составляет до 73 % от всех пациентов с данными повреждениями (А.М. Волкова, 1991). Несмотря на значительные успехи в хирургии кисти, число неудовлетворительных результатов лечения составляет до 62 % случаев (И.Ю. Мигулева, 2000; Л.Ю. Науменко, 2005). До сих пор остаются спорными вопросы сроков и объема оперативного лечения. Ряд авторов придерживается мнения о целесообразности этапности хирургического пособия, предпочитая на первом этапе восстанавливать сухожилия, а на последующих — нервы. Их оппоненты настаивают на комплексном восстановлении всех поврежденных структур.

Цель исследования: выяснить динамику восстановления биоэлектрической активности нервов кисти и иннервируемых ими мышц в различные сроки после сочетанной травмы сухожилий и нервов кисти и оперативного восстановительного лечения.

Материалы и методы

Нами обследовано 43 пациента, которые находились на лечении в клинике микрохирургии кисти в период 2008–2010 гг. по поводу сочетанного повреждения сухожилий и нервов кисти. Все пациенты были распределены нами на две группы. Первую, основную, группу составили 26 пациентов, поступивших в клинику в остром периоде травмы. Во вторую, контрольную, группу во­шли 17 пациентов, поступивших в отдаленном периоде травмы. Восьмерым из них до поступления в клинику проводились восстановительные операции в других лечебных учреждениях. Все пациенты были оперированы нами: пациентам первой группы в ургентном порядке выполнялось комплексное восстановление всех поврежденных структур, второй группы — отсроченный шов сухожилий и нервов, тендо- и нейропластики. В послеоперационном периоде пациенты получали унифицированное медикаментозное лечение, которое включало в себя антибиотикотерапию, сосудистые и противоотечные препараты, нейротропную терапию. Раны у всех пациентов зажили первично.

Для исследования пациентов мы применяли нейромиографию, которую выполняли на электронейромиографе NIHON KONDEN Neuropack. Для обработки результатов использовали пакет программ MS Office 2007.

Результаты и обсуждение

Мы выявили характерные изменения на нейромиограммах. При исследовании проводимости электростимула на ряде нейромиограмм отмечалась значительная задержка ответа (рис. 1) от 7,1 до 12,0 мс (на здоровой конечности 3,8–4,1 мс). Также имело место значительное снижение биоэлектрической активности мышц кисти, снижение частоты их сокращений. В отдельных случаях — полная блокада проводимости импульса (рис. 2). Эти изменения свидетельствовали в пользу полного повреждения нервных стволов, что подтверждалось во время операции.

Для оценки качества восстановления нервных стволов мы изучали сравнительные показатели нейромиографии здоровой конечности (табл. 1). В области проекции указанных нервных стволов и их ветвей на уровне плеча и предплечья наносилось раздражение прерывистым током. По ответной двигательной реакции с учетом ее адекватности и силы определяли порог возбудимости исследуемого нерва.

Обследование проводилось нами в раннем послеоперационном периоде, через 1 месяц и через полгода после операции. Мы определяли возбудимость и проводимость локтевого и срединного нервов на здоровой и поврежденной верхней конечности. При этом основным критерием оценки был коэффициент асимметрии (Ка). Данные обследования представлены в табл. 2.

Из результатов сравнения Ка видно, что наиболее интенсивно восстановление проводимости нервных стволов происходит в первом месяце после оперативного вмешательства. А более качественное восстановление происходит у больных, которым помощь оказывалась в остром периоде.

Выводы

Подводя итоги проведенных электрофизиологических исследований, можно отметить, что они позволяют получить как качественное, так и количественное представление об изменениях нейромышечного аппарата поврежденного сегмента. Исследования, проведенные в динамике, на различных этапах лечения, позволяют в отдаленные сроки показать качественные положительные отличия при использовании первичных реконструктивных оперативных вмешательств в сравнении с поэтапным восстановлением при сочетанных повреждениях нервов и сухожилий, что выражается в более быстром и полном восстановлении нервно-мышечного аппарата.