Журнал «Травма» Том 12, №3, 2011

Пошкодження ключиці зустрічаються досить часто. За даними літератури, переломи ключиці становлять 2,6–19,5 % усіх ушкоджень кісток скелета, причому 70 % хворих — це постраждалі молодого працездатного віку.

Ключиця, з’єднуючи верхню кінцівку з грудною кліткою, має важливе значення в забезпеченні функції та стабілізації плечового пояса. До найбільш тяжких пошкоджень відносяться багатоуламкові переломи ключиці, при яких зміщення уламків може призвести до пошкодження судинно-нервового пучка, а поверхневе розташування уламків — до перфорації шкіри.

У вітчизняній і зарубіжній літературі наведена величезна кількість класифікацій та методик лікування даних ушкоджень, що свідчить про їх недосконалість [9–12].

Найбільш відомі консервативні методи лікування переломів ключиці, спрямовані на репозицію шляхом усунення зміщення уламків по довжині й утримання до зрощення, але більшість із них є методами минулого, а на практиці використовуються найбільш оптимальні методики.

Незважаючи на те що повна репозиція й утримання уламків досягаються далеко не завжди, багато авторів у своїх публікаціях не відзначають ускладнень, пов’язаних із незрощенням ключиці при консервативному лікуванні [1, 6, 7].

Сьогодні найбільш часто для лікування переломів ключиці застосовується відкрита репозиція й фіксація за допомогою накісткового і внутрішньокісткового фіксатора.

Матеріал та методи

В основу цієї роботи покладено ретроспективний аналіз та порівняння методів лікування переломів ключиці, а також їх ускладнення, недоліки та переваги.

При консервативному лікуванні, що залишається найбільш поширеним і застосовується приблизно в 75 % постраждалих із переломами ключиці, кількість негативних результатів може досягати, за різними даними, 14,1–25,8 % [13].

З огляду на це останніми роками спостерігається тенденція до розширення показань до оперативного лікування.

Проблемними залишаються уламкові переломи ключиці, при лікуванні яких кількість позитивних результатів за умов застосування традиційних методик, може не перевищувати 60,3 % [13], що свідчить про необхідність розробки та впровадження методик, які найбільш повно враховують особливості таких переломів. Зокрема, не вивчені в порівняльному аспекті фіксаційні можливості різних конструкцій для остеосинтезу при лікуванні уламкових переломів ключиці.

Нами встановлено, що іммобілізація пов’язками здійснювалася в основному при переломах ключиці з незначним зміщенням в осіб молодого та похилого віку. При переломах зі зміщенням уламків проведено ручну репозицію, накладено гіпсову пов’язку строком на 1–1,5 місяця з моменту травми. Усім хворим після зняття пов’язок проводилося фізіофункціональне лікування, спрямоване на відновлення функції пошкодженої кінцівки.

Консервативним методом були проліковані 64 хворі (табл. 1) із переломами ключиці, серед них 10 хворих мали такі ускладнення, як інтерпозиція м’яких тканин (що є абсолютним показанням до оперативного лікування) — 3 хворі, повторне зміщення уламків через ослаблення гіпсової пов’язки — 6 хворих, зміщення уламків при багатоуламкових переломах ключиці — 2 пацієнти. Це становить практично 25 % хворих із переломами ключиці, яким проведено консервативне лікування, що є свідченням достатньо високого рівня ускладнення.

Оперативним методом лікування проліковано 56 хворих (табл. 2).

Використовувалися три види остеосинтезу. За основу прийнято основні принципи остеосинтезу: точне співставлення уламків, стабільне їх утримання на весь період зрощення.

Для лікувальної іммобілізації після оперативного лікування при використанні спиць та пласких пластин було обрано гіпсову пов’язку Дезо, строк іммобілізації становив 28 днів.

Що стосується лікувальної іммобілізації після оперативного лікування при використанні двоплощинної пластини, обрано косинкову пов’язку терміном на 12 днів.

Середній термін перебування в стаціонарі оперованих хворих становив 16 ± 3 дні. Після зняття пов’язок відновне лікування продовжувалося в амбулаторних умовах. Видалення імплантата здійснювалося через 8–10 місяців після оперативного втручання.

Рентгенограми хворих, яким було проведено оперативне лікування переломів ключиці різними видами остеосинтезу, наведені на рис. 1.

Для остеосинтезу переломів ключиці використовувалися такі види конструкцій:

— спиці Кіршнера (рис. 2);

— накісні пласкі пластини (рис. 3);

— двоплощинна пластина (рис. 4).

Результати та обговорення

У 4 із 10 пацієнтів було виконано остеосинтез спицею Кіршнера, в одного з них спостерігалася міграція спиці, що призвело до зміщення уламків ключиці, у другого — нагноєння в ділянці післяопераційної рани та загроза перфорації шкіри.

У двох пацієнтів після остеосинтезу пласкою пластиною спостерігалася міграція гвинтів із подальшим переломом металоконструкції, що призвело до проведення повторного оперативного лікування — видалення металоконструкції, проведення репозиції уламків та фіксації їх двоплощинною пластиною.

У найбільшої кількості пацієнтів (34 особи) проведено остеосинтез двоплощинною пластиною. У жодного з них не виявлено ускладнень у післяопераційному періоді, а також затримки термінів консолідації.

Клінічний приклад 1

Хворий К., 43 років, отримав травму в побуті. З діагнозом закритого перелому правої ключиці госпіталізований у травматологічне відділення. Хворому проведено оперативне лікування — відкриту репозицію уламків, остеометалосинтез пластиною. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, рана загоїлась первинно. Через 2 міс. із моменту операції виконано контрольну рентгенографію, яка виявила остеоліз лівої ключиці.

Рентгенограма хворого до оперативного лікування та контрольна рентгенограма після 2 місяців із моменту операції наведені на рис. 5.

Клінічний приклад 2

Хворий М., 25 років, отримав травму під час ДТП. З діагнозом закритого перелому лівої ключиці зі зміщенням госпіталізований. Проведено оперативне лікування — відкриту репозицію уламків із фіксацією спицею Кіршнера. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, рана загоїлася первинно, шви знято. На 17-й день із моменту операції відбулася міграція спиці, що призвело до зміщення уламків, а отже, й до повторного оперативного лікування.

Клінічний приклад 3

Хворий В., 37 років, отримав травму під час занять спортом. Госпіталізований у травматологічне відділення із діагнозом закритого перелому правої ключиці. Проведено оперативне лікування хворого — відкриту репозицію уламків, накістковий остеометалосинтез пласкою пластиною. Післяопераційний період перебігав без ускладнень, але на 20-й день із моменту операції відбулася міграція гвинтів із переломом пластини, що призвело до повторного оперативного лікування — проведення остеометалосинтезу двоплощинною пластиною.

Висновки

Таким чином, аналізуючи види та методи лікування, можна стверджувати:

1. Найбільш оптимальним з точки зору термінів лікування, строків іммобілізації та результатів оперативного втручання є накістковий синтез двоплощинною пластиною як метод, що забезпечує найбільш ранні строки зняття іммобілізації та найкращі віддалені післяопераційні результати .

2. Завдяки особливостям будови металоконструкції досягається ефективна фіксація її на кістці, що унеможливлює міграцію двоплощинної пластини. Завдяки цьому термін зрощення є мінімальним, а результати лікування відмінними.