Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы плечевой кости — частые повреждения в области локтевого сустава у детей. Работы, освещающие чрез- и надмыщелковые переломы плечевой кости у детей, публиковались еще в XIX веке (J.F. Malgalgne, Н. Smith и др.). С появлением рентгеновских лучей диагностика и лечение переломов значительно улучшились. Большую роль в этом вопросе сыграла классификация, предложенная Т. Кохером в 1896 году. Среди современных следует выделить работы Н.И. Бажановой, В.Р. Ганула, Ю.П. Губова, А.А. Коржа, Н.С. Бондаренко, Л.Ю. Науменко, Д.С. Носивец, C.H. Yeow и других ученых. Несмотря на большое количество работ Г.Г. Голки, В.В. Дергачева, Л.Ю. Науменко по лечению переломов, остается множество нерешенных вопросов в диагностике, лечении и профилактике осложнений чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей. Нерешенные вопросы диагностики и лечения указанным способом определяют актуальность темы. Цель работы — усовершенствование и дальнейшая разработка способов диагностики и лечения скелетным вытяжением чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей.

Материал и методы

Существующие в настоящее время методы лечения чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей (одномоментное закрытое ручное вправление с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой или чрескожным металлическим остеосинтезом, открытое вправление и сопоставление отломков с помощью скелетного вытяжения) имеют ряд недостатков. Среди всех методов лечения наибольшей популярностью пользуется одномоментное вправление, однако оно не лишен целого ряда недостатков. При использовании данного метода многие хирурги сообщают о частых неудачах вправления, вторичных смещениях отломков и осложнениях. Многократные, бессистемные ручные вправления приводят к увеличению отека окружающих мягких тканей, развитию параартикулярных оссификатов, удлинению сроков лечения и увеличению числа плохих результатов, процент которых составляет от 3,3 до 14 %. Наряду с этим наблюдаются осложнения, связанные с острым ишемическим синдромом. Метод открытого вправления может быть применен только при наличии острого нарушения кровообращения в конечностях и неудачах закрытого способа.

Работа основана на клиническом материале, личном наблюдении, изучении историй болезни, исследовании в динамике и анализе 1983 рентгенограмм и результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, находившихся на лечении в детском ортопедо-травматологическом отделении Сумской областной детской клинической больницы за последние 10–15 лет, а также на проведенном эксперименте на 8 мацерированных плечевых костях взрослых (340 рентгенограмм). Материал обработан с помощью методов вариационной статистики.

В результате разработки метода улучшены исходы лечения данных повреждений по сравнению с закрытой репозицией и фиксацией конечности гипсовой повязкой. Количество отличных функциональных анатомических результатов лечения выросло на 4,27 %; хороших — на 3,85 %, удовлетворительных и неудовлетворительных исходов снизилось на 4,9 и 3,6 % соответственно.

Среди многочисленных смещений, наблюдающихся при чрез- и надмышелковых переломах плечевой кости, существенное значение имеет диагностика ротационных, которые обычно определяют на рентгенограмме в боковой проекции на основании разной величины проекционных размеров обоих фрагментов, а направление его кнутри или кнару­жи — по выстоянию кпереди или кзади большего по кривизне контура внутреннего края метафиза плечевой кости. Это является причиной неполного устранения указанного смещения, частота которого, по нашим данным, составляет 27,8 %. Учитывая важность этой проблемы, мы разработали с помощью экспериментального и математического методов способ определения степени ротационного смещения, выраженного в градусах.

Результаты и обсуждение

В процессе проведенного наблюдения, которое включало изучение историй болезни, рентгенограмм и отдаленных результатов лечения 179 больных с чрез- и надмыщелковыми переломами плечевой кости, было установлено, что наибольшее число переломов у детей обоих полов наблюдалось в возрасте 3–12 лет (83,79 %): среди мальчиков 6–12 лет (67,45 %) и девочек 3–9 лет (67,92 %). Во время падения детей на локоть чаще возникали сгибательные переломы (42,11 %), а на кисть — разгибательные (71,87 %). Из всех поступивших (179) детей специализированная помощь в 79,34 % случаев была оказана на протяжении первых суток с момента травмы. У 26 детей (14,52 %) при поступлении наблюдались повреждения нервов. Сосудистые расстройства встретились у 31 больного (17,31 %). Открытый перелом имел место у 5 (2,79 %) пострадавших, а множественные повреждения — у 7 больных (3,91 %). Транспортная иммобилизация различными средствами осуществлялась у 173 детей, что составляет 96,7 %.

Рентгенологическая характеристика больных проводилась по классификации Г.А. Баирова. Наблюдали 7 (3,91 %) надмыщелковых и 172 (96,09 %) чрезмыщелковых перелома (152 метафизарных — 84,91 % и 20 эпиметафизарных — 11,18 %); разгибательные переломы встретились у 160 детей (89,38 %), а сгибательные — у 19 (10,62 %). Изучение направления и характера плоскости излома показало, что чем ниже уровень перелома, тем плоскость излома в двух проекциях чаще приближается к поперечной, и наоборот, чем выше он расположен, тем более скошенной бывает плоскость излома. Косая плоскость излома присуща как сгибательным, так и разгибательным переломам.

При лечении чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей применялся в основном метод постоянного скелетного вытяжения, без предварительной попытки одномоментного ручного вправления. Метод используется в следующих случаях: а) при переломах со значительными смещениями отломков; б) вколоченных переломах (особенно при сочетании ротационного смещения с другими угловыми и выраженными смещениями по ширине); в) позднем поступлении больных (на 3-и — 9-е сутки); г) при «несвежих» переломах (более 12 дней); д) Т-образных и надмыщелковых переломах; е) лечении множественных переломов. В основу указанного метода положена методика Харьковского НИИТО им. проф. М.И. Ситенко.

Тактика и техника вправления фрагментов должны определяться направленностью смещений после растяжения отломков по длине. В первую очередь устраняются ротационные смещения, для чего производится поворот конечности. При внутренней ротации дистального отломка — в направлении головы, а при наружной — нижних конечностей. Затем осуществляется устранение боковых смещений. С этой целью накладываются две встречные манжетки с тягой в направлении головы и нижних конечностей. В последнюю очередь корригируются переднезадние смещения при помощи манжетки, накладываемой на плечо (выше локтевого сустава) с тягой от поврежденной руки в сторону рамы (при разгибательных переломах) и от одной руки в направлении другой (при сгибательных). Устранение угловых смещений во фронтальной плоскости должно осуществляться за счет точного проведения спицы, т.е. параллельно линии надмыщелков. Во время вытяжения производится активная и пассивная лечебная физкультура, которая способствует быстрому уменьшению отека и лучшему сопоставлению отломков. Вытяжение снимается на 14–16-е сутки, конечность переводится на косынку.

Лечение некоторых видов повреждений имеет свои особенности. Вправление переломов у детей младшей возрастной группы (до 3 лет) должно осуществляться небольшим вправляющим грузом как на скелетной тяге, так и на манжетке. Функция в локтевом суставе у них восстанавливается быстрее, чем в старшем возрасте. Репозиция вколоченных переломов выполняется таким же грузом, как и при смещениях по длине. Это обусловливается прочным сцеплением между отломками. При лечении «несвежих» переломов, как правило, вначале осуществляется рефрактура, лишь затем накладывается скелетное вытяжение. В процессе вправления Т-образных переломов предплечье в локтевом суставе должно сгибаться до острого угла, а груз на вправляющей манжетке — увеличиваться до 1,5 кг. Лечение множественных переломов начинается с репозиции перелома костей предплечья, фиксация которого осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, наложенной до локтевого сустава. После прекращения вытяжения иммобилизация гипсовой повязкой еще сохраняется до полного сращения перелома костей предплечья. Движения в локтевом суставе в это время разрешаются с ограничением разгибания свыше угла 90°. Такая тактика способствует предупреждению образования между отломками угла, открытого кзади, который может возникнуть во время разгибательных движений в результате воздействия увеличенного веса предплечья (с гипсовой повязкой) на еще не окрепшую костную мозоль. Сроки вытяжения при надмыщелковых переломах должны  удлиняться до 3 недель, так как образование костной мозоли несколько замедляется.

Если отломки не сопоставляются только скелетным вытяжением, не снимая его, применяют ручное довправление оставшихся смещений. Оно выполнялось у 56 больных (31,2 %). Основной причиной этого является сложный рельеф плоскостей изломов (27 человек — 48,2 % от общего числа довправлений), который характеризуется более выраженными костными выступами, особенно на дистальных фрагментах. В процессе вытяжения эти выступы обычно прижимаются к задней поверхности проксимальных отломков (действие растягиваемых мягких тканей) и не совпадают с соответствующими им впадинами на центральных фрагментах. После полной репозиции боковых смещений создаются условия для устранения переднезадних смещений. Ручное довправление производится при повышенной ретракции мягких тканей (10 детей — 17,8 % от общего числа довправлений), связанной с поздним поступлением больных. Клиническими признаками ретракции являются: недостаточное растяжение между отломками, несмотря на применение на протяжении 2–3 суток максимального груза и отсутствие костных препятствий, определяемых по рентгенограммам. Осуществляемая в таких случаях дополнительная ручная тяга на верхнюю треть предплечья приводила к образованию диастаза между отломками, что лишний раз подтверждало наличие ретракции мягких тканей.

Анализ ошибок и осложнений показал, что основными причинами, влияющими на исходы лечения, могут являться: 1) неточное проведение спицы. Если она проводится под углом, открытым кнаружи по отношению к линии надмыщелков, то во время вытяжения поисходит увеличение физиологического вальгуса (6 человек — 4,44 % от общего числа обследованных больных), а если под углом кнутри — уменьшение его на величину скоса спицы (28 человек — 20,74 % от общего числа обследованных больных); 2) неправильная трактовка достаточного растяжения между отломками приводит к увеличению числа ручных вправлений, что усложняет лечение (19 детей — 33,9 % от общего числа довправлений); 3) вовремя неуменьшенный груз на вправляющей манжетке приводит либо к гиперкоррекции фрагментов (3 детей — 1,67 %), либо к угловой деформации между ними (5 человек — 2,79 %); 4) недостаточный или чрезмерный удерживающий груз на скелетной тяге приводит к вторичному смещению отломков по длине (2 детей — 1,11 %) или перерастяжению между ними (3 детей — 1,67 %); 5) прорезывание спицы (7 человек — 3,91 %) или нагноение мягких тканей возле нее (4 детей — 2,23 %), а также образование пролежней от давления скобы (3 детей — 1,67 %) удлиняют общие сроки лечения больных.

Во избежание ошибок следует придерживаться правил: а) не производить ручное вправление до того момента, пока не выяснится, что максимальный груз на скелетной тяге согласно возрасту на протяжении 2–3 суток не оказывает растягивающего действия; б) не устранять смещения отломков (при помощи вправляющих манжеток или поворота предплечья) до того момента, пока между ними не наступит диастаз в 2–3 мм; в) величину удерживающего груза устанавливать в зависимости от плоскости излома и возраста больного, а не по шаблону; г) величину груза на вправляющей манжетке (с тягой от поврежденной руки к раме) после вправления отломков следует обязательно уменьшать и производить промежуточную рентгенографию места перелома в боковой проекции; д) если при вилкообразных и косых плоскостях изломов (сзади и снизу, кверху и кпереди) отломки не сопоставляются, несмотря на достаточное растяжение между ними, то вправление следует начинать с устранения бокового, а не переднезаднего смещения; е) спицу Киршнера следует проводить параллельно линии надмыщелков. Это предотвратит варусную или вальгусную деформацию локтевого сустава. Предложенные усовершенствования — удерживающая манжетка на предплечье, специальные защитники мягких тканей — предупреждают возникновение фликтены на предплечье и пролежней мягких тканей.

Оценка функциональных результатов: отличная — у 126 детей (93,33 %), хорошая — у 6 (4,44 %), удовлетворительная — у 3 (2,23 %). Оценка анатомических результатов: отличная — у 89 больных (65,94 %), хорошая — у 36 (26,66 %), удовлетворительная — у 9 (6,66 %), плохая — у одного ребенка (0,74 %). Удовлетворительные оценки получили те больные, у которых наблюдалась варусная деформация локтевого сустава в пределах 5–10° (от продольной оси плеча), а плохие — с варусной деформацией 15°. Случаи, когда отмечалось уменьшение физиологического вальгуса (28 детей) или его увеличение (6 детей) на 5°, отнесены к хорошим результатам.

Выводы

Таким образом, предложенный метод скелетного вытяжения является: 1) щадящим, значительно сокращает сроки лечения; 2) может использоваться независимо от возраста и смещений отломков как при разгибательных, так и сгибательных переломах, а также в случаях с множественными повреждениями; 3) может сочетаться с ручным вправлением, которое выполняется в благоприятных условиях (отсутствие отека мягких тканей и наличие системы для удержания отломков); 4) легко переносится пациентами, но требует индивидуального подхода к системе вытяжения и не терпит шаблона, что далеко не всегда учитывается в широкой хирургической практике. Скелетное вытяжение при правильной технике и методике его проведения дает меньший процент неудовлетворительных исходов, чем одномоментное ручное вправление (0,74 и 8,3 % соответственно).