Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Введение

Данные переломы выделены в отдельную группу, объединенную по ряду сходных признаков: возникновение от действия осевой нагрузки, эпиметафизарная локализация с прохождением плоскости или плоскостей излома через суставную площадку большеберцовой кости [1]. В классификации АО они объединены в группу 43 и подразделяются на типы 43А, 43В и 43С в зависимости от расположения плоскостей излома относительно голеностопного сустава и количества образуемых отломков. Существует еще ранее предложенная классификация Ruedi — Allgover, которая основана на количестве образовавшихся отломков и степени их смещения относительно друг друга. В ней выделено три типа повреждений. Обе классификации в большей степени предусмотрены для оценки тяжести повреждения и оценки исхода лечения и в меньшей степени — для выбора способа лечения. Большинство зарубежных авторов проводят лечение этих переломов путем открытой репозиции отломков и их внутренней фиксации различными пластинами и винтами, стремясь использовать все возможности для восстановления формы суставной поверхности [5]. Вместе с тем оценка результатов лечения этим способом показывает высокую частоту таких тяжелых осложнений, как некроз мягких тканей, несращение, инфицирование и гнойный остеоартрит. Вероятно, в связи с этим в последнее время появляются публикации, в которых при переломах pilon используют внешние аппараты как для вправления отломков, так и для их внеочаговой фиксации [3, 4]. При этом вправление отломков осуществляют путем так называемого лигаментотаксиса при осевой тракции за стопу [6].

С нашей точки зрения, при этих сложных и прогностически неблагоприятных переломах оптимальный вариант лечебной тактики должен строиться на основе прогностической оценки приемов как открытой, так и закрытой репозиции отломков, после которой могут оставаться остаточные смещения. Решение вопроса о способе репозиции в первую очередь должно основываться на особенностях повреждения, которые включают такие признаки, как количество отломков, их расположение относительно друг друга и фиксированность в прочном положении [2].

Цель данной работы: усовершенствование лечения переломов pilon путем выбора дифференцированной тактики вправления и фиксации отломков на основе изучения особенностей повреждения и их прогностической оценки.

Материал и методы

Нами выполнено лечение 58 пострадавших с переломами дистального эпиметафиза берцовых костей в возрасте от 19 до 80 лет. Все больные получили травму в результате действия на конечность осевой нагрузки. Использованы методы традиционного клинического и рентгенологического исследования.

Характеристика переломов

В качестве базовой мы использовали классификацию АО с выделением типов А, В и С. Переломы типа 43А были у 5 больных, типа 43В — у 18 и типа 43С — у 34.

Однако, как мы установили, переломы типов В и С характеризуются разнообразием и могут отличаться внутри каждого типа по следующим признакам:

— расположение плоскости(ей) перелома и свободного эпиметафизарного фрагмента(ов);

— величина смещения отломков относительно друг друга;

— фиксированность смещенного отломка(ов) в проч­ном положении.

В табл. 1 указано распределение больных с переломами типа 43В по расположению свободного эпиметафизарного отломка.

Из представленных в табл. 1 данных следует, что плоскость перелома большеберцовой кости располагалась косо и проникала в сустав. Ее ориентация имела 4 варианта: свободный отломок был представлен либо передне­внутренней частью эпиметафиза, либо задневнутренней, либо передненаружной, либо задненаружной. Два последних варианта, в свою очередь, могли быть с переломом малоберцовой кости и без него. Интересно отметить, что плоскость перелома никогда не проходила через внутреннюю лодыжку, она локализовалась позади ее или спереди. Можно считать характерной особенностью данного типа повреждения сохранение колонны большеберцовой кости с учетом ее дистального суставного конца.

Смещение образовавшегося свободного отломка происходило во всех трех плоскостях. При этом наиболее линейные перемещения визуально выделяемых точек на отломках составляли от 3 до 22 мм.

Однако при данном типе перелома наиболее важным считали признак фиксированности отломка в неправильном положении. Выполняя манипуляции по сопоставлению отломков, мы отметили, что их перемещаемость бывает различной. В одних случаях при ручной тракции по оси голени и коррекции положения стопы отломок возвращается на свое место, в других случаях он оказывается вклинившимся между берцовыми костями и ущемленным натянутыми окружающими тканями. При последнем варианте тракция по оси и попытка закрытого вправления смещенного фрагмента бывает неэффективной. Положение усугубляется тем, что поверхность излома губчатой кости неровная и шероховатая, и это ограничивает возможность перемещения отломков относительно друг друга, особенно если происходит эффект вколачивания.

Оценка эффективности способов сопоставления отломков показала, что явление фиксированности свободного фрагмента было характерным для его локализации по передненаружной или задненаружной части эпиметафиза большеберцовой кости. При этом отломок смещался в проксимальном направлении или под углом и ущемлялся между берцовыми костями. Для вправления смещенного отломка в такой ситуации необходимо было использовать прямые воздействия посредством хирургического доступа, его мобилизации и перемещения в исходное положение. Как мы видим, отламывание наружной части эпиметафиза большеберцовой кости в большинстве случаев (7 из 13) сочеталось с переломом малоберцовой кости, что также затрудняло репозицию, поскольку для восстановления анатомической формы необходимо было добиться точного сопоставления каждого из отломков.

У наблюдаемых нами больных с переломами типа 43В были использованы следующие методики лечения:

1. Закрытое вправление отломков (путем ручной коррекции стопы или скелетного вытяжения) с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки (7 больных), а также закрытое вправление и фиксация его к большеберцовой кости чрескожно спицами с упорной площадкой и гипсовой повязкой (2 больных). Это были переломы с образованием свободного фрагмента по передневнутренней или задневнутренней части эпиметафиза с незначительным его линейным смещением (2–3 мм), которое после закрытого смещения устранялось или уменьшилось до 2–3 мм на рентгенограммах.

2. Открытое вправление свободного отломка с его последующей фиксацией к материнскому ложу спицами с упорной площадкой (или винтами) — 11 больных. Из них у 5 вначале производилась попытка закрытого вправления на системе скелетного вытяжения, которая оказалась неэффективной из-за фиксированности отломка в смещенном положении. Дополнительно стопу и голень фиксировали гипсовой повязкой (4 больных) или спице-стержневым аппаратом (7 больных). Последний использовали в случаях, когда перелом эпиметафизарного фрагмента большеберцовой кости сочетался с переломом малоберцовой кости.

Из особенностей хирургического вмешательства следует выделить следующее. Доступ осуществляли в проекции линии перелома, чаще это передняя или передне­внутренняя, реже — задневнутренняя поверхность нижней части голени и голеностопного сустава. После ревизии межотломковой зоны с удалением костных фрагментов и кровяных сгустков отломок укладывали в свое ложе и фиксировали, чаще спицами с упорными площадками, которые погружали под кожу. При этом капсулу сустава не рассекали. Предпочтение отдавали использованию спиц с упорной оливой, которые вводили в необходимом направлении через кожу и мягкие ткани за пределами операционной раны.

Переломы типа 43С носили характер раздробленных с образованием трех и более эпиметафизарных фрагментов различной величины. Данный тип перелома можно рассматривать как сочетание переломов ти­пов 43А и 43В, в котором присутствуют как горизонтальная плоскость перелома большеберцовой кости, так и вертикальные плоскости эпиметафиза, разделяющие его на ряд отломков. С нашей точки зрения, в плане выбора способа вправления и фиксации отломков важно выделить основной отломок, включающий наибольшую часть суставной поверхности, на которую можно было рассчитывать в плане сохранения хотя бы частичной функции сустава. В табл. 2 указано распределение больных с переломами типа 43С по расположению их плоскостей и локализации основного (наиболее крупного) эпиметафизарного фрагмента.

Из приведенных данных следует следующая закономерность, которую следует учитывать при выборе способа фиксации отломков. В подавляющем числе случаев данного типа переломов наблюдается один отломок, имеющий наибольшие размеры, который представлен задней или задневнутренней частью эпифиза. При этом передняя (или передненаружная) часть эпифиза разламывается на несколько более мелких отломков.

По характеру смещения отломков относительно друг друга мы выделили три следующих варианта и соответственно — три подгруппы больных:

— I вариант — все отломки смещены относительно друг друга на незначительную величину (9 больных);

— II вариант — отломки, образующие суставную поверхность большеберцовой кости, смещены относительно друг друга незначительно, с сохранением ее удовлетворительной формы, между диафизарным фрагментом и отломками имеется значительное смещение (6 больных);

— III вариант — отломки, образующие суставную поверхность, смещены относительно друг друга на значительное расстояние, диафизарный фрагмент при этом может быть смещенным относительно эпифизарных отломков на различное расстояние (16 больных).

Указанные варианты смещения отломков проиллюстрированы рентгенограммами (рис. 1а, б, в).

В зависимости от указанных признаков перелома и, соответственно, выделенных подгрупп больных лечебная тактика выглядит следующим образом.

При первом варианте смещения отломков считали целесообразным проводить их вправление и фиксацию путем использования осевой тракции за пяточную кость, которую реализовали с помощью системы скелетного вытяжения или спице-стержневого аппарата.

При втором варианте смещения отломков первостепенной задачей была фиксация между собой отломков, образующих суставную поверхность. При этом наиболее выгодным приемом является использование перекрещивающихся спиц с упорными площадками, фиксированных в кольцевой или полукольцевой опоре. Одновременно фиксировали стопу спицей, проведенной через пятку, закрепленной к опоре. Выполнив эту манипуляцию, следующим этапом производили вправление отломков по линии горизонтального перелома закрыто или, при наличии препятствий, открыто. Фиксацию диафизарного отломка выполняли стержнями к наружной опоре.

Таким образом, при данном варианте сочетания смещения применяли спице-стержневой аппарат.

Третий вариант смещения отломков был наиболее распространенным и сложным в плане определения способа их вправления и фиксации. Мы убедились, что в этих случаях степень фиксированности отломков в порочном положении проявляла тракционная проба на системе скелетного вытяжения за пяточную кость. У данной подгруппы больных в зависимости от «поведения» на вытяжении мы применяли следующие тактические приемы.

Прием первый. Как правило, в результате тракции удавалось сопоставить основной отломок эпиметафиза с диафизарным, но при этом один или несколько более мелких (из передненаружной части эпиметафиза) сохранялись в смещенном состоянии. Поэтому в данных случаях ставили показания к их открытому сопоставлению. Это давало нам возможность избирательно минимизировать хирургический доступ к смещенному отломку, выполняя его внесуставно. Вправленные эпиметафизарные отломки фиксировали спицами с упорными площадками и затем накладывали спице-стержневой аппарат либо, в случае надежной внутренней фиксации (при косых плоскостях излома), обходились дополнительным использованием гипсовой повязки.

Прием второй. Если вытяжение приводило к сопоставлению отломков, лечение продолжали этим же способом или, в некоторых случаях, когда была необходима мобилизация больного, накладывали спице-стержневой аппарат с проведением спиц и стержней через все отломки и пяточную кость.

Заключение

Данные повреждения характеризуются полиморфизмом в плане локализации образуемых отломков, величины и направления их смещения, что создает трудности для выбора рационального способа вправления и фиксации. Выявленные нами закономерности локализации основных отломков, особенностей их смещения относительно друг друга, а также предложенные приемы диагностики их фиксированности в прочном положении дают основания для построения алгоритма действий, обеспечивающих минимальную травматичность элементов сустава.