Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Проблема лечения опухолей костей в последнее десятилетие приобрела масштабы государственной. К ней проявляют интерес, кроме онкоортопедов, представители и других медицинских специальностей — биологи, химики, физики, биомеханики. Среди злокачественных опухолей костей почти третью часть составляют метастазы рака других органов (легких, желудка, почек, предстательной железы и др.). Частота метастазирования в кости скелета составляет 10–15 % [1, 2]. Метастазы в кости расцениваются как IV степень опухолевого процесса, поэтому основная задача онкоортопеда заключается в повышении качества жизни больного.

Хирургическое вмешательство у больных с метастазами рака в кости преследует несколько целей, но наиболее важным в данный момент является устранение болевого синдрома. Постоянные боли при метастатических поражениях костей не всегда удается купировать анальгетиками, седативными средствами, морфином. Кроме того, продолжительное применение этих средств приводит к привыканию, нередко они выявляют побочное, осложняющее общее состояние, действие. Хирургическое удаление опухолевого очага в кости позволяет с успехом и на продолжительный срок избавить больного от страданий. Боли могут вызываться не только деструктивным процессом в самой кости, но и влиянием на сосуды, нервные стволы и другие органы опухоли, которая постоянно растет. Поэтому хирургическое удаление опухолевого очага (метастаза) может быть единственным эффективным средством снятия боли [3].

Важным является сохранение конечности и ее функции, продление жизни больного и др. Для решения этих задач необходимо определить лечебную тактику по отношению к каждому конкретному случаю.

Цель: разработка рабочей классификации клинических групп больных с метастатическим поражением конечностей.

Мы наблюдали 207 пациентов с метастатическими поражениями длинных костей конечностей, которые лечились в отделении костной онкологии, среди них 91 мужчина и 116 женщин в возрасте от 18 до 82 лет. Источники метастазов представлены в табл. 1. Более половины (62,8 %) метастазов исходили из молочной железы, почек, предстательной железы.

Метастазы главным образом поражали проксимальную часть бедренной и плечевой кости, диафизы большеберцовой и костей предплечья (табл. 2). Метастазы распространяются преимущественно по оси длинной кости, что отображает особенности распределения красного костного мозга.

В наших наблюдениях метастазы были солитарными, множественными и в комбинациях с метастазами в другие сегменты скелета и внутренние органы.

На основании локализации, характера развития нами была разработана рабочая классификация метастатического поражения длинных костей скелета. Квалифицирующими признаками при ее создании явились такие клинические проявления заболевания, как наличие или отсутствие первичного очага, количество костных метастазов, наличие патологического перелома. От комбинации перечисленных клинических проявлений зависел планируемый комплекс лечебных мероприятий (табл. 3).

К первой группе мы отнесли пациентов с диссеминацией опухолевого процесса с наличием множественных метастазов в кости скелета и внутренние органы. Основным видом лечения этой категории больных была консервативная химиолучевая терапия. Десяти пациентам этой группы были проведены паллиативные стабилизирующие операции на пораженном сегменте опорно-двигательного аппарата: чрескостный остеосинтез, интрамедуллярный блокирующий остеосинтез.

Вторая группа больных представлена пациентами с солитарным метастазом в длинную кость конечности с клинически выявленным первичным очагом опухолевого роста. Очередность лечебных мероприятий в этом случае была определена наличием или отсутствием патологического перелома в месте развивающегося метастаза. При отсутствии такового на первом этапе лечения пациентам предлагался курс химиолучевого лечения и удаление первичного очага заболевания. Второй этап предполагал ортопедическое хирургическое пособие. При патологическом переломе пораженного сегмента опорно-двигательного аппарата в первую очередь осуществляли стабилизирующую перелом длинной кости операцию, затем — удаление первичного очага.

Третья клиническая группа представлена пациентами с метахронными метастазами в длинные кости скелета. Как правило, это больные, которые раньше получили курс комбинированного лечения по поводу верифицированной злокачественной опухоли внутренних органов и с развившимся солитарным метастазом в отдаленном периоде. Методом выбора в данной группе больных была органосохраняющая ортопедическая операция с курсом химиолучевого лечения в послеоперационном периоде.

В группе больных с невыявленным первичным очагом заболевания ортопедическому этапу лечения предшествовала диагностическая биопсия. В дальнейшем такие пациенты наблюдались в динамике у онколога по месту жительства. Количественная характеристика каждой из выделенных клинических групп представлена в табл. 4.

Практическое значение предложенной классификации:

1) клинические группы распределения больных позволяют выбрать правильную лечебную тактику;

2) сократить сроки от момента поступления больного в отделение до начала лечения;

3) косвенно указывают на прогноз лечения данной категории больных.