Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Вступ

Незважаючи на постійне вдосконалення методик лікування переломів кісток гомілки і засобів для їх реалізації, утримується значний відсоток ускладнень, інвалідності, тривала непрацездатність [1, 3]. Певною мірою це визначається анатомічними особливостями і кровопостачанням великогомілкової кістки, порушенням техніки оперативного втручання, ведення післяопераційного періоду, застосуванням біомеханічно необґрунтованих фіксаторів [2]. Дуже важливим фактором, що впливає на результати лікування, є правильний вибір фіксатора залежно від характеру лінії перелому.

Ще в 1984 році М.Є. Мюллер сформулював основні принципи лікування переломів: анатомічна репозиція, стабільна фіксація, збереження кровообігу відламків кісток і м’яких тканин завдяки атравматичним хі­рур­гіч­ним засобам, рання функція м’язів і суглобів. Практика показала, що забезпечити реалізацію цих принципів досить складно, майже відсутні фіксатори, які створюють оптимальні умови для репаративної регенерації.

Мета роботи — розробити пристрій для накісткового остеосинтезу переломів кісток гомілки і методику його застосування.

Матеріали і методи

Робота ґрунтується на аналізі 48 випадків різноманітних ускладнень і незадовільних результатів накісткового остеосинтезу переломів кісток гомілки. У 10 пацієнтів із косими і гвинтоподібними переломами був проведений остеосинтез 3–7 кортикальними гвинтами. Із них сповільнена консолідація відзначалася у 3 випадках, псевдоартроз — у 2 хворих, гіпертрофічні параосальні розростання — 4 випадки, остеомієліт розвинувся в одного пацієнта.

Значно більша гама ускладнень спостерігалася після остеосинтезу переломів великогомілкової кістки пластинами. Серед них відзначалися: сповільнена кон­солідація — 5 випадків, гіпертрофічна мозоль — 4, злам пластини — 2, злам гвинтів — 3, відхід пластини від кістки — 2, гіпертрофічний псевдоартроз — 4, гіпо­тро­фічний — 5, інфікування — 4, остеомієліт — 3. В окрему групу ми виділили недостатню післяопераційну репозицію фрагментів або її відсутність. При застосуванні контактних пластин це призводить до вальгусної деформації гомілки, гіпопластичного псевдоартрозу. Таке ускладнення ми спостерігали у 3 хворих. Аналогічне ускладнення без вальгусної деформації відзначалося у 2 пацієнтів, яким був проведений остеосинтез LCP-пластиною, в одного хворого після застосування цього фіксатора спостерігалось значне сповільнення консолідації.

У 63 випадках остеосинтез фрагментів великогомілкової кістки був проведений розробленим нами пристроєм для фіксації кісткових відламків (ПФКВ) [4]. На відміну від контактних пластин він має просторову конструкцію, поздовжній паз на внутрішній стороні пластини, численні отвори для гвинтів, у яких також різьбовими стрижнями в певному місці стабілізуються півкільця з отворами з різьбою, що дозволяє кортикальним гвинтам вкручуватися, але перешкоджає їх лінійному макропереміщенню щодо пластини. Завдяки конструктивним особливостям ПФКВ пластина лежить не на кістці, а на півкільцях. Останні моделюють форму великогомілкової кістки, забезпечують можливість проведення кортикальних гвинтів у різних площинах. Таким чином ПФКВ забезпечує можливість провести малоконтактний багатоплощинний остеосинтез (МБО). Величина півкілець підбирається залежно від потреби. Переважно для верхньої й середньої третин великогомілкової кістки застосовуються півкільця на 2 отвори для кортикальних гвинтів. Для дистального відділу гомілки, метафізарної її частини найбільше підходять півкільця на один отвір. Вони дають можливість провести кортикальні гвинти спереду назад, що зменшує травматичність оперативного втручання, оскільки проведення гвинтів через пластину збоку вимагає продовження операційного розрізу або виконання 1–2 додаткових. На рис. 1 подано просторове розміщення ПФКВ на великогомілковій кістці. Відзначається щілина між кісткою і пластиною, півкільця моделюють конфігурацію кістки на цьому рівні. При застосуванні фіксатора немає потреби в моделюванні пластини. У конструкцію ПФКВ нами запропоновано певні суттєві зміни, що дозволило зменшити об’єм пристрою. Це значно полегшує процес його накладання, покращує надійність фіксації.

Оперативне втручання здійснюється через передній дугоподібний доступ випуклістю назовні. Перед операцією формують конструкцію пристрою, фіксуючи півкільця в останніх або передостанніх отворах пластини. Конфігурація півкілець повинна відповідати формі кістки на місці їх знаходження. Довжина пластини ПФКВ має бути достатньою для перекриття фрагментів, вона залежить від характеру лінії перелому. Завдяки багатоплощинному проведенню кортикальних гвинтів для стабільної фіксації фрагментів конкретного перелому необхідна значно коротша пластина ПФКВ порівняно з одноплощинним контактним або безконтактним фіксатором.

Розроблені нами методики застосування МБО не вимагають анатомічної репозиції відламків, а передбачають добрий контакт між ними, без їх скелетизації, оголяються лише торці фрагментів. Після репозиції косих або гвинтоподібних переломів останні фіксуються кортикальними гвинтами, кількість їх залежить від характеру лінії перелому. Усе це стосується й великих відламків. Кількість репозиційних гвинтів повинна бути мінімальною, але достатньою для утримання правильної осі гомілки, а відламки — у вправленому положенні. Після цього по латеральному краю великогомілкової кістки на її вправлені фрагменти прикладають попередньо сформовану конструкцію ПФКВ. Необхідно відзначити, що пластина пристрою по кістці не моделюється і гвинтами до неї не притискається. До конфігурації кістки підганяється лише форма півкілець. Кінцева стабілізація фрагментів здійснюється шляхом проведення кортикальних гвинтів через отвори пластини й по одному через отвори півкілець. Через пластину й основні фрагменти проводять по 2–3 стабілізаційні гвинти. Як було відзначено вище, пластину ПФКВ до кістки не притискують, голівки фіксуючих гвинтів повинні лише ввійти в заглиблення на пластині і півкільцях. Для зменшення об’єму конструкції через отвори півкілець, які розміщені по передній поверхні великогомілкової кістки, де вони покриваються тільки фасцією і шкірою, ми рекомендуємо проводити гвинти з меншою голівкою. Дрібніші відламки підводять до їх материнського ложа і фіксують залежно від можливостей гвинтом або підшивають.

При остеосинтезі ПФКВ компресія між фрагментами не потрібна, результат лікування досягається при їх доброму контакті. Це особливо важливо для поперечних і косопоперечних переломів, якщо перед накладанням пристрою провести репозиційні гвинти через основні фрагменти неможливо.

Результати та обговорення

Останнім часом в зв’язку із певним впливом моди, впровадженням стандартів лікування незаслужено обмежується застосування репозиційного остеосинтезу при косих і гвинтоподібних переломах великогомілкової кістки. Ця методика мінімально травмує кісткові фрагменти, правильне її застосування забезпечує добрий клінічний результат.

Проведення більшої кількості репозиційних гвинтів при короткій лінії зламу, осколкових переломах до певної міри посилює травматизацію пошкодженого сегмента. Це значно сповільнює перебіг репаративної регенерації, таке ускладнення ми спостерігали у 3 хворих. Навантаження після репозиційного остеосинтезу гомілки можливе тільки при зміцнілій кістковій мозолі. Передчасне навантаження, порушення іммобілізації кінцівки веде до гіперпластичних розростань. При грубих порушеннях ведення післяопераційного періоду розвивається псевдоартроз. Травматично проведене оперативне втручання на фоні значного порушення трофіки гомілки, неадекватній терапії в одного хворого ускладнилось остеомієлітом.

Значно більше ускладнень відзначається після остеосинтезу переломів кісток гомілки пластинами. Вони передбачають стабілізацію фрагментів шляхом притиснення пластини до кістки. Шкідливий вплив такого тиску на її трофіку тепер уже загальновідомий.

Особливо негативний вплив тиску пластини на кістку відзначається при осколкових переломах великогомілкової кістки. Це пов’язано із різким порушенням кровообігу, що відбувається внаслідок їх скелетизації під час репозиції. Одночасно відсутність доброго контакту між фрагментами також не сприяє їх консолідації.

Гіперпластичний псевдоартроз розвивається частіше при передчасному навантаженні прооперованого сегмента. Переважною причиною гіпопластичного псевдоартрозу є недостатня репозиція фрагментів, вальгусна їх установка, значне порушення трофіки пошкодженого сегмента.

Тяжка травма, грубо проведене оперативне втручання, неадекватна антибактеріальна терапія, порушення після­операційного ведення хворого у 7 випадках призвели до розвитку інфекційних ускладнень, що у 3 хворих завершились остеомієлітичним процесом.

Останнього ускладнення не спостерігалось у хворих, яким був проведений МБО. Тільки у 4 випадках відзначалися невеликі розходження операційної рани, незначні інфікування, що піддалися адекватній терапії. Ці ускладнення спостерігалися на початковому етапі апробації ПФКВ, коли використовувалися товстіші пластини без ребер жорсткості.

Застосування LCP-пластин вимагає особливої уваги, достатнього досвіду. При наявності апарата ЕОП остеосинтез цими фіксаторами повинен здійснюватися закритим способом. Проте це не завжди вдається. Практика показала, що при відсутності доброї репозиції фрагментів добитися їх зрощення неможливо. Тому практично всі оперативні втручання із застосуванням LCP-пластин проводяться відкрито, що суперечить ідеології їх використання.

Конструкція ПФКВ дозволяє певною мірою програмувати величину мікрорухомості фрагментів, яка не переходить у їх макропереміщення, що забезпечує оптимізацію репаративної регенерації, безіммобілізаційне ведення переважної більшості випадків. Особливо це стосується осколкових переломів великогомілкової кістки. Практика показала, що застосування ПФКВ при цих пошкодженнях не тільки створює оптимальні умови для зрощення відламків, а дозволяє досить раннє навантаження прооперованого сегмента.

Для підтвердження цього наводимо опис клінічного випадку застосування ПФКВ у хворого О., 30 років. Після обстеження встановлено діагноз: політравма, множинні переломи, травматичний шок. Скалковий перелом кісток лівої гомілки (рис. 2) і стегна, удар тулуба, множинні осадніння. Накладена система скелетного витягнення, проведено відповідне обстеження й лікування. Через 8 днів здійснений МБО переломів кісток гомілки і стегна. Боковим міжм’язовим доступом оголено фрагменти стегнової кістки. Після репозиції відламків, проведено їх репозиційний остео­синтез 3 кортикальними гвинтами. Кінцева стабілізація перелому здійснена ПФКВ на 12 отворів із 2 півкільцями. Оперативне втручання на гомілці здійснено через передній дугоподібний доступ. Великий уламок великогомілкової кістки після репозиції зафіксований кортикальним гвинтом до проксимального фрагмента. По латеральній поверхні кістки встановлений ПФКВ на 10 отворів із 2 півкільцями, проведена кінцева стабілізація фрагментів (рис. 3). Загалом оперативне втручання — остеосинтез великогомілкової і стегнової кісток — тривало 2,5 години. На 4-й день хворий став на милиці, рани зажили первинним натягом, і на 14-й день він був виписаний на амбулаторне лікування.

У післяопераційному періоді хворий порушував режим, без нашого дозволу через 1,5 місяця здійснював повне навантаження кінцівки, а через 2 місяці ходив уже без допоміжних засобів. При цьому ніяких скарг не пред’являв, появи чи посилення болю не відзначав. Передчасне навантаження призвело до розвитку деякої параосальної нормотрофічної мозолі, що відмічалася на контрольній рентгенограмі через 3 місяці після оперативного втручання (рис. 4). Фіксатори видалені через рік після оперативного втручання. Хворий спостерігається 2,5 року. Скарг не пред’являє. Даний клінічний випадок підтверджує великі фіксуючі можливості ПФКВ. Він дозволяє швидко провести оперативне втручання, забезпечує стабільну фіксацію фрагментів, мінімально травмує кістку, забезпечує оп­ти­маль­ні умови для її зрощення.

Гіпсова пов’язка в післяопераційному періоді була застосована у 10 хворих із багатоуламковими, подвійними переломами, дефектами кістки, якщо здійснювалася кісткова пластика. Гіпсова іммобілізація застосовувалася також у пацієнтів із неадекватною поведінкою, некритичною оцінкою свого становища.

Дозоване навантаження цим хворим дозволялось через 2,5–3 місяці, повне — після розвитку зміцнілої мозолі. Переважна більшість пацієнтів через 3 місяці після оперативного втручання ходили без милиць. Хворі молодого віку із поперечними переломами робили це на місяць раніше. Сповільнення консолідації відзначалося у 5 випадках. Це були хворі із скалковими переломами кісток гомілки, значним порушенням трофіки пошкодженого сегмента.

Висновки

Переломи кісток гомілки є одним із найбільш частих ушкоджень опорно-рухового апарату. Результати лікування переломів цього сегменту залежать від впливу фіксатора на кісткові відламки, його функціональних можливостей, біомеханічної обґрунтованості конст­рук­ції фіксатора.

Практика показала, що розроблений нами ПФКВ створює найбільш оптимальні умови для перебігу репаративної регенерації навіть при складних переломах кісток гомілки. Мінімальний тиск пластини на кістку, стабільна фіксація, можливість створити найбільш оптимальну конструкцію для конкретного перелому при мінімальній довжині пластини, значний позитивний клінічний матеріал дозволяють рекомендувати розроблений нами ПФКВ для широкого використання при переломах кісток гомілки.