Журнал «Травма» Том 12, №4, 2011

Введение

Повреждения костей верхних конечностей относятся к тяжелым травмам, лечение которых заканчивается в ряде случаев неудовлетворительными результатами. Это связано со сложностью репозиции и фиксации фрагментов костей, продолжительными сроками лечения [1, 3]. Достижение анатомической целостности и восстановление функциональных возможностей верхних конечностей способствуют снижению процента утраты трудоспособности у данной категории пострадавших [2, 4]. Разработка более рациональных методов лечения этого контингента больных является актуальной проблемой. Лечение диафизарных переломов и переломовывихов костей верхних конечностей представляет большие трудности из-за сложности анатомического строения предплечья, основную функциональную особенность которого определяют вращательные движения — пронация и супинация [5, 6].

Материалы и методы

В клиниках научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Донецкого нацио­нального медицинского университета за период с 1995 по 2009 год под нашим наблюдением находилось 104 больных с диафизарными переломами и переломовывихами костей верхних конечностей. Мужчин было практически в 4 раза больше, чем женщин — 77,9 % (81) и 22,1 % (23) соответственно. Среди травм доминировали производственные травмы — 55,76 % (58). Повреждения, полученные в быту, отмечены у 33,65 %(35) потерпевших, транспортные — у 3,75 % (5) и спортивные — у 2,88 % (3) травмированных. В 86,54 % случаев нами отмечен прямой механизм травмы. Создание благоприятных условий для сращения костей верхних конечностей и максимально раннее начало всех видов движений в локтевом, кистевом суставах и суставах предплечья было основным моментом в лечении повреждений костей верхних конечностей. Для решения задачи лечения повреждений и восстановления функции травмированного предплечья нами разработан и применен аппарат спице-стержневого типа. Применение предложенного нами стержневого аппарата предусматривает возможность раздельного управления фрагментами каждой из костей предплечья (патент Украины 8301А) [5]. При открытых переломах первичную хирургическую обработку проводили по общепринятой методике, после завершения которой выполняли остеосинтез. При необходимости создания более твердой стабильности в области переломов диафизов костей предплечья можно использовать стержни. Остеосинтез переломов костей предплечья осуществлялся последовательно, без непосредственной связи манипуляций на лучевой и локтевой костях. Для лечения переломовывихов костей предплечья использовали только один модуль из двух. Так, при переломах Монтеджа для синтеза перелома локтевой кости винт-стержень устанавливали на уровне начала локтевого отростка, перпендикулярно оси локтевой кости. Винт-стержень внедряли до ощущения торможения в противоположном кортикальном слое, после чего делали еще два оборота для введения стержня в кортикальный слой кости. Следующий базовый стержень вводили в метафиз дистального отломка локтевой кости. Винт-стержень устанавливали в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией. В проксимальный фрагмент локтевой кости, ближе к месту перелома, вводили репонирующий стержень, тем самым стабилизировали фрагмент локтевой кости. С учетом прочности костной структуры этого отдела диафиза первоначально сверлом (1,8 мм) выполняли канал, который проходил через два кортикальных слоя. По той же методике проводили репонирующий винт-стержень в дистальный фрагмент локтевой кости. После этого стержень фиксировали к внешней опоре предварительно собранного модуля. В момент крепления репонирующих стержней устраняли смещения по длине, ширине и ротационные деформации костных фрагментов локтевой кости. После восстановления длины и оси локтевой кости аппарат стабилизировали. Устраняли вывих головки лучевой кости и с помощью спицы с напайкой, которая не имела «хвостовой» части, удерживали лучевую кость в анатомически правильном положении в течение трех недель. Конечная часть спицы фиксировалась к внешней опоре с помощью спицефиксатора. В течение трех недель, пока осуществлялась фиксация лучевой кости, больные производили движения в локтевом и лучезапястном суставах с целью профилактики тугоподвижности в них. Через три недели спицу с напайкой, которая не имела «хвостовой» части, удаляли ретроградно. В это время больные приступали к восстановлению просупинационных движений предплечья. Фиксация локтевой кости аппаратом стержневого типа продолжалась до полного сращения перелома.

Лечение диафизарных преломов плечевой кости также осуществляли с помощью предложенного нами стержневого аппарата (патент на полезную модель № 53012) [7]. Показаниями к осуществлению чрескостного остеосинтеза повреждений плечевой кости были: диафизарные переломы плечевой кости в нижней трети со смещением отломков, надмыщелковые переломы плечевой кости со смещением отломков, переломы типа 12А(3); 12В(3); 12С2; 13А2–13А3 согласно классификации АО/ASIF. Операции были проведены в сроки от 2 до 10 суток после травмы. При этом средняя длительность стационарного лечения составила 14,8 дня.

Восстановление функциональной возможности двигательного аппарата верхней конечности осуществлялось благодаря применению физических упражнений, массажа, трудотерапии и всего арсенала физиотерапевтического лечения. Наиболее широкое использование имели: магнитотерапия, электрофорез различных лекарственных препаратов, импульсные токи низкой и высокой частоты, ионофорез, лазеротерапия. Физические упражнения начиная с первых дней после травмы способствовали улучшению местного кровообращения, рассасыванию гематом, стимуляции регенеративных процессов.

Результаты и обсуждение

Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 56 больных с использованием биомеханических и электрофизиологических методов обследования. При этом установлено, что мышечная сила, проводимость и возбудимость нервных стволов верхних конечностей восстановились в оптимальные сроки после травмы (от 70 до 92 дней у 51 больного). Ограничение функции предплечья отмечено у 5 пациентов, что было связано со значительной тяжестью его повреждения. Сгибательная контрактура локтевого сустава диагностирована у 2 пациентов, воспаление мягких тканей вокруг стержня — у 1 травмированного, замедленная консолидация — у 1 больного.

Таким образом, восстановление трудоспособности больных с диафизарными повреждениями костей верхних конечностей обусловлено закономерностями развития репаративной регенерации, и в первую очередь восстановлением просупинационных движений предплечья и функции локтевого сустава. Полученные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности применения аппаратов внешней фиксации костей верхних конечностей. Сроки изучения результатов лечения составили от 6 до 24 месяцев. Средний срок нетрудоспособности составил 116,3 ± 6,8 дня, а инвалидность — 0 %.

Выводы

Оптимальная тактика лечения пострадавших с дифизарными повреждениями костей верхних конечностей определяется комплексным подходом, включающим мероприятия по восстановлению анатомических структур поврежденного сегмента и восстановлению функции травмированного сегмента. Патогенетическим обоснованием внеочагового остеосинтеза с использованием предложенных нами аппаратов и, в частности, технологии раздельной фиксации, является ранняя репозиция и стабильная фиксация фрагментов, которая способствует объединению сроков анатомического и функционального восстановления предплечья. Чрескостный остеосинтез плечевой кости предложенным нами устройством на стержневой основе позволяет устранять все виды смещений, обеспечивает стабильную фиксацию отломков на период сращения, сохраняя функцию суставов.

Особенностью восстановительного лечения пострадавших с диафизарными переломами костей верхних конечностей является использование последовательного, индивидуального, поэтапного комплекса активных движений в зависимости от выраженности репаративных процессов. Постоянный врачебный контроль, лечение в отделениях восстановительного лечения с использованием всех видов физио- и механотерапии являются серьезными стимулами развития компенсаторных механизмов и способствуют быстрейшему возврату к работе больных с травмой костей верхних конечностей.