Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

При большом множестве работ, посвященных изуче­­нию хронической сердечной недостаточности, в том числе и у детей, основная их масса относится к исследованию морфофункционального состояния левых отделов сердца; менее всего учитываются особенности структуры и функции правых [3, 5, 13].

В литературе есть сведения о высокой чувствительности правого желудочка (ПЖ) как к изменениям внутрисердечной гемодинамики, так и к экстракардиальным влияниям. K.T. Weber, J.S. Janicki, S. Shroff et al. (1981 г.), сравнивая кривые изгнания для правого и левого желудочков, показали, что правый желудочек в два раза более чувствителен к колебаниям уровня давления изгнания [16]. В более ранних исследованиях получены данные о том, что ПЖ обладает более высокими адаптационными возможностями, нежели левый, за счет более интенсивного функционирования некоторых приспособительных механизмов, а при биохимическом исследовании установлена гораздо большая выраженность саморегуляторной активности лизосом в ПЖ [10].

В детском и подростковом возрасте морфофункциональные характеристики правых отделов сердца исследовали у больных с врожденными пороками сердца [3, 6] и при хронических заболеваниях бронхолегочной системы [14].

Цель данного исследования: изучить особенности морфологических и гемодинамических параметров правого желудочка у детей с патологией миокарда.

Обследовано 48 пациентов (11–18 лет) с различными заболеваниями сердца (юношей 35, девушек 13), в том числе: с вторичной кардиомиопатией — 23, с нарушениями ритма и проводимости — 18 человек, с диспластической кардиомиопатией — 5 человек, с миокардиофиброзом — 1, неревматическим миокардитом — 1. Группу контроля составили 9 практически здоровых их сверстников (юношей 5, девушек 4).

Проведены клинические исследования с анализом жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования.

Функциональное состояние миокарда оценивалось по результатам ЭКГ в состоянии покоя в 12 стандартных отведениях на многоканальном электрокардиографе ЭК 34-01 и ультразвукового допплеровского исследования сердца (ЭхоКГ, допплер-ЭхоКГ) в М- и В-режимах, а также в режиме постоянно-волнового и цветного сканирования конвексным датчиком частотой 5 МГЦ на аппарате цифровой системы ультразвуковой диагностики SA-8000 Lіve (фирма Medіson, Корея) по стандартной методике, рекомендованной Ассоциацией ультразвуковой диагностики (США). Структуры сердца регистрировали в пяти стандартных отведениях.

Для оценки морфофункциональных параметров ПЖ использовали следующие показатели: размер выходного тракта правого желудочка, конечно-диа­столический и конечно-систолический размеры ПЖ (КДРпж, КСРпж), конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ПЖ (КДОпж, КСОпж), фракцию выброса ПЖ (ФВпж), ударный объем ПЖ (УОпж), минутный объем крови ПЖ (МОКпж). Для сравнительной оценки линейных и объемных характеристик ПЖ, с целью нивелирования возрастных колебаний рассчитывались индексные его показатели (ИКДРпж, ИКСРпж, ИКДОпж, ИКСОпж,  ИУОпж, ИУОлж).

Диастолическую функцию ПЖ оценивали по показателям скорости транстрикуспидального кровотока и скорости кровотока на клапане легочной артерии: максимальная скорость раннего диастолического наполнения ПЖ (Ет), скорость позднего диастолического наполнения в период систолы правого предсердия (Ат), скорость кровотока через клапан легочной артерии (Vлк), градиент давления в легочной артерии (Gла).

Оценка состояния левого желудочка проводилась с использованием следующих показателей: конечно-систолического и конечно-диастолического размеров левого желудочка (КСРлж, КДРлж), конечно-систолического и конечно-диастолического объемов левого желудочка (КСОлж, КДОлж), толщины миокарда стенки левого желудочка (ТМлж) и индексных их показателей.

Функциональная способность миокарда левого желудочка изучалась по показателям систолической функции — фракции выброса (ФВлж) и сократительной функции (DS%).

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по таким временным и скоростным показателям, как максимальная скорость раннего диастолического наполнения (Ем) и максимальная скорость позднего диастолического наполнения в период предсердной систолы (Ам). Оценивали скорость кровотока через аортальный клапан (Vак), а также градиент давления в аорте (G).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Statgrafіcs-5 на ІBM PC/Pentіum-4. На первом этапе рассчитывали среднюю арифметическую величину и стандартную ошибку средней всех показателей. Расхождения между средними оценивались параметрическими в случае нормального распределения показателей (критерий t Стьюдента, углового преобразования Фишера) и непараметрическими (Вилкоксона — Манна — Уитни) методами математической статистики.

В результате проведенных исследований установлено, что большинство детей с патологией миокарда (ПМ) предъявляли жалобы: на кардиалгии (68,7 %), в основном колющего характера, возникающие в любое время суток, кратковременные, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся самостоятельно; головные боли (66,7 %), преимущественно во второй половине дня после занятий в школе; одышку (6,2 %), которая возникала при значительной физической нагрузке; ощущение перебоев в работе сердца (12,5 %), возникающее в основном после физической нагрузки.

Наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям была отягощена у 43,7 % детей, в том числе: по гипертонической болезни — у 35,41 %, по ишемической болезни сердца — у 8,33 % (по линии матери — у 37,3 %, по линии отца — у 72,7 %).

При изучении линейных и объемных показателей правого желудочка было установлено, что у детей с ПМ в целом по группе отмечается увеличение индексных показателей объемов полости (ИКДОпж, ИКСОпж) и размеров ПЖ (ИКДРпж, ИКСРпж) (табл. 1) с одновременным снижением функциональной его способности, что проявляется более низкими показателями ФВпж на фоне снижения УОпж и МОКпж. Отмечено увеличение индексных показателей размеров ЛЖ (ИКДРлж, ИКСРлж) и объемов (ИКДОлж, ИКСОлж) со снижением насосной его функции (ФВлж, УОлж, МОКлж).

При изучении диастолической функции левого и правого желудочков (табл. 2) установлено, что у детей с патологией миокарда отмечается снижение максимальной скорости раннего наполнения правого желудочка (Ет) и скорости позднего диастолического наполнения в период систолы правого предсердия (Ат).

Таким образом, у подростков с патологией миокарда установлено увеличение линейных и объемных параметров правого желудочка сердца со снижением как систолической, так и диастолической функции и правого, и левого желудочка, что свидетельствует о процессах дезадаптивного ремоделирования сердца, которые происходят в обоих желудочках параллельно.

В зависимости от функции ПЖ дети основной группы были разделены на три подгруппы. Первую составили пациенты, ФВпж у которых была ниже 50,0 %. В нее вошли 12 больных, что составило 25 % от всей группы с ПМ. Во вторую группу включено 24 больных, т.е. 50,0 % от исследуемой группы, ФВпж которых находилась в пределах от 51,0 до 60,0 %. Третья группа — это больные с ФВпж более 61,0 %, ее составили 12 (25 %) пациентов. Проведен анализ морфофункциональных показателей миокарда правого и левого желудочков.

Установлено, что в третьей подгруппе морфофункциональные показатели ПЖ практически не отличались от таковых контрольной группы (табл. 3). Однако конечно-диастолический размер и объем в этой подгруппе увеличиваются, а ударный объем снижается. Во второй подгруппе отмечается тенденция к увеличению линейных и объемных показателей ПЖ (табл. 3). На это указывает увеличение ИКСРпж и ИКСОпж. Параллельно отмечается снижение МОпж на фоне более высоких цифр ЧСС. Показатели диастолической функции ПЖ также снижаются.

Наиболее выраженные структурные изменения ПЖ выявлены в первой подгруппе, где увеличены индексные показатели как конечно-систолического, так и конечно-диастолического размеров и объемов. Прогрессивное снижение ФВпж, УОпж и МОпж в этой подгруппе происходит параллельно со снижением его диастолической функции.

При снижении функции ПЖ морфофункциональные показатели ЛЖ меняются неоднозначно (табл. 4). При небольшом снижении ФВпж (вторая подгруппа) отмечаются более низкие функциональные возможности ЛЖ, на что указывают показатели ФВлж, УОлж, МОлж. Это происходит на фоне тенденции к расширению его полостей (увеличение ИКСРлж и ИКСОлж) и сопровождается снижением диастолической функции ЛЖ.

При прогрессировании систолической и диастолической дисфункции миокарда ПЖ (первая подгруппа) функциональная способность миокарда ЛЖ увеличивается, на что указывает повышение ФВлж, МОлж, УОлж. В то же время в этой подгруппе диастолическая функция ЛЖ практически не изменяется, но отмечается возрастание массы миокарда ЛЖ.

Таким образом, снижение систолической функции миокарда ПЖ сопровождается параллельным снижением этой функции и ЛЖ. Однако при значительном снижении насосной функции ПЖ, по-видимому, включаются компенсаторные механизмы и функциональная способность миокарда ЛЖ увеличивается, на что указывает повышение значений ФВлж, УОлж, МОлж с параллельным увеличением массы миокарда.

Приведенные выше данные указывают на то, что у детей и подростков параллельно с изменением структуры и функции ЛЖ происходят ремоделирование и снижение функции миокарда ПЖ, но при нарастании систолической дисфункции миокарда ПЖ повышаются функциональные показатели ЛЖ с нарастанием массы его миокарда.