Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

С появлением новых пероральных антибиотиков, характеризующихся хорошими фармакокинетическими свойствами и безопасностью, стало возможным более частое назначение антибиотиков внутрь при воспалительных заболеваниях респираторного тракта. Парентеральный путь введения антибиотиков, зарекомендовавший себя как основной при лечении тяжелых форм (точность дозирования, высокие пиковые концентрации), в ряде случаев у детей может быть заменен на пероральный как наиболее щадящий, исключающий психотравмирующий эффект, вероятность послеинъекционных осложнений и парентеральный перенос инфекции. Все это диктует необходимость дифференцированного подхода к выбору методов введения антибиотиков у детей и разумного ограничения показаний к назначению препаратов парентерально.

В Украине зарегистрировано около 15 пероральных цефалоспоринов, которые выпускаются в форме таблеток или капсул, а также в виде порошка для приготовления суспензии для детей раннего возраста. Пероральные цефалоспорины классифицируются так же, как и парентеральные, т.е. по генерациям, хотя имеются определенные различия в антимикробных свойствах между пероральными и парентеральными препаратами одной генерации. Первая генерация пероральных цефалоспоринов представлена препаратами цефалексин и цефадроксил, оказывающими действие преимущественно на грамположительные бактерии (стафилококки, стрептококки, пневмококки), причем их активность ниже по сравнению с пенициллинами. В то же время эти препараты относительно стабильны к гидролизу стафилококковыми бета-лактамазами. Активность цефалоспоринов I генерации против грамотрицательных бактерий слабая, в основном они действуют на M.catarrhalis, а также внебольничные штаммы кишечной палочки. Другие энтеробактерии, а также гемофильная палочка устойчивы к цефалоспоринам I генерации. Антимикробная активность цефалексина и цефадроксила практически одинаковая, основные различия между препаратами связаны с их фармакокинетикой: цефадроксил характеризуется более длительным периодом полувыведения и дозируется с интервалом 12 ч в отличие от цефалексина, который назначается каждые 6 ч. Вторая генерация пероральных цефалоспоринов представлена двумя препаратами — цефуроксим аксетилом и цефаклором. Цефаклор по сравнению с цефуроксим аксетилом характеризуется слабой активностью против гемофильной палочки и некоторых энтеробактерий (Klebsiella spp., Salmonella spp.). По действию на грамположительные бактерии цефуроксим аксетил также имеет преимущество перед цефаклором. Цефуроксим активен в отношении аэробных грамположительных бактерий: Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, продуцирующие пенициллиназу), Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae; аэробных грамотрицательных бактерий: Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Moraxella catarrhalis и др. В связи с этим область клинического применения цефаклора больше соответствует цефалоспоринам I поколения. Цефуроксим аксетил является пролекарством и при приеме внутрь метаболизируется в стенке кишки до активного соединения — цефуроксима. К третьему поколению пероральных цефалоспоринов относятся цефиксим, цефтибутен, цефподоксим проксетил. В отличие от парентеральных цефалоспоринов III поколения пероральные препараты обладают более слабой активностью в отношении стрептококков/пневмококков и практически лишены антистафилококковой активности. Кроме того, пер­оральные препараты существенно слабее действуют на некоторые энтеробактерии — Serratia spp., Enterobacter spp., Citrobacter freundii и не активны против неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.).Уровень антимикробной активности цефиксима и цефподоксим проксетила примерно одинаковый, и оба препарата превосходят цефтибутен. Все пероральные цефалоспорины III генерации характеризуются более длительным (по сравнению с препаратами I–II генерации) периодом полувыведения, поэтому могут дозироваться каждые 12–24 ч. Пероральные цефалоспорины всех генераций имеют преимущественно почечный путь элиминации, поэтому при нарушении функции почек следует уменьшать дозу препаратов. Клиническое применение пероральных цефалоспоринов определяется спектром их антимикробной активности. Основным показанием для пероральных цефалоспоринов I генерации являются стрептококковые или стафилококковые инфекции. Наиболее широко в амбулаторной практике применяются пероральные цефалоспорины II генерации, причем по уровню антимикробной активности и фармакокинетике цефуроксим аксетил значительно превосходит цефаклор. Цефуроксим аксетил в настоящее время рассматривается как основной препарат для лечения любых внебольничных респираторных инфекций (наряду с амоксициллин/клавуланатом), при внебольничной пневмонии и хроническом бронхите он является препаратом выбора. Применение пероральных цефалоспоринов III генерации при воспалительных заболеваниях респираторного тракта ограничено из-за невысокой активности в отношении пневмококков.

При выборе лекарственного средства для приема внутрь предпочтение следует отдавать тем антибиотикам, которые демонстрируют идентичный либо близкий к антибиотикам, вводимым парентерально, спектр антимикробной активности. Особое значение имеет режим дозирования, дополнительные преимущества в связи с этим приобретают пролонгированные формы антибиотиков, принимаемые 1 или 2 раза в сутки, высокая биодоступность, низкая токсичность, минимальный уровень лекарственных взаимодействий. Пероральная антибактериальная терапия как стартовое лечение показана прежде всего при легких и среднетяжелых формах болезни, в том числе при неосложненных острых пневмониях. Сравнительное изучение бактериологической активности цефалоспоринов I, II и III генераций по отношению к бактериям, выделяемым при бронхолегочных заболеваниях у детей, позволило установить высокую бактериологическую активность цефалоспоринов II поколения. При этом отсутствует существенная разница в активности парентеральных и пероральных форм антибиотиков по отношению к основным этиологически значимым микробам при данной патологии. Все это обосновывает применение пероральных форм цефалоспориновых антибиотиков II генерации при бронхолегочных заболеваниях у детей.

В связи с этим нами был выбран для лечения не­осложненных форм пневмоний у детей пероральный цефалоспорин II генерации цефуроксим (препарат Цефутил компании «Мегаком»). Цефутил обладает бактерицидным механизмом действия, характеризуется пролонгированной фармакокинетикой, созданием высокой концентрации в крови и очагах воспаления, в бронхах и мокроте.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 38 детей, больных острой пневмонией, которые получали лечение в отделении респираторной патологии городской детской клинической больницы № 1 г. Днепропетровска. Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических проявлений и параклинических исследований. Цефутил назначался внутрь после еды в возрастных дозировках. Длительность курса лечения определялась достижением стойкой нормализации температуры тела, положительной динамикой физикальных данных и составила в среднем 8,2 ± 1,7 дня. Все дети получали наряду с Цефутилом комплексное лечение, включающее муколитическую, витаминную, пероральную дезинтоксикационную терапию, физиотерапевтические процедуры. До поступления в отделение амбулаторное лечение детей проводилось на протяжении 3,7 ± 1,2 дня. В динамике болезни до лечения и на 10–12-й день терапии всем больным детям проводились следующие исследования: общий анализ крови, биохимическая гепатограмма и нефрограмма с определением уровня билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, остаточного азота, рентгенограмма органов грудной клетки. Бактериологическое исследование мокроты проводилось при появлении влажного кашля (забор мокроты производился при помощи приспособления для отсасывания слизи).

Результаты исследования  и их обсуждение

Результаты клинико-рентгенологического обследования позволили диагностировать у 35 детей (92,1 %) очаговую пневмонию, у 3 (7,9 %) — сегментарную. Чаще пневмонический очаг локализовался в правом легком — 22 ребенка (57,8 %), чем в левом — 7 детей (18,4 %), двустороннее поражение имело место у 9 больных. Не­осложненная форма острой пневмонии наблюдалась у 27  (71,1 %) детей, в терапию которых и был включен Цефутил в качестве стартового антибиотика. В клинической картине большинства наблюдаемых больных доминировали до начала лечения симптомы умеренной интоксикации и дыхательной недостаточности: субфебрильная и/или фебрильная лихорадка в течение 4–5 дней, бледность и мраморность кожи, изменение поведения (признаки возбуждения или апатии), снижение аппетита. Смешанная одышка была нерезко выраженной и непостоянной. Кашель наблюдался практически у всех больных, в начале заболевания сухой, затем влажный. Перкуторно над легкими локально отмечалось укорочение перкуторного тона, над остальными участками — либо легочный звук (15 детей), либо коробочный (12 детей). Аускультативно в зоне укорочения выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы — у 17 больных, крепитирующие — у 6, ослабленное дыхание — у 4 детей. Физикальные изменения в среднем наблюдались на протяжении 10–12 дней. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы соответствовали выраженности интоксикационного синдрома, дыхательной недостаточности и проявлялись тахикардией (100 %), приглушенностью сердечных тонов (44,4 %). Изменения периферической крови большинства больных до начала лечения носили выраженный воспалительный характер: лейкоцитоз у 23 детей (85,2 %) — 9,2 ± 1,9 x  x 109/л, нейтрофилез у 21 (77,8 %) — со сдвигом влево у 13 (48,1 %), значительное повышение СОЭ у 21 ребенка — 12,7 ± 4,5 мм/час, нормохромная анемия — у 7 больных детей (26 %). Показатели биохимической гепатограммы и нефрограммы до начала лечения регистрировались в пределах возрастной нормы.

Клиническую эффективность антибиотика Цефутил оценивали с помощью комплекса клинико-параклинических показателей через 72 часа терапии, на 5, 7, 10 и 15-й день после включения в терапию антибиотика. Клинически эффективным препарат считали, если полностью исчезали симптомы заболевания или значительно уменьшалась их выраженность, нормализовались показатели гемограммы, рентгенограммы органов дыхания после окончания курса лечения. Безопасность терапии оценивали по частоте возникновения побочных реакций, их выраженности, необходимости отмены препарата. Через 3 дня после начала лечения у 25 из 27 (92,5 %) пациентов отмечалась положительная клиническая динамика течения болезни: уменьшились проявления интоксикационного синдрома, температура тела нормализовалась либо снизилась до субфебрильных величин (в среднем составила 37,20 ±  ± 0,21 °С), повысился аппетит, уменьшились слабость, недомогание, дети стали более активными, что позволило продолжить антибиотикотерапию, назначенную эмпирически. Нормализация физикальных изменений в легких отмечалась в среднем к 7–10-му дню лечения. На седьмой день терапии отмечалась положительная динамика гематологических показателей: количество лейкоцитов уменьшилось и в среднем составило 7,2 ±  ± 0,9 •109/л, СОЭ снизилась до 4,7 ± 2,1 мм/час. Контрольная рентгенография органов грудной клетки, проведенная на 10-й день терапии, показала полное исчезновение очага пневмонической инфильтрации легких у 21 больного ребенка, у остальных отмечалось уменьшение инфильтративных теней. Показатели биохимической гепато- и нефрограммы в динамике заболевания оставались в пределах возрастной нормы: билирубин — 12,4 ± ± 3,6 ммоль/л, АЛТ —15,2 ± 2,5 ед. (норма до 19 ед.), креатинин ±, мочевина ±, остаточный азот ±. Микробиологическое исследование мокроты проведено лишь у 7  (25,9 %) детей. Выделены Streptococcuspneumoniae, Streptococcusagalactiae, Staphylococcusepidermidis, Haemophilusinfluenzae. Во всех случаях выделенные микроорганизмы были чувствительны к Цефутилу. Все дети хорошо переносили Цефутил, побочных реакций не зарегистрировано.

 Выводы

1. Применение пероральных цефалоспоринов II генерации можно считать одним из перспективных направлений современной антимикробной терапии в пульмонологии в связи с их высокой клинической эффективностью при лечении неосложненных форм пневмоний у детей, благоприятной фармакокинетикой и фармакодинамикой, отсутствием выраженных побочных эффектов.

2. Клиническое исследование применения пер­орального цефалоспорина II генерации Цефутила в качестве стартового антибиотика при лечении неосложненных форм пневмоний у детей показало его высокую эффективность (92,5 %), оптимальные фармакокинетические свойства (щадящий метод лечения в связи с пероральным приемом и возможностью применения 2 раза в сутки, высокая бактерицидность), безопасность и хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов.