Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

Вступ

Тісний взаємозв’язок між відділами вегетативної нервової системи забезпечує оптимальну адаптацію організму дитини до мінливих умов навколишнього середовища [1–4]. Натомість щонайменші відхилення у нейрогуморальній регуляції діяльності органів та систем детермінують ранню появу метаболічних, гормональних, гемодинамічних та енергетичних зрушень, що загрожують виникненням низки патологічних станів [2–4].

На сьогодні найбільш оптимальним неінвазивним методом кількісної оцінки вегетативної регуляції серцевого ритму є варіабельність серцевого ритму (ВСР) [5].

Аналізуючи літературні дані, ми, однак, дійшли висновку, що інформації стосовно оцінки вегетативної нервової системи в дітей з функціональною та органічною патологією підшлункової залози на підставі дослідження варіабельності серцевого ритму недостатньо.

Мета роботи. Вивчити характер вегетативної регуляції та забезпеченості у дітей із функціональною та органічною патологією підшлункової залози.

Матеріали та методи

Нами було проведено комплексне обстеження 100 дітей із хронічним та реактивним панкреатитом, що лікувалися в ендокринологічному відділенні ОДКЛ м. Івано-Франківська впродовж 2009 — першого півріччя 2010 року. Серед обстежених превалювали діти віком 7–18 років. Діагноз реактивного панкреатиту було встановлено в 52 % дітей, а хронічного панкреатиту — у 48 % пацієнтів.

Серед супутньої патології в дітей з хронічним панкреатитом превалювали хронічний холецистит та гастродуоденіт (75 та 70 %), рефлюксна хвороба.

Патологія підшлункової залози як органічного, так і функціонального генезу перебігала на тлі вегетосудинної дисфункції (75 %) та нейроциркуляторної дистонії (25 %).

Реєстрацію моніторної ЕКГ з метою аналізу варіабельності серцевого ритму (апарат «КардіоЛаб ВСР», Харків) ми проводили через 1,5–2 години після їжі. До проведення дослідження було тимчасово скасоване медикаментозне лікування та фізіотерапевтичні процедури. Запис проводився у положенні пацієнта на спині, при спокійному диханні. При аналізі ВСР враховували лише короткі записи серцевої діяльності тривалістю до декількох хвилин. Розраховували такі спектральні показники серцевого ритму: ТР (total power) — загальну потужність спектра в частотному діапазоні до 0,4 Гц, що характеризує міру загальної варіабельності серцевого ритму; SDNN, мс, — сумарний показник варіабельності величин інтервалів PR за конкретний період часу, що характеризує загальний стан механізмів регуляції вегетативної нервової системи; rMSSD, мс, — квадратний корінь суми квадратів різниці величин послідовних пар нормальних інтервалів NN; pNN50, мс, — відсоток NN50 від загальної кількості послідовних пар інтервалів, що відрізняються одне від одного більше ніж на 50 мілісекунд; LF (low frequency) — потужність спектра на частоті 0,05–0,15 Гц; HF (high frequency) — потужність спектра на частоті 0,15–0,4 Гц. LF/HF — співвідношення низько- і високочастотного компонентів, показник балансу симпатичного та парасимпатичного відділів автономної нервової системи.

Вегетативну реактивність оцінювали за даними кардіоінтервалографії з використанням кліноорто­статичної проби (КОП), визначаючи індекс напруження Баєвського (ІНБ) в ортоположенні і відношення ІНБ в ортоположенні і кліноположенні.

Результати дослідження  та їх обговорення

Ознаки вегетативного дисбалансу відмічалися при всіх захворюваннях підшлункової залози. При цьому в дівчаток молодшого та старшого пубертатного віку, частіше з усталеним менструальним циклом, також нерідко відмічалися абортивні вагоінсулярні кризи, які поєднувались з емоційною лабільністю й астенізацією.

Згідно з отриманими за методикою визначення ВСР даними, у дітей з реактивними та органічними змінами з боку підшлункової залози виявлено різний тип вихідного вегетативного тонусу (рис. 1).

Як свідчать отримані дані, домінування еутонічного вихідного вегетативного тонусу спостерігалося частіше при реактивному панкреатиті (у 61,5 % дітей), у той час як симпатико- та парасимпатикотонічний зустрічалися при функціональній патології підшлункової залози порівняно рідше (30,6 та 7,7 % відповідно). Натомість при хронічному панкреатиті домінували симпатикотонічний та парасимпатикотонічний тонус (54,2 та 25 % відповідно).

У дітей із реактивними змінами з боку підшлункової залози за даними часового та спектрального аналізу варіабельності серцевого ритму не було відмічено суттєвих відхилень від норми.

У той же час у цій групі дітей встановлено незначні відхилення від норми за показником активності регуляторних систем (ПАРС). Так, у 88,5 % дітей з реактивним панкреатитом превалювало помірне функціональне напруження адаптаційних резервів організму, що є, по суті, донозологічним станом. При цьому стані, як відомо, вегетативний гомеостаз досягається більш високим напруженням регуляторних систем, ніж у нормі (ПАРС = 2–4). Відхилення у роботі внутрішніх органів можна виявити на тлі фізичних чи психоемоційних перевантажень.

Натомість при хронічному панкреатиті в дітей встановлено більш широкий спектр патологічних станів.

Так, виражене функціональне напруження регуляторних систем було констатовано у 66,7 % обстежених (ПАРС = 5,6), різко виражене функціональне напруження — у 20,8 % дітей (ПАРС = 7,8), помірне виявлено в 12,5 % хворих.

При вираженому напруженні регуляторних систем виникає зниження функціональних резервів та наявна незадовільна адаптація організму до навколишнього середовища, а при різко вираженому функціональному напруженні регуляторних систем констатовано недостатність функціональних резервів організму та поступове виснаження життєвих сил.

Нами було встановлено певні відмінності ВСР при хронічному панкреатиті залежно від характеру супутньої патології шлунково-кишкового тракту. Результати подано в табл. 1.

Часовий та спектральний аналіз варіабельності серцевого ритму в дітей із хронічним панкреатитом у поєднанні з ерозивним гастродуоденітом, наведений у табл. 1, за умови різного вихідного вегетативного тонусу свідчить про те, що при ваготонії порівняно з ейтонією показник LF був вірогідно нижчим (p < 0,05), що підтверджує зсув вегетативного балансу в бік парасимпатикотонії.

Загальна потужність спектра була вірогідно нижчою при парасимпатикотонії, що вказувало на послаблення симпатичних впливів на міокард.

Натомість при домінуванні симпатикотонії у дітей з хронічним панкреатитом у поєднанні з рефлюксною хворобою симпатовагусний індекс (LF/HF) був вищим.

Отже, отримані дані дозволяють констатувати, що парасимпатикотонічний тип вегетативного тонусу загалом створює певні патогенетичні умови для формування рефлюксної хвороби та панкреатиту, а також залежить від вихідного вегетативного тонусу.

Характеристика вегетативного гомеостазу в пацієнтів з хронічним холециститом подана в табл. 2.

Як свідчать наведені дані, у дітей з супутньою гепатобіліарною патологією симпатовагусний індекс був нижчим за норму, що свідчить про зсув у бік парасимпатикотонії. При симпатикотонії вірогідно знижувався показник pNN50, а індекс LF/HF був навіть вищим, а це є свідченням домінування симпатичної ланки ВНС.

При оцінці вегетативного забезпечення в дітей з хронічним панкреатитом у поєднанні з ерозивним гастродуоденітом найчастіше верифікуються гіперсимпатикотонічний та асимпатикотонічний варіанти дисфункції вегетативної нервової системи. На тлі хронічного холециститу верифіковано нормальний та симпатикотонічний типи вегетативної забезпеченості.

У хворих із реактивними змінами з боку підшлункової залози відмічено нормальний тип вегетативної забезпеченості.

При проведенні кліноортостатичної проби у групах обстежених дітей відмічено такі її варіанти (табл. 3).

Як свідчать дані, наведені у табл. 3, нормальний варіант КОП був характерним для дітей з реактивним панкреатитом.

Гіперсимпатикотонічний варіант КОП порівняно часто зустрічався при реактивному та хронічному панкреатиті (у 40,4 та 41,7 % дітей відповідно). Він характеризувався різким підвищенням систолічного та діастолічного артеріального тиску і пульсу при зміні положення тіла.

Асимпатикотонічний варіант КОП вірогідно частіше відмічався у групі дітей з хронічним панкреатитом, досить часто на тлі нейроциркуляторної дистонії. При переході з кліно- в ортоположення артеріальний тиск (АТ) залишався незмінним або знижувався. При збереженні значень АТ реєструвалася також і незмінна частота серцевих скорочень (ЧСС), зменшення ж АТ приводило до компенсаторного збільшення ЧСС.

Найбільш дезадаптивний варіант КОП — гіпердіастолічний, при якому у хворих в ортоположенні відбувався надмірний підйом діастолічного АТ при незміненому або зниженому систолічному, у результаті чого значно знижувався пульсовий тиск і компенсаторно збільшувалася ЧСС. Цей тип був характерним для 10,4 % хворих із хронічним панкреатитом.

Симпатикоастенічного та астеносимпатикотонічного варіантів КОП в нашому дослідженні не було відмічено.

Висновки та перспектива подальших досліджень

1. У дітей з хронічним панкреатитом спостерігаються більш виражені зміни часових та спектральних показників варіабельності серцевого ритму, стану регуляторних систем та вегетативної забезпеченості серцевої діяльності порівняно з реактивними змінами з боку підшлункової залози.

2. Вказані зміни вегетативної нервової системи залежать від характеру супутньої патології, детермінують перебіг та вираженість клінічних проявів.

Перспектива подальших досліджень. Розробка схеми терапевтичних та реабілітаційних заходів у дітей із хронічною та реактивною патологією підшлункової залози.