Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

Вроджений гіпотиреоз — захворювання щитоподібної залози, яке зустрічається з частотою 1 випадок на 4000–5000 новонароджених та характеризується повною або частковою недостатністю тиреоїдних гормонів, що, у свою чергу, призводить до порушення розвитку майже всіх органів та систем [2]. Найбільше страждає нервова система дитини. Вважається, що вроджений гіпотиреоз — найчастіша причина затримки розумового розвитку. Якщо ця хвороба своєчасно не діагностується, спричинені нею порушення є незворотними. Фатальним змінам у нервовій та кістковій системах, затримці росту та розвитку дитини можна запобігти лише своєчасним призначенням замісної терапії тиреоїдними гормонами [7, 8, 11]. З метою ранньої діагностики вродженого гіпотиреозу в багатьох країнах світу проводиться неонатальний скринінг, який базується переважно на визначенні концентрації тиреотропного гормону (ТТГ) у капілярній крові.

Уперше неонатальний скринінг на вроджений гіпотиреоз було запроваджено у 1971 році в Канаді. У наступні роки перелік країн, які стали проводити скринінгові програми, швидко зростав (США — з 1978 р., Німеччина — з 1981 р., Росія — з 1995 р., Мексика — з 1997 р., Білорусь — з 2004 р.) [2, 6]. В Україні масовий скринінг новонароджених на вроджений гіпотиреоз запроваджено з 2006 року. З серпня 2008 року дослідження капілярної крові новонароджених Луганської області проводиться в умовах медико-генетичного центру обласної дитячої клінічної лікарні.

Визначення вмісту ТТГ у новонароджених з метою раннього виявлення вродженого гіпотиреозу проводиться на 4–5-ту добу після народження, що обумовлено неонатальними адаптаційними процесами гіпофізарно-тиреоїдної системи (ГТС) немовлят у відповідь на пологи й зниження температури довкілля при переході до позаматкового існування. Рівень ТТГ у крові плода в нормі збільшується поступово і безпосередньо перед пологами становить близько 10 мМО/мл, під час пологів і в перші три години життя у новонародженого визначається значне його підвищення, максимальний рівень досягає 70 мМО/л на 30-й хвилині після народження з подальшим поступовим зниженням до 10 мМО/л на 2-гу — 3-тю добу життя у доношених немовлят. У період з 4-ї до 6-ї доби концентрація Т4 і ТТГ стабілізується, у зв’язку з чим саме цей період відображає стан адаптованості ГТС новонародженої дитини та є найзручнішим для гормональної діагностики тиреопатій.

У світі поширена думка, що найбільш значимою причиною вродженого гіпотиреозу є дефіцит йоду — проблема, що продовжує вражати майже 1 мільярд людей, незважаючи на міжнародні спроби її ерадикації. У регіонах, де дефіцит йоду значний, вроджений гіпотиреоз є ендемічним (ендемічний кретинізм) і характеризується затримкою розумового розвитку, низьким зростом, глухонімотою та специфічними неврологічними розладами. За рекомендаціями ВООЗ/ЮНІСЕФ/МРКЙДЗ (2007), частота гіпертиреотропінемії (ТТГ > 5,0 мМО/л) є маркером йодного забезпечення населення поряд з іншими, рекомендованими ВООЗ показниками [14]. При адекватному йодному забезпеченні населення частота випадків підвищеного ТТГ (> 5,0 мМО/л) не повинна перебільшувати 3,0 %. При легкому йодному дефіциті цей показник становить 3,0–19,9 %,  при йододефіциті помірного ступеня — 20,0–39,9 %, при тяжкому — понад 40,0 %. Таким чином, здійснення масового неонатального скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз дає можливість без додаткових витрат постійно моніторувати стан йодного забезпечення населення в цілому.

Мета роботи: оцінити рівень йодного забезпечення вагітних та новонароджених Луганської області за результатами даних неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз.

Матеріали і методи дослідження

У межах 30-кластерного епідеміологічного регіонального дослідження було проведене опитування 1052 вагітних із питань поінформованості щодо причин йодного дефіциту та частоти вживання продуктів харчування та лікарських препаратів, що містять йод. Середній вік опитаних вагітних становив 26,2 ± 2,2 року. Майже половина були мешканками промислових міст (45,2 ± 1,5 %, 475/1052), 37,6 ± ± 1,5 % жінок постійно проживали в шахтарських містах (385/1052) та 18,1 ± 1,2 % — в аграрних районах (192/1052). Більшість з них мали середню та середньо-технічну освіту — 56,7 ± 1,5 % (597/1052); 28,9 ± 1,4 % (305/1052) — вищу освіту; 13,9 ± 1,1 % (147/1052) продовжували навчання у різних навчальних закладах. Більшість жінок були першовагітними — 44,0 ± 1,5 % (465/1052), 26,1 ± 1,3 % (276/1052) завагітніли вдруге, 29,5 ± 1,5 % мали третю та більше вагітність (310/1052).

Стан йодного забезпечення оцінювали за даними масового скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз (n = 46 697). Забір крові здійснювався на 3-тю — 5-ту добу після народження у доношених немовлят та на 7-му — 14-ту — у недоношених відповідно до клінічного протоколу діагностики та лікування вродженого гіпотиреозу [11]. Функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи новонароджених визначали за рівнем ТТГ у сухих плямах крові (імунохемілюмінесцентний метод із використанням стандартних тест-наборів Immulite 1000 Rapid TSN, Immulite 1000). Підвищення рівня ТТГ > 5,0 мМО/л вважали за неонатальну гіпертиреотропінемію (НГТ). Зростання концентрації ТТГ понад 20,0 мМО/л за умов виключення наявності вродженого гіпотиреозу трактували як транзиторний неонатальний гіпотиреоз, що виникає внаслідок порушення адаптації гіпофізарно-тиреоїдної системи новонародженого [5].

Результати скринінгу аналізували окремо по кожному місту та району й з метою урахування дії екологічних та соціальних чинників розподілили їх за трьома групами: І група — міста з переважно металургійною та хімічною промисловістю; ІІ група — території з переважно вугільнодобувною промисловістю; ІІІ група — аграрні сільські райони північної частини області.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою програми Microsoft Excel 2003 з розрахунком параметричних та непараметричних критеріїв.

Результати дослідження  та їх обговорення

Якісне харчування вагітних має винятково важливе значення, оскільки саме збалансоване надходження нутрієнтів на антенатальному етапі відіграє ключову роль у забезпеченні розвитку плода та формуванні його життєвих функцій, попереджає формування багатьох аномалій. Йод є есенціальним мікроелементом, необхідним для синтезу тиреоїдних гормонів як матері, так і власне плода. Добова норма йоду має надходити з продуктами харчування та питною водою щодня, оскільки його інтратиреоїдні запаси обмежені, а інші фізіологічні механізми накопичення в організмі людини відсутні [1, 12, 13]. Оскільки від йодного забезпечення вагітної залежить адекватне функціонування ЩЗ матері та плода, а вагітність супроводжується підвищенням ниркового кліренсу цього мікроелементу, вимоги до надходження йоду в організм у цей фізіологічний період зростають більше ніж удвічі та сягають 250 мкг на добу [14].

Дослідження останніх років, проведені в багатьох країнах світу, продемонстрували, що лише морепродукти містять кількість йоду, яка при щоденному вживанні забезпечує ефективний тиреоїдний гормоногенез. Аналіз проведеного опитування показав, що, незважаючи на досить широку обізнаність вагітних щодо причин йододефіциту (82,5 ±  ± 2,7 %, 867/1052), частота вживання ними морепродуктів була щоденною лише в 2,1 ± 0,4 % випадків (22/1052). Ще 8,6 ± 0,9 % респондентів (90/1052) вказували на їх вживання 3–4 рази на тиждень, 36,8 ± 1,5 % вагітних їли дари моря 1–2 рази на тиждень (387/1052). Серед опитаних 39,3 ± ± 1,5 % (413/1052) зазначили, що ці продукти потрапляють до столу зовсім рідко, а майже кожна десята вагітна (8,9 ± 0,9 %, 94/1052) повідомила про відсутність таких страв у раціоні з тих чи інших причин. Найгіршою була ситуація з уживанням морепродуктів вагітними жінками сільських кластерів: більше половини опитаних повідомили про відсутність звички їсти будь-які морепродукти. Їх раціон переважно складався з продуктів рослинного та тваринного походження, що виробляються в місцевих умовах. За орієнтовними дієтичними розрахунками, таке харчування може забезпечити надходження до організму лише 50–70 мкг йоду на добу, що значно нижче рекомендованих нормативів для цього критичного періоду [4, 12, 14,]. Аналіз харчування вагітних не виявив надмірного вживання білокачанної капусти, кукурудзи та ріпи, які, за даними літератури, містять значну кількість зобогенів та можуть негативно впливати на тиреоїдну функцію [4].

Під час дослідження був проведений детальний аналіз даних неонатального скринінгу 46 697 новонароджених, які народилися в Луганській області в період з серпня 2008 року до грудня 2010 року. Відсоток охоплення становив 98,3 % від загальної кількості народжених живими з коливаннями показника від 90,1 до 100 % у різних акушерських стаціонарах. Протягом цього часу за даними скринінгу було виявлено 11 випадків вродженого гіпотиреозу (табл. 1).

Загалом за період спостереження рівень ТТГ у межах неонатальної гіпертиреотропінемії (5,0–20,0 мМО/л) мали 9589 новонароджених, що становило 20,60 ± 0,19 % від загальної кількості обстежених та відповідало йодному дефіциту помірного ступеня за критеріями ВООЗ [14]. Підвищення рівня ТТГ понад 20,0 мМО/л із наступною нормалізацією без призначення замісної терапії, що свідчило на користь транзиторного характеру неонатального гіпотиреозу, було встановлене у 293 немовлят (0,60 ±  ± 0,04 %) (рис. 1).

Вірогідної відмінності частоти різних інтервалів значень концентрації ТТГ у новонароджених протягом періоду обстеження не встановлено (рис. 2). Проте середній рівень ТТГ у 2010 році зменшився у 1,7 раза порівняно з 2008 роком та становив 3,20 ±  ± 0,03 мМО/л (95 % ДІ 3,1–3,2), (р < 0,05).

На рівень ТТГ новонародженого значимо впливав спосіб родорозрішення. Так, середній показник концентрації тиреотропіну новонароджених, які народилися шляхом кесарева розтину (n = 496), становив 4,80 ± 0,02 мМО/л проти 3,10 ± 0,01 мМО/л у немовлят, народжених природним шляхом  (р < 0,05). Частота НГТ серед таких дітей була також вірогідно вищою (35,9 ± 2,1 проти 15,8 ± 0,04 % відповідно, р < 0,05). Оскільки питома вага оперативного родорозрішення протягом останніх років в області фактично не змінювалася, перебуваючи у межах 16,0–16,4 %, вплив цього фактора на результати неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз був стабільним.

Аналіз динаміки отриманих протягом 2008–2010 років даних продемонстрував зменшення частоти неонатальної гіпертиреотропінемії з 26,40 ± 0,58 % у 2008 році до 16,60 ± 0,01 % у 2010 році, тенденцію до зменшення питомої ваги транзиторного неонатального гіпотиреозу з 2,30 ± 0,20 до 0,30 ± 0,01 %. Така ситуація обумовлена цілою низкою причин, серед яких здійснення організаційних заходів щодо дотримання термінів забору крові в пологових стаціонарах, виключення технічних помилок при проведенні дослідження, а також активізація заходів масової та індивідуальної профілактики йодного дефіциту серед населення області внаслідок активної просвітницької діяльності фахівців медичного університету та закладів охорони здоров’я.

Протягом останніх років майже вдвічі зросла питома вага родин, які використовують у домогосподарствах йодовану сіль (ЙС): з 19,5 ± 1,3 % у 2006–2007 рр. до 37,5 ± 1,5 % у 2010–2011 рр. Найчастіше, за даними проведеного анкетування, використовують ЙС для приготування їжі мешканки промислових міст області (43,6 ± 2,3 %, 207/475 проти 31,7 ±  ± 2,4 %, 122/385 вагітних з шахтарських міст та 34,0 ±  ± 3,4 %, 65/192 жінок з аграрних районів, р < 0,05). Проте така частота застосування йодованої солі є також недостатньою для ліквідації йододефіциту в межах популяції. За даними ВООЗ/МРКЙДЗ, такий метод йодної профілактики є ефективним при досягненні 90% частоти вживання ЙС у домогосподарствах [16, 17].

Дані неонатального скринінгу мали певні територіальні особливості (табл. 2). Так, у містах з розвинутою промисловістю частота транзиторної неонатальної гіпертиреотропінемії відповідала йодному дефіциту легкого ступеня та становила 16,30 ± 0,25 %, що було вірогідно менше за відповідні показники в шахтарських (24,30 ± 0,33 %, р < 0,01) та сільськогосподарських районах (25,20 ± 0,12 %, р < 0,01).

У новонароджених промислових міст також був найменшим середній показник концентрації ТТГ у капілярній крові: 3,10 ± 0,02 мМО/л проти 3,70 ±  ± 0,03 мМО/л та 3,80 ± 0,05 мМО/л відповідно  (р < 0,01).

Таку ситуацію можна пояснити вищим рівнем індивідуальної йодної профілактики під час гестації серед жінок, які постійно проживають у промислових містах. Дані анкетування продемонстрували, що серед мешканок промислових міст 44,4 ± 2,3 % (211/475) приймали препарати йоду та вітамінно-мінеральні комплекси (ВМК) для вагітних із вмістом 150–200 мкг йоду протягом всієї вагітності. Мешканки шахтарських міст вживали йодовмісні препарати протягом всієї вагітності лише у 22,9 ±  ± 2,1 % випадків (84/385, р < 0,05); зовсім не отримували йодної профілактики 42,0 ± 3,9 % жінок цих територій (162/192). Але найгіршою виявилася ситуація з йодною профілактикою серед вагітних у сільській місцевості, де не приймали йодовмісних препаратів понад половина опитаних — 56,2 ± 3,6 % (108/192, р < 0,05).

Нині необхідність обов’язкової дотації йоду під час вагітності визнається фахівцями багатьох країн світу. У нашій країні калію йодид віднесений до переліку препаратів, дозволених для ведення фізіо­логічної вагітності. Дані проведеного опитування продемонстрували, що, незважаючи на призначення всім вагітним йодовмісних препаратів у рекомендованих для цього критичного періоду дозуваннях, досягти комплайєнсу вдалося лише у 25,6 ± 1,3 % випадків: 269 жінок вживали препарати йоду протягом всієї вагітності; ще 7,9 ±  ± 0,8 % (83/1052) респондентів зазначили, що вживали препарати, які містять йод, проте назву не пам’ятають; 14,0 ± 1,0 % (147/1052) вживали ці препарати короткими курсами. Серед вказаних препаратів зазначалися як монопрепарати калію йодиду, так і вітамінно-мінеральні комплекси, які містять щонайбільше 150 мкг йоду. Проте більше половини респонденток (54,1 ± 1,5 %, 571/1052) не отримували йодовмісних препаратів під час вагітності взагалі або вказували назву таких ВМК, що не містять йоду. Лише 1,5 ± 0,4 % опитаних жінок (16/1052) отримували йодну профілактику під час прегравідарної підготовки.

Висновки

1. Стан йодного забезпечення вагітних в області, за даними масового скринінгу новонароджених на вроджений гіпотиреоз, є недостатнім та відповідає помірному ступеню йодної недостатності за критеріями ВООЗ (частота неонатальної гіпертиреотропінемії — 20,6 ± 0,3 %).

2. Нестача йоду в раціоні вагітних та відсутність адекватної індивідуальної йодної профілактики обумовлюють напружене функціонування гіпофізарно-тиреоїдної системи, що проявляється збільшенням частоти транзиторної неонатальної гіпертиреотропінемії.

3. Запровадження загального скринінгу рівня ТТГ у новонароджених дозволяє не тільки своєчасно діагностувати випадки вродженого гіпотиреозу, але й дає можливість здійснювати оцінку ефективності профілактичних заходів щодо подолання йододефіциту та його наслідків у певному регіоні та/або в країні у цілому.

4. В умовах відсутності в країні законодавчої бази для профілактики йодного дефіциту ефективною альтернативою є запровадження програми індивідуальної йодної профілактики йододефіцитних захворювань серед населення, передусім у групах підвищеного ризику, до яких належать жінки репродуктивного віку, вагітні та матері-годувальниці, діти та підлітки.