Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

Вступ

Успіхи дитячої хірургії і перинатології в останнє десятиріччя дозволили підвищити виживання новонароджених з несприятливим перебігом перинатального періоду. Однією з актуальних проблем хірургії новонароджених є перитоніт новонародженого. Стан усіх новонароджених з перитонітом необхідно розглядати як загрозливий щодо наявності перфорації шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і розвитку сепсису [2–4, 7].

Перфоративний перитоніт новонароджених — це загрозливе ускладнення різних захворювань і вад розвитку органів ШКТ. Так, перфоративний перитоніт у новонароджених можуть спричинювати:

— вади розвитку ШКТ;

— некротичний ентероколіт (НЕК);

— ізольовані (спонтанні) перфорації ШКТ;

— гострий перфоративний апендицит;

— гострий перфоративний дивертикуліт Мек­келя;

— ятрогенні перфорації кишки тощо.

Однією з найчастіших причин перфоративних перитонітів новонароджених є НЕК, що розвивається через порушення кровообігу в стінці кишки з виникненням геморагічного або септичного інфаркту на тлі дії кишкової мікрофлори (найчастіше — бактерій, інколи — вірусів). У період адаптації НЕК виникає у 0,25 % новонароджених, а у новонароджених, які потребують інтенсивної терапії, — у 4 % випадків [1, 4, 6].

Сьогодні з урахуванням клінічних розбіжностей, патогенетичних механізмів і патоморфологічних особливостей розвитку перфорацій ізольовані (або спонтанні, або локалізовані) перфорації ШКТ у новонароджених розглядаються як самостійна нозологічна форма [7].

Ятрогенні перфорації ШКТ у новонароджених виникають при технічних порушеннях виконання зондування, поставлення очисних клізм, при інструментальних методах обстеження тощо, тобто механічна травма — це основна причина ятрогенної перфорації стінки порожнистого органа.

Летальність при перфоративних перитонітах новонароджених, за даними різних авторі, досягає 50–80 % і навіть 100 % у недоношених новонароджених із тяжкою супутньою патологією [3].

В останні роки встановлена тенденція до збільшення кількості перфоративних перитонітів новонароджених, що робить проблему своєчасної діагностики і ефективного лікування даних пацієнтів актуальною і необхідною для практичної охорони здоров’я.

Мета даної роботи — ознайомлення дитячих хірургів із власним досвідом обстеження і лікування новонароджених з перфоративними перитонітами та його результатами, враховуючи складності діагностики, хірургічного лікування, а також можливість виникнення тяжких ускладнень і високу летальність.

Матеріал і методи дослідження

В основі роботи лежать результати обстеження, лікування та спостереження за 59 новонародженими з перфоративними перитонітами різної етіології, яким у процесі спостереження, клініко-лабораторного і інструментального обстеження за останні 5 років був установлений діагноз перфоративного перитоніту: 41 дитина перебувала на обстеженні й лікуванні в Луцькій обласній дитячій лікарні, 18 пацієнтів — у відділенні інтенсивної терапії новонароджених Київської дитячої клінічної лікарні № 1.

Гендерний розподіл пацієнтів був такий: хлопчики — 39 (66,1 % ), дівчатка — 20 (33,9 % ), тобто приблизно удвічі переважали хлопчики щодо дівчаток. Доношених новонароджених було 26 (44,1 %), недоношених — 33 (55,9 %). Серед недоношених дітей у 9 новонароджених (27,3 %) була дуже низька маса тіла — 950–1450 г.

У більшості випадків вагітність у жінок була ускладненою та мала перебіг на тлі анемії, гестозу, хронічної серцево-судинної недостатності, нефропатії, інфекції, з ознаками хронічної плацентарної недостатності тощо. До гіпоксії та ішемії кишечника внаслідок дистрес-синдрому плода призводили також тривалий безводний проміжок та відшарування плаценти.

Серед перинатальних факторів ризику щодо можливості виникнення перфоративного перитоніту новонародженого були хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода, гостра гіпоксемія у пологах, асфіксія, пряма бактеріальна інвазія, тромбоемболія і вазо­спазм через катетеризацію пупкової вени, незрілість імунної системи та ін.

Специфічних діагностичних тестів перитоніту новонародженого не існує. Діагностика даної патології має бути комплексною.

Методи діагностики перфоративних перитонітів у новонароджених, що ми застосовували при їх обстеженні:

— розгорнутий аналіз крові;

— визначення газів артеріальної крові;

— біохімічний аналіз крові: С-реактивний білок, електроліти крові, протеїнограма, печінкові та ниркові проби;

— дослідження калу на приховану кров;

— посіви крові;

— оглядова рентгенографія черевної порожнини;

— УЗД органів черевної порожнини;

— нейросонографія, ЕхоКГ.

Верифікація клінічного діагнозу проводилася за допомогою морфологічних методів дослідження клінічних біоптатів видаленої кишки.

Результати та їх обговорення

Для перфоративних перитонітів характерним було різке погіршення стану новонародженого, що проявлялося симптомами перитонеального шоку: млявістю, адинамією, іноді різким неспокоєм. З’являлася блювота з умістом жовчі та/або кишковим умістом. Шкіра у новонародженого була сірувато-бліда, суха, холодна. Дихання часте, поверхневе, стогнуче. Серцеві тони глухі, тахіаритмія. Живіт різко здутий, напружений, болісний при пальпації. Зростало напруження м’язів передньобокової стінки живота, виявлялися її набряк і гіперемія, що поширювалися на статеві органи, промежину і навіть стегна. При перистальтиці відмічався тимпаніт, часто із зникненням печінкової тупості. ­Перистальтика не вислуховувалась або була дуже рідкою і млявою. Випорожнення та гази не відходили.

В аналізах крові виявлено:

— лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво у 37 (62,7 %) дітей новонароджених, лейкопенія — у 20 (33,9 %) дітей, нормальна кількість лейкоцитів — у 2 (3,4 %) спостереженнях;

— метаболічний ацидоз, гіпоксемія — у всіх пацієнтів з перфоративними перитонітами;

— гіперкаліємія через гемоліз еритроцитів — у 49 новонароджених, що стаовило 83,1 %; у 10 (16,9 %) пацієнтів рівень калію був у межах норми;

— вміст прихованої крові у калі — у 17 (28,8 %) новонароджених;

— тромбоцитопенія — у 47 (79,7 %) спостережень;

— позитивний результат посівів крові — в 27 (45,8 %) випадків.

При рентгенографії черевної порожнини виявлялося нерівномірне газонаповнення різних відділів ШКТ, парез шлунка і кишечника, стовщена кишкова стінка через набряк і випіт між кишковими петлями, кишковий пневматоз. Ригідність кишкoвих стінок призводила до випрямлення контурів кишкових петель. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини здійснювалась у прямій і боковій проекціях, краще у вертикальному положенні дитини, при неможливості — в горизонтальному.

Пневмоперитонеум — скупчення вільного газу в черевній порожнині, найчастіше під куполами діафрагми, — незаперечливо свідчив про перфорацію порожнистого органа. Через гідроперитонеум затемнення черевної порожнини збільшувалось. Ефективність рентгенологічного методу дослідження в наших спостереженнях була високою, хибні результати отримані лише в 3 випадках (5,1 %), коли перфоративні отвори були прикриті кишковою стінкою сусідньої петлі або пасмом великого сальника.

При УЗД органів черевної порожнини була виявлена вільна рідина між кишковими петлями, що має структуру дрібнодисперсної суміші або гетерогенного вмісту зниженої ехогенності. Перистальтика не визначалась. У деяких випадках можливим було виявлення аперистальтичної аваскулярної тонкостінної петлі кишки з рідинним умістом у просвіті, що інтраопераційно відповідає інфаркту кишки з некрозом її стінки. Вірогідно ехографічна діагностика пневмоперитонеуму буває утруднена, оскільки ехографічно складно диференціювати газ у вільній черевній порожнині від газу в аперистальтичних петлях кишки.

У 4 (6,8 %) новонароджених при УЗД черевної порожнини були виявлені інфільтрати, до складу яких входили статичні кишкові петлі. Стан новонароджених з інфільтратами черевної порожнини залишався тяжким, виявлено застійний вміст шлунка, живіт здутий, інтоксикація зберігалась. Усі діти з інфільтратами черевної порожнини були прооперовані через абсцедування останніх.

Типова клінічна картина перфоративного перитоніту новонародженого, як правило, не викликала діагностичних складностей. Під час діагностичного пошуку особливу увагу приділяли виявленню і вивченню того захворювання у новонародженого, що призвело до перфорації кишкової стінки і перитоніту.

У наших спостереженнях причиною перфоративних перитонітів новонароджених були:

1. Вроджена кишкова непрохідність (обтураційна та странгуляційна) — у 13 новонароджнених, що становило 22,0 % від загальної кількості пацієнтів. Серед них:

— атрезія тонкої кишки — у 7 новонароджених;

— атрезія товстої кишки — у 4 новонароджених;

— заворот кишки — у 2 новонароджених.

2. Перфоративний НЕК — у 32 (54,2 %) новонароджених.

3. Ізольовані (спонтанні) перфорації ШКТ — в 11 (18,6 %) новонароджених.

4. Гострий перфоративний апендицит — в 1 (1,7 %).

5. Ятрогенна перфорація прямої кишки — в 1 (1,7 %).

6. Гострий перфоративний дивертикуліт Меккеля — в 1 (1,7 %) новонародженого.

Перфорації ШКТ у новонароджених були інтра- і постнатальними. Серед наших клінічних спостережень у 15 (25,4 %) новонароджених виявлено інтранатальні кишкові перфорації, у 44 (74,6 %) новонароджених — постнатальні. Постнатальні перфорації ШКТ завжди супроводжувалися розлитим фібринозно-гнійним та каловим перитонітом.

Клінічно і рентгенологічно у новонароджених з перфораціями ШКТ мала місце велика кількість  вільного газу в черевній порожнині, що часто призводило до серйозних розладів дихання і серцевої діяльності.

Більш сприятливою формою перитонеальних ускладнень у новонароджених був обмежений перитоніт, що спостерігався у 4 (6,8 %) дітей. У черевній порожнині цих дітей з’являвся щільний інфільтрат з чіткими контурами, помірно болючий. Потім інфільтрат нагноювався, загальний стан дитини погіршувався, аж до септичного.

За локалізацією перфорації ШКТ у наших спостереженнях розподілялися таким чином:

— перфорації шлунка — у 3 новонароджених;

— перфорації дванадцятипалої кишки — у 4 дітей;

— перфорації порожньої кишки — у 13 новонароджених;

— перфорації здухвинної кишки — у 24 дітей;

— перфорації товстої кишки — у 12 пацієнтів;

— перфорації апендикса — в 1 пацієнта;

— перфорації дивертикула Меккеля — в 1 пацієнта;

— перфорації прямої кишки — в 1 клінічному спостереженні.

Тобто у 3 новонароджених (5,1 %) перфорації були виявлені у шлунку, у 42 (71,2 %) — на різних рівнях тонкої кишки, у 14 (23,7 %) — на різних рівнях товстої кишки.

У 24 новонароджених із 59 досліджуваних, що становило 40,7 %, ураження кишки були великими, з залученням у патологічний процес великих ділянок стінок порожнистих органів: у 16 новонароджених були великі ураження здухвинної кишки, у 8 дітей — товстої кишки.

Сьогодні з урахуванням клінічних розбіжностей, етіопатогенетичних механізмів та патоморфологічних особливостей розвитку перфорацій ізольовані (або спонтанні, або локалізовані) перфорації ШКТ у новонароджених більшістю клініцистів розглядаються як самостійна нозологічна одиниця. За нашими даними, між ізольованими перфораціями кишки і перфоративними НЕК були такі клінічні розбіжності:

1. Менший середній гестаційний вік при ізольованих перфораціях ШКТ у порівнянні з перфораціями при НЕК — 27,2 та 32,5 тижня відповідно.

2. Менша середня вага новонародженого при ізольованих перфораціях в порівнянні з перфоративним НЕК — 995 і 1645 г відповідно.

3. Усі новонароджені з ізольованими перфораціями (100 %) були інтубовані, в той час як інтубація ­трахеї і ШВЛ були виконані у 41 (69,5 %) новонародженого з перфоративними НЕК.

4. Катетеризація пупкової вени була здійснена у 100 % новонароджених з ізольованими перфораціями ШКТ та у 41 (69,5 %) дітей з перфоративними НЕК.

5. Ізольовані перфорації порожнистих органів локалізувалися переважно у верхніх відділах ШКТ, перфорації при НЕК — у нижніх відділах кишечника.

6. Перинатальна енцефалопатія та вроджена кардіопатія були найбільш характерними для дітей з перфоративними НЕК.

7. Пневматоз кишкової стінки спостерігався у 22 новонароджених з НЕК, що становило 68,7 %, у новонароджених з ізольованими перфораціями кишкової стінки пневматоз не виявлявся.

8. Макроскопічно кишечник при ізольованих перфораціях мав нормальний вигляд, крім наявності єдиної локальної перфорації стінки кишки.

Таким чином, отримані нами дані дозволяють до факторів ризику розвитку ізольованих перфорацій ШКТ зарахувати недоношеність, низьку масу тіла, інтубацію і вентиляцію легень та пупкову катетеризацію, а прогноз захворювання при ізольованих перфораціях вважати сприятливим.

До патоморфологічних особливостей ізольованих перфорацій порожнистих органів у новонароджених належала їх локалізація переважно у верхніх відділах ШКТ на тлі вродженої гіпоплазії м’язової оболонки кишкової стінки та обмеженість патологічного процесу.

Перфоративний перитоніт новонародженого — абсолютне показання до ургентного хірургічного втручання, що здійснюється після адекватної перед­операційної підготовки. Метою її проведення була корекція гемодинамічних і електролітних розладів, гіповолемії, антибіотикотерапія. Обов’язковими компонентами передопераційної підготовки були зігрівання дитини і підтримка оптимального температурного режиму.

Передопераційна інтенсивна терапія включала:

— повне парентеральне харчування;

— декомпресію ШКТ;

— адекватну інфузійну терапію;

— антибіотикотерапію — перевага надавалася цефалоспоринам 4-го покоління (максипім) та карбапенемам (тієнам і меронем).

Хірургічна тактика визначалася за рівнем перфорації і поширеністю патологічного процесу в стінці порожнистого органу. При перфоративних перитонітах новонароджених у наших клінічних випадках були визначені і здійснені такі оптимальні обсяги хірургічних втручань:

1. Лапароцентез і дренування черевної порожнини — у 9 дітей:

— у 6 новонароджених з дуже низькою масою тіла (950–1150 г) у вкрай тяжкому стані;

— у 3 тяжких недоношених зі складною супутньою патологією.

2. Висікання країв та ушивання перфоративних отворів — у 17 дітей:

— у 3 новонароджених з перфораціями шлунка;

— у 4 новонароджених з перфораціями дванадцятипалої кишки;

— у 8 новонароджених з перфораціями порожньої кишки;

— у 2 новонароджених з перфораціями товстої кишки (локалізовані перфоративні отвори висхідної і сліпої кишок).

3. Формування міжкишкових анастомозів — у 17 новонароджених:

— у 4 дітей з перфораціями порожньої кишки;

— у 8 дітей з перфораціями здухвинної кишки;

— у 4 дітей з перфораціями товстої кишки;

— в 1 дитини з перфоративним дивертикулом.

4. Накладання кишкових стом — у 15 новонароджених:

— у 10 новонароджених з перфораціями здухвинної кишки;

— у 4 новонароджених з перфораціями товстої кишки;

— в 1 новонародженого з ятрогенною перфорацією прямої кишки.

5. Апендектомія лігатурним способом — в 1 новонародженого.

Використання методу лапароцентезу, лаважу і дренування черевної порожнини у недоношених дітей з низькою і екстремально низькою масою тілі та в дітей у дуже тяжкому стані має низку переваг, оскільки дозволяло:

— видалити вільне повітря, інфікований вміст і ендотоксини з черевної порожнини;

— покращити серцеву діяльність і вентиляцію легень завдяки зниженню внутрішньочеревного тиску;

— стабілізувати стан новонародженого з сепсисом, некомпенсованими метаболічними порушеннями, коагулопатією і шоком;

— відмовитися від подальшої лапаротомії у глибоко недоношених дітей з масою тіла менше 1000 г.

Результат лапароцентезу вважали позитивним, якщо перитонеальна рідина мала кишковий вміст або бурий колір з наявністю бактерій, що виявлялися при бактеріоскопії.

Лапароцентез і дренування черевної порожнини були здійснені у 6 глибоко недоношених дітей з низькою масою тіла та у 3 недоношених з тяжкою супутньою патологією у вкрай тяжкому стані. Санація черевної порожнини проводилась із застосуванням антисептичного розчину (1% розчин діоксидину із розрахунку 1 мл/кг на добу).

У 3 новонароджених з ізольованими постнатальними перфораціями шлунка, у 4 дітей з перфораціями дванадцятипалої кишки, у 8 немовлят з перфораціями порожньої кишки та у 2 дітей з перфораціями товстої кишки було виконано ушивання ізольованих дефектів.

Операцією вибору при перфоративному НЕК, де виявлено значні ділянки ураження кишечника, каловий та гнійно-фібринозний перитоніт і виражений спайково-запальний процес, була резекція некротизованої ділянки кишки з перфоративними отворами та виведення подвійної кишкової стоми (ентеро- або колостоми).

Після формування міжкишкового анастомозу проводили інтубацію тонкої кишки крізь апендикостому, що дозволяло здійснювати адекватну декомпресію кишки в післяопераційному періоді.

При перфораціях товстої кишки в 5 випадках була сформована колостома.

Апендектомія у новонароджених з приводу гангренозно-перфоративного апендициту (1 клінічне спостереження) була виконана лігатурним методом.

Дивертикулектомія з блоковою резекцією здухвинної кишки, що несе перфоративний дивертикул Меккеля, була здійснена в 1 випадку.

Черевна порожнина ушивалася наглухо, дренажів і лапаростом ми не застосовували.

Післяопераційна летальність при перфоративному перитоніті у новонароджених становила 32,2 % — померло 19 новонароджених, серед яких 9 недоношених з низькою масою тіла та складною супутньою патологією, 6 із тяжкими серцево-легеневими розладами та 4 — від тяжкого неонатального сепсису з явищами поліорганної недостатності.

Серед померлих новонароджених з ізольованими перфораціями порожнистих органів померло 3 дитини із 17, що становило 17,6 % летальності, — 1 дитина з локалізованою перфорацією дванадцятипалої кишки, 2 — порожньої кишки.

Серед померлих новонароджених було 5 недоношених дітей з дуже малою масою тіла, яким застосовувалися лапароцентез і дренування черевної порожнини, що становило 55,5 % цієї категорії хворих.

Померла 1 дитина із 4 з абсцедуючим інфільтратом черевної порожнини, що становило 25 % післяопераційної летальності серед пацієнтів з обмеженими перитонітами.

Після накладання кишкових анастомозів померло 5 новонароджених (29,4 %), після подвійних кишкових стом — 5 (33,3 %) серед тих дітей, яким застосовувалися названі оперативні втручання.

Висновки

1. Хірургічна тактика при перфоративних перитонітах новонароджених відрізняється залежно від загального стану новонародженого, рівня перфорації та поширеності патологічного процесу в стінці порожнистого органу.

2. При ізольованих перфораціях ШКТ, що мають локалізовані ураження стінки порожнистого органа, ефективним втручанням є ушивання перфоративних отворів. Прогноз лікування дітей з локальними перфораціями порожнистого органа є сприятливим, післяопераційна летальність становила 17,6 % .

3. При стабільному передопераційному стані новонародженого та обмеженому патологічному процесі в ураженій кишці можливим є виконання оперативних втручань з відновлення цілості кишки шляхом накладання прямих міжкишкових анастомозів. Летальність у цій групі пацієнтів становила 29,4 %. Цей результат є дуже близький до новонароджених, яким були здійснені лапаротомії з формуванням кишкових стом (33,3 % летальності).

4. Несприятливими чинниками післяопераційного перебігу перфоративних перитонітів у новонароджених є недоношеність, низька маса тіла, тяжка супутня патологія та тяжкий неонатальний сепсис.