Журнал «Здоровье ребенка» 5 (32) 2011

Введение

В последние годы значительно увеличилась частота случаев заглатывания детьми дисковых (кнопочных) батареек, чего десять лет назад не наблюдалось. Батарейки составляют до 10 % от общего количества инородных тел желудочно-кишечного тракта у детей [2, 3]. Распространенное использование игрушек, бытовых электронных приборов и механизмов, работающих на батарейках, привлекательная форма самих батареек способствует увеличению случаев их заглатывания, особенно детьми раннего возраста. Опасность этих инородных тел в том, что при нахождении в пищеварительном канале они могут вызывать тяжелые осложнения в результате как токсического воздействия, так и электрохимического ожога (некроз, эрозии и язвы, кровотечение, воспаление, перфорация полого органа) [1, 2, 4, 5].

Причиной длительной экспозиции батарейки в пищеварительном канале могут быть анатомо-физиологические сужения (сужения в пищеводе, пилорическом отделе желудка, баугиневая заслонка) или сопутствующая патология (стенозы, спаечная болезнь, дивертикулы, опухоли).

Цель исследования — разработка диагностической и лечебной тактики при заглатывании батарейки ребенком.

Материалы и методы

В клинике детской хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького за период с 2000 по 2010 год находилось на лечении 477 детей с различными инородными телами желудочно-кишечного тракта в возрасте от 3 недель до 17 лет. Из них у 67 (14 %) были диагностированы батарейки, что составляет второе место среди всех инородных тел. В ургентном порядке госпитализировано 64 ребенка, и 3 детей — в плановом порядке. У всех детей при наличии указания на заглатывание инородного тела изучался анамнез, проводились стандартные методы обследования: обзорная рентгенография грудной и брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), общий анализ крови и мочи. С целью контроля времени продвижения инородного тела по кишечнику и исключения развития осложнений проводили контрольное рентгенологическое обследование. В каждом случае после удаления инородного тела из пищевода или желудка проводили контроль ФЭГДС.

Результаты и их обсуждение

При анализе контингента больных обращает на себя внимание, что среди них превалировали пациенты в возрасте до 3 лет — 51,5 %, затем следуют дети до 7 лет — 38 %, от 7 и старше — 10,5 %.

Жалобы имелись лишь в 16 случаях — гиперсаливация, загрудинные боли, боли в животе. Различные осложнения возникли у 53 детей (79 %). Осложнения в виде эзофагита 2–3-й ст. были выявлены у всех 15 (22 %) пациентов в случаях локализации батарейки в пищеводе, причем это не зависело от времени экспозиции на этом уровне.

При локализации батарейки в желудке (38 случаев, 56,7 %) отмечались такие осложнения разной степени, как отек и гиперемия слизистой, возникновение эрозий, геморрагии. В 5 случаях сформировались язвы. Мы полагаем, что эти осложнения связаны с электрохимическим воздействием батарейки на орган.

В подавляющем большинстве случаев (53, 79 %) батарейки были удалены из пищевода и желудка с помощью ФЭГДС. Характер и объем назначенной терапии после удаления инородного тела у этой категории больных зависел от общего состояния ребенка, локализации и степени повреждения слизистой. У 8 детей инородные тела вышли физиологическим путем без каких-либо осложнений.

Двое детей были подвергнуты хирургическому лечению. У одного ребенка 2 лет, проглотившего две дисковые батарейки, при контрольном рентгенологическом исследовании на 4-е сутки отмечена задержка их прохождения на уровне подвздошной кишки (рис. 1). Причиной задержки явился стеноз анастомоза. В шестимесячном возрасте ребенок был прооперирован по поводу инвагинации кишечника с резекцией кишки и наложением анастомоза. Ребенку произведена операция: лапаротомия, удаление батареек и реанастомоз.

У другого ребенка батарейка задержалась в дивертикуле Меккеля, при этом развилась клиника острого живота. Приводим данный клинический случай.

Ребенок В., 6 лет (история болезни № 6300), доставлен в клинику детской хирургии врачом скорой помощи 31.05.2010 г. в 23.15 из ЦРБ г. Марьинки с жалобами на боли в животе, однократную рвоту, повышение температуры тела до 38,5 °С. Заболел 30.05.10, когда в 14.00 появились боли в животе, повышение температуры тела (ребенок-сирота, находился в интернате). 31.05.10 госпитализирован в ЦРБ г. Марьинки. После осмотра хирургом у больного был заподозрен острый аппендицит, и для дальнейшего лечения ребенок направлен в клинику детской хирургии.

При поступлении в клинику общее состояние ребенка средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, пониженного питания. Язык суховат, обложен белым налетом.

Со стороны легких и сердца без патологии. Пульс на периферических сосудах 120 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот обычной формы, симметричный, не вздут, отстает в акте дыхания. При поверхностной пальпации определяется напряжение передней брюшной стенки, больше справа. Там же выявляется болезненность при глубокой пальпации, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Ровзинга, Раздольского, Ситковского. Печень, селезенка не увеличены. Стул и моче­испускание не нарушены. Анализ крови: Hb — 130 г/л, эр. — 3,9 Т/л, лейкоциты — 13,0 Г/л.

Установлен диагноз острого аппендицита и выставлены показания к оперативному лечению. Доступом по Волковичу — Дьяконову длиной до 6 см послойно вскрыта брюшная полость. Гемостаз. По вскрытии брюшины в рану выделилось до 15 мл мутного выпота, последний осушен. В рану выведен купол слепой кишки с червеобразным отростком. Последний длиной до 7 см, визуально не изменен. При ревизии подвздошной кишки на расстоянии до 40 см от илеоцекального угла обнаружен дивертикул Меккеля, окутанный прядью большого сальника. Дивертикул вместе с участком сальника выведен в рану. Произведена резекция пряди сальника в пределах здоровых тканей. Дивертикул булавовидной формы, отечен, гиперемирован, размерами 6 х 2 см, до 1 см в основании. Верхушка его уплотнена, серого цвета, покрыта фибрином (рис. 2).

С учетом узкого основания дивертикул удален кисетным способом. Произведена аппендэктомия. Контроль на гемостаз — кровотечения нет. Из полости малого таза дополнительно осушено до 50 мл мутного выпота. Полость малого таза дренирована перфорированным полихлорвиниловым дренажем. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо до дренажа. Асептическая  наклейка.

Макропрепарат: 1. Дивертикул Меккеля размером 6 х 2 см, булавовидной формы, отечный, верхушка покрыта фибрином. На разрезе в просвете располагается дисковая батарейка, до 1 см в диаметре, слизистая темного цвета.

2. Прядь сальника размером 5 х 3 см темно-вишневого цвета с налетом фибрина.

3. Червеобразный отросток длиной до 7 см, визуально не изменен.

Диагноз: дивертикулит, флегмонозная форма на фоне электрохимического ожога, вторичный оментит, диффузный гнойный перитонит.

Патологогистологическое заключение:

№ 3977-79. В червеобразном отростке гиперплазия лимфоидных фолликулов.

№ 3980-83. В большом сальнике полнокровие, отек, лимфоцитарная инфильтрация с примесью лейкоцитов.

№ 3984-83. Дивертикул имеет строение тонкой кишки с участками флегмонозно-некротического воспаления, с отложением бурого пигмента (результат электрохимического ожога).

Послеоперационный период у ребенка протекал без особенностей. Рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки ребенок выписан из клиники под наблюдение хирурга по месту жительства.

В данном случае предрасполагающим фактором задержки батарейки в дивертикуле Меккеля явилось его узкое основание. Как показывает клиническая практика, при дивертикуле с узким основанием чаще возникает его воспаление, чем при широком основании. Это обусловлено стазом кишечного химуса в его просвете.

Выводы

1. Батарейки являются опасными инородными телами желудочно-кишечного тракта у детей, так как они могут вызывать тяжелые осложнения, порой угрожающие жизни ребенка.

2. Для диагностики уровня расположения батарейки следует использовать ФЭГДС и обзорную рентгенографию органов грудной и брюшной полости.

3. Все дети, проглотившие батарейку, должны госпитализироваться в специализированный стационар, а батарейки необходимо удалять в ургентном порядке даже в случае отсутствия жалоб.