Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Итак, реформа в Украине стартовала… Никто не сомневается в ее необходимости. Отечественное здравоохранение нездорово, более того — тяжело больно. Реформы нужны, как и грамотное, прозрачное финансирование отрасли. Организация доступной квалифицированной первичной медицинской помощи, максимально приближенной к пациенту, необходима. Оптимизация коечного фонда, где амбулаторный больной неделями «обследуется» или лечится в стационаре, что стоит очень и очень немало, давно назрела. Качественно новый подход к перестройке скорой и неотложной медицинской помощи — требование времени. Да и, по обещаниям руководства государства, финансирование предполагается достаточное. Кажется, здравоохранение начнет выходить из глубокого кризиса. Но «на кухне» мы начинаем уже задавать вопросы. И в частности, это жизненно важно для нас, педиатров…

В последние годы в Украине явно не хватало детских врачей. В некоторых районах дефицит достигает 60–70 %! Вместе с тем факт сохранения сегодня участковой педиатрической службы весьма сомнителен. И это не только из-за нехватки врачей. В этом идеология реформирования нашего здравоохранения. Согласно видению реформаторов, педиатр становится консультантом у… семейного врача! Еще раз хочу обратить ваше внимание, что даже термин «семейный врач», о котором говорится в программах реформы, не отвечает его функциям. На самом деле это врач общей практики. То есть происходит подмена понятия «врач общей практики» понятием «семейный врач». Следует четко понимать, что и семейный доктор, и врач общей практики (как, впрочем, и участковые терапевты и педиатры) осуществляют первичную медицинскую помощь. Но: семейного врача нанимает (заключает контракт, платит деньги) семья, а врача общей практики — государство (муниципалитет). Значит, семейный врач по своей сути — наемный специалист, которого выбирает семья, которая и оплачивает его работу.

Предполагается, что первым ребенка будет ­осматривать, а значит, и лечить врач общей практики, прошедший специализацию, курсы по педиатрии. Поэтому резко, во много раз, уменьшился выпуск педиатров в университетах, а работающим детским врачам срочно предлагается пройти курсы специализации по семейной медицине.

Сторонники реформы заявляют, что никто не собирается ликвидировать первичную медицинскую помощь детям врача-педиатра. Однако невооруженным глазом можно видеть, что Минздрав взял твердый курс на передачу в будущем первичной медицинской помощи детям в руки врача общей практики. Правда, идеологи реформы успокаивают: «В приказе нет ни слова об устранении педиатров. Пока эти две системы — классическая и врачей общей практики — будут существовать параллельно».

А ведь еще в середине ХIХ века врачи в нашей стране четко выделяли глубокие отличия «детской» медицины от «взрослой». В первом отечественном руководстве «Педиятрика» (1847) С.Ф. Хотовицкий обосновал необходимость выделения как самостоятельного раздела медицины «медицины детства», а также то, что врач-педиатр должен обладать особыми навыками, знаниями о постоянно развивающемся и меняющемся детском организме. Именно в России почти 150 лет назад, в 1865 году, в стенах Петербургской медико-хирургической академии создается первая в мире кафедра педиатрии. Особенности и характер системы охраны здоровья детей в России сформированы закономерностями общественного, экономического и культурного развития страны. К ним, в частности, можно отнести общественный характер отечественной медицины, нашедший яркое выражение в системе земской медицины. Именно основополагающие принципы земской медицины — бесплатность (доступность), профилактическая направленность, участковость — стали основой впервые в мире разработанной советской государственной системы медицинского обслуживания детей.

Главной причиной ее создания было то, что чрезвычайно высокая младенческая и детская смертность, инфекционная заболеваемость и социальные болезни (рахит, диспепсии, ревматизм, туберкулез и т.д.) в стране требовали принятия экстраординарных мер. Была поставлена задача в короткие сроки обеспечить население специализированной педиатрической врачебной помощью, и притом в максимальном приближении к дому. В СССР создается специальная служба охраны материнства и детства (развертывание сети яслей, домов ребенка, детских консультаций и поликлиник, стационаров; формируется участковый принцип обслуживания). Особенностью этой системы стало и то, что впервые в мире первичную врачебную помощь детям стали оказывать специалисты, подготовленные на специальных факультетах медицинских вузов.

В основу обучения на педиатрических факультетах прежде всего было положено то, что с первых часов преподавания в вузе общих предметов (анатомии, физиологии, биохимии и т.д.) стали освещаться возрастные особенности развития ребенка, проблемы профилактики и диагностики нарушений и заболеваний детского возраста. Это, а также раннее (со второго курса) длительное общение со здоровыми и больными детьми в клиниках и детских учреждениях позволяло решать проблему подготовки детского врача в течение общепринятых сроков вузовского обучения. Такая методика преподавания полностью оправдала себя как альтернатива западной медицинской школе обучения педиатрии.

Самый любимый аргумент критиков отечественной системы подготовки детских врачей следующий: надо готовить педиатров по той схеме, по которой это веками осуществляется в экономически развитых странах. Но при этом не учитываются наши традиции, обычаи и, самое главное, забывают об одной «мелочи»: за рубежом такой единой службы охраны материнства и детства, как у нас, осуществляющей комплексное медико-социальное обеспечение здоровья детского населения, не было и нет. Конечно, там тоже готовятся специалисты-педиатры, но они готовятся в системе постдипломной подготовки в течение четырех лет после получения единого врачебного диплома (семи лет вузовского обучения). Таким образом, чтобы стать специалистом в области педиатрии, необходима одиннадцатилетняя подготовка.

По моему глубокому убеждению, слепое копирование зарубежного опыта неоправданно. Мало того, смею утверждать: подготовка врачей-педиатров на специальных факультетах — одно из крупнейших достижений отечественной медицинской мысли, весомый вклад в мировую систему медицинского образования. Многие зарубежные коллеги придерживаются такого же мнения. Следовало бы помнить и о том, что, по мнению ВОЗ (Конференция ВОЗ по первичной медико-санитарной помощи, Алма-Ата, 1978), в СССР в первой половине ХХ века была создана лучшая в мире система детского здравоохранения, обеспечивающая быструю, квалифицированную, бесплатную помощь детям с первого дня болезни.

Один из главных аргументов реформаторов тот, что система врача общей практики существует во всех государствах, кроме Украины и России. Но убедительных доказательств того, что европейский стандарт оказания первичной медико-санитарной помощи лучше, не существует. Более высокие показатели здоровья населения и качества медицинского обслуживания в западных странах обусловлены лучшими условиями жизни населения, большими объемами финансирования здравоохранения, фактором личной финансовой заинтересованности врача в конечном результате своей работы. Кроме того, система врача общей практики даже за рубежом многими воспринимается как далеко не совершенная (см. например, статью «Суперхирургический план свидетельствует: пришел конец семейному врачу» в лондонской «Таймс» от 28 марта 2005 г.). На Западе, и в частности в США, принципы работы общепрактикующих врачей сегодня уже не пользуются столь однозначной поддержкой специалистов, как это было в прошлом. И наконец, главное! Во все большем числе европейских стран первичную врачебную помощь детям все чаще оказывают врачи-педиатры, т.е. явно просматривается тенденция к оказанию первичной медицинской помощи детям по советской модели. Так, например, в США в 2009 году родители при возникновении проблем со здоровьем у детей моложе 18 лет в 67 % случаев обращались к педиатру, в 26 % — к семейным врачам и в 7 % — к другим специалистам. И переход семей на обслуживание детей педиатром имеет стойкую тенденцию к возрастанию. Аналогичная ситуация наблюдается и в Европе.

В своей предвыборной программе Барак Обама в блоке по реформированию здравоохранения в США предложил меры по улучшению медицинской помощи детям путем создания типовых учреждений специализированной помощи детям — медицинских домов ребенка, где будут сконцентрированы врачи-педиатры, некоторые детские специалисты, диагностические кабинеты и службы по медицинскому просвещению родителей и самих детей по вопросам гигиены, питания, антиалкогольного и антитабачного воспитания. Чем же это не вариант нашей детской поликлиники?

Вот почему, на мой взгляд, преждевременна, непродуктивна и даже разрушительна по своей сути передача первичной педиатрической помощи врачу общей практики. Мало того, введение системы врача общей практики в предложенном виде противоречит положениям Конвенции о правах ребенка: нарушается требование конвенции о том, что во всех действиях, предпринимаемых государством в отношении детей, первоочередное внимание должно уделяться наилучшему обеспечению интересов ребенка (п. 1 ст. 3). На деле же не существует ни одного аргумента в пользу заинтересованности детей в переходе из системы педиатрической службы в систему обслуживания врачом общей практики.

Далее. Инфраструктуры для осуществления семейной медицинской практики в стране не имеется. В программе перехода на систему врача общей практики полностью отсутствует программное, на годы, финансовое обоснование, а вопросов, связанных с финансированием, немало, прежде всего — какие средства потребуются на повышение заработной платы врачам общей практики, на переучивание участковых терапевтов и педиатров, на оснащение офисов врачей общей практики. Немаловажно, что превращение педиатра в узкого специалиста, исключение его из первичного звена оказания медицинской помощи детям, несомненно, отрицательно скажется на ее качестве. В этих условиях вероятность возникновения кризисных ситуаций в состоянии здоровья ребенка, а то и его гибели значимо увеличится.

Кроме того, вызывает серьезные возражения, даже опасения система педиатрической подготовки врача общей практики из врача-лечебника или его лечебной подготовки из врача-педиатра. Это иллюзия, что можно в течение нескольких месяцев осуществить такую трансформацию. Ведь общепризнано, что полноценного специалиста в области семейной медицины можно подготовить самое малое за 2 года после окончания медицинского вуза. Да и экономика страны вряд ли готова к таким затратам. Поэтому в вопросах педиатрии уровень квалификации врача общей практики в сравнении с уровнем квалификации педиатра всегда будет ниже.

Нельзя сбрасывать со счетов и социальную составляющую предлагаемых изменений. В ракурсе обсуждаемого реформирования педиатрической службы врач-педиатр по своей сути становится узким специалистом. Легко прогнозировать, с учетом опыта развития специализированной помощи населению Украины в последние годы, коммерциализацию педиатрической помощи. В итоге она станет более дорогой и менее доступной.

Изложенные выше соображения о нецелесо­образности передачи функций участкового педиатра врачу общей практики не новы, неоднократно высказывались врачебной и педиатрической общественностью в средствах массовой информации, на профессиональных форумах. Может быть, было бы целесообразнее создавать службу врача общей практики по двум направлениям: а) для взрослого населения; б) для отдаленных и малонаселенных районов, где врач общей практики обслуживает взрослых и детей. Или как вариант института врача общей практики использовать групповой (бригадный) метод, когда первичную медико-санитарную помощь населению оказывает группа специалистов — терапевт, педиатр, акушер-гинеколог. Но в любом случае не потерять как самостоятельную специальность «участковый педиатр».

Коллеги, может быть, я не прав в своем видении реформы здравоохранения в Украине. И дай бог, чтобы это было так. Но, наблюдая за изменениями, которые намечаются в подходах к оказанию медицинской помощи сегодня, а еще больше опасаясь за завтрашний день, я позволил себе вынести из «кухни» свои сомнения публично, через журнал.

Главный редактор 

Е.И. Юлиш