Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Функціональні захворювання жовчовивідних шляхів (ЖВШ) — комплекс клінічних симптомів, що є наслідком моторно­тонічної дисфункції жовчного міхура (ЖМ), жовчних проток і сфінктерів [1, 5]. Умовно їх можна розподілити на первинні та вторинні. Первинні найчастіше пов’язані зі зменшенням м’язової маси жовчного міхура або зниженням чутливості рецепторного апарату ЖВШ до нейрогуморальних регуляторів тонусу та моторики [4]. Вторинні (їх більшість, за даними літератури, вони становлять 85–90 % усіх дисфункцій біліарного тракту (БТ) у дітей [1]) виникають при вегетативних дисфункціях на фоні стресу, гормональному дисбалансі, при інших захворюваннях травної системи. Зокрема, хронічні захворювання гастродуоденальної зони (ГДЗ) у 80–90 % випадків супроводжуються розладами моторики ЖВШ [1, 3]. Пов’язано це з рядом передумов:

— спільність деяких факторів ризику формування захворювань ГДЗ і жовчовидільної системи (ЖВС) (порушення режиму харчування, стреси, психоемоційні перевантаження, вегетативні дисфункції та ін.);

— спільність іннервації позапечінкових ЖВШ і дванадцятипалої кишки (ДПК) на ґрунті пов’язаного онтогенетичного розвитку;

— розлади моторики БТ можуть виникати у тому числі через вісцеро­вісцеральні рефлекси — подразнення вісцеральних нервових закінчень;

— застосування у терапії захворювань ГДЗ ліків, що можуть посилювати холестаз (макроліди, амоксицилін, Н₂­блокатори) [2, 6] або при лікуванні розладів моторики жовчного міхура, посилювати подразнюючу дію жовчі на слизову оболонку (СО) ДПК (жовчогінні засоби), шлунка та стравоходу (при дуоденогастральному та гастроезофагеальному рефлюксі).

Відтік жовчі та соку підшлункової залози відбувається за рахунок скоординованого функціонування жовчного міхура і сфінктера Одді (СфО), однак він залежить ще від цілого ряду факторів. Зокрема, від стану СО ДПК: при наявності змін СО порушується синтез і секреція І­клітинами холецистокінін­панкреозиміну, основного гормонального регулятора функціонування ЖМ і СфО. Окрім цього, вплив на жовчовиділення мають моторна активність самого травного каналу, рівень тиску у ДПК, ентерогепатична циркуляція жовчних кислот, порушення з боку центральної та вегетативної нервової системи. Порушення будь­якої з цих ланок регуляції може призвести до розладів жовчовиділення.

Сучасні схеми лікування захворювань ГДЗ у дітей дозволяють у більшості випадків досягнути швидкого усунення клінічних проявів хвороби, однак призначення препаратів, що нормалізують жовчовиділення, у гострій стадії запальних захворювань ГДЗ вважається протипоказаним через подразнюючу дію жовчі на СО ДПК, що може привести до посилення больового та диспептичного синдромів, зростання активності запального процесу та альтерації СО. Тому вторинні розлади з боку БТ часто залишають поза увагою. З іншого боку, такі функціональні розлади при тривалому перебігу можуть призвести до формування згустків жовчі, жовчнокам’яної хвороби, холециститу, панкреатиту.

Все викладене вище обґрунтовує необхідність патогенетичної терапії розладів із боку БТ у дітей із хронічними захворюваннями ГДЗ.

У цьому плані перспективним є впровадження у схеми лікування захворювань ГДЗ препаратів урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Дія третинної жовчної кислоти (ЖК) — урсодезоксихолевої — пов’язана зі здатністю витісняти з пулу первинні та вторинні ЖК — холеву, хенодезоксихолеву та дезоксихолеву, при цьому не змінюючи загального вмісту ЖК у жовчі. Останні більш ліпофільні, тобто мають більш виражену здатність утворювати міцели з жирами їжі, що стають водорозчинними. Однак цей механізм зумовлює і потенційну токсичність ЖК. Взаємодіючи з клітинними мембранами, вони здатні руйнувати їх за рахунок своїх детергентних властивостей. При захворюваннях ГДЗ, коли СО більшою чи меншою мірою втратила свої захисні властивості, ЖК можуть підтримувати чи навіть посилювати альтерацію тканин. УДХК більш гідрофільна, а отже, менш токсична для клітин і тканин. Зростання її частки у жовчі, рефлюксаті може знизити пошкоджуючу дію на СО ГДЗ.

Метою даної роботи було вивчення ефективності застосування препаратів УДХК (зокрема Урсолізину) у схемах лікування дітей з патологією ГДЗ, поєднаною з розладами з боку ЖВС.

Матеріали і методи дослідження

У дослідженні брали участь 83 дитини віком 6–11 років, які перебували на стаціонарному лікуванні у відділі старшого дитинства КЗ Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «Охматдит» із приводу хронічних захворювань ГДЗ (основна група — ОГ). Вибір дітей до основної групи здійснювався відкритим когортним методом. Критеріями включення були:

— діагностоване хронічне захворювання ГДЗ;

— інформована згода батьків на участь у дослідженні;

— відсутність іншої супутньої патології.

Усі діти цієї групи отримували стандартну нозоспецифічну терапію в поєднанні з УДХК, що призначалася з розрахунку 10–15 мг/кг/добу. Курс лікування становив 2–4 тижні.

До групи контролю (ГК) увійшли 45 дітей, що також відповідали вищеназваним критеріям. Вони отримували лікування за загальноприйнятими схемами. Розподіл хворих ОГ та ГК за основними діагнозами наведений у табл. 1.

Обстеження дітей обох груп включало загальноприйняті клініко­анамнестичні, лабораторні, інструментальні дослідження (ФЕГДС з прицільною біопсією СО антрального відділу з подальшим морфологічним дослідженням, рН­метрія, ультразвукове дослідження). Дисфункцію жовчного міхура діагностували за даними ультразвукового дослідження, відсутність жовчі в ДПК при ФЕГДС вважали непрямою ознакою дисфункції СфО. Стан вегетативної нервової системи (ВНС) оцінювали за диференційно­діагостичними таблицями О.М. Вейна. Стан дітей обох груп оцінювали при надходженні, на 5­й та 10­й день, а також через 1 місяць. Об’єктивізацію ефективності лікування проводили шляхом обробки результатів із використанням пакету програм Exсel з визначенням вірогідності різниці даних.

УДХК призначали у вигляді препарату Урсолізин. Урсолізин доступний у двох варіантах дозування — 150 та 300 мг, що особливо важливо у педіатричній практиці (препарат може призначатися дітям вагою від 10 кг). Дітям вагою понад 30 кг такий варіант дозування дає більші можливості індивідуального підбору дози (наприклад, 150 і 300 мг на добу).

Результати дослідження та їх обговорення

Аналіз анамнестичних даних в обох групах спостереження дозволив виявити, що тривалість захворювання коливалась у межах 1–6 років, середня становила 1,8 року. Порушення режиму харчування (відсутність у раціоні перших страв, нерегулярне харчування — менше ніж 3 рази протягом дня, зловживання гострою, пряною їжею, підсилювачами смаку) мали місце лише у 39,8 % випадків. Шкільні перевантаження відзначали 68,7 % дітей та їх батьків, 66,3 % дітей вели гіподинамічний спосіб життя, надаючи перевагу телебаченню, комп’ютеру.

Обтяжений спадковий анамнез щодо захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки був у 55 дітей (66,3 %). Обтяжену спадковість по материнській лінії виявлено у 24,1 % обстежених пацієнтів, по батьківській лінії — у 16,9 % дітей, по обох лініях — у 25,3 %. У 33,7 % дітей спадковий анамнез був необтяжений. При цьому серед пацієнтів із функціональними розладами домінувала обтяженість по батьківській лінії, при органічній патології — по материнській або обох лініях. Характерна сезонність загострень (весна — осінь) спостерігалася лише у 12 дітей (14,5 %).

Кислотоутворююча функція була підвищеною в переважної більшості пацієнтів — 56 (67,5 %) з ОГ та 31 (68,9 %) із ГК. При цьому лише у чверті дітей була збереженою кислотонейтралізуюча функція. Суттєвих змін із боку загальноклінічних, біохімічних аналізів не виявлено в жодної дитини.

Астеновегетативний чи астеноневротичний синдроми спостерігали у приблизно 80 % обстежених пацієнтів. При дослідженні початкового вегетативного тонусу виявлено, що серед пацієнтів обох груп переважали прояви помірної ваготонії (68,7 % в ОГ і 66,7 % в ГК), переважання саме таких розладів підтвердили дані кардіоінтервалографії. Серед скарг астенічного спектра найчастішим було постійне відчуття втоми, зниженої працездатності, сонливості вдень (69,9 та 60,0 % відповідно), при цьому нічний сон був часто порушений (проблеми з засинанням, часті пробудження виявлено у 39,8 % дітей з ОГ та 42,2 % — із ГК).

За даними копрограми у дітей обох груп виявлено помірну стеаторею (від 1+ до 3+), незначну кількість зерен крохмалю (від 1+ до 2+), рідше виявляли помірну кількість слизу.

Серед усіх 128 дітей з ОГ та ГК ультразвукове дослідження ЖВС при надходженні виявило дисмоторні порушення у 95 (74,2 %) з вираженим переважанням гіпотонічно­гіпокінетичних розладів жовчного міхура (табл. 2). При цьому частота порушень з боку ЖВС частіше зустрічалась при органічній (гастродуоденіт) та деструктивній (ерозії, виразки) патології ГДЗ. При функціональних розладах переважали розлади тонусу жовчного міхура, при деструктивних формах патології ГДЗ вірогідно частіше спостерігали порушення функції СфО. Ознаки внутрішньоміхурового холестазу у вигляді неоднорідної ехогенності вмісту жовчного міхура переважали при функціональній та недеструктивній патології ГДЗ, тоді як при деструкції СО вірогідно частіше виникав внутрішньопечінковий холестаз. Вірогідної різниці частоти ознак холециститу у вигляді потовщення стінки жовчного міхура та згущення жовчі залежно від нозологічної форми патології шлунка і ДПК не виявлено.

Як відомо, тиск жовчі в протоках ЖВС визначає тонус гладких м’язів системи та секреторний тиск печінки, який власне забезпечує пасаж жовчі від печінки до жовчного міхура і далі в просвіт ДПК. Нормальний відтік жовчі відбувається за рахунок градієнту тиску в протоках ЖВС та у просвіті ДПК. Цим можна пояснити суттєво вищу частоту появи ознак внутрішньопечінкового холестазу та порушення функції СфО при деструктивних формах патології ГДЗ, які супроводжуються більш вираженими запальними змінами СО та розладами моторики, що спричинюють дуоденальну гіпертензію [6, 7].

При надходженні дітей у клініку больовий абдомінальний синдром спостерігався у всіх дітей обох груп (табл. 3). Так званий синдром правого підребер’я (болі у правому підребер’ї, відчуття тяжкості, тиску) спостерігали майже у половини обстежених пацієнтів (47,5 % в ОГ та 46,7 % в ГК), тоді як за даними УЗД розлади жовчовиділення виявлено у 74,2 % дітей. Отже, у кожної третьої­четвертої дитини з патологією ГДЗ розлади жовчовиділення перебігають субклінічно.

Серед диспептичних скарг домінували нудота, блювання, відрижка кислим, повітрям. Приблизно у кожної четвертої­п’ятої дитини спостерігався кишковий диспептичний синдром у вигляді схильності до проносів або закрепів, метеоризму.

Якщо на початку спостереження всі описані вище показники клінічного та лабораторно­інструментального обстеження в обох групах вірогідно не відрізнялися, динаміка їх протягом часу спостереження була різною. Регрес больового та диспептичного синдромів був більш вираженим в ОГ вже на 5­ту та на 10­ту добу. На фоні призначення Урсолізину спостерігали статистично вірогідне зменшення частоти не лише синдрому правого підребер’я, але й ознак ураження ГДЗ (болів в епігастрії, шлункової та кишковї диспепсії). Виражену позитивну динаміку основного захворювання в ОГ можна пояснити зменшенням альтернуючої дії жовчі на уражену СО ДПК за рахунок збільшення частки УДХК.

Динаміка основних синдромів в обстежених групах при спостереженні протягом місяця також суттєво відрізнялася (рис. 1). За даними ультразвукового дослідження, що повторно проводилося на 10­ту добу перебування у стаціонарі, кількість дітей із розладами жовчовиділення зменшилася в обох групах з вірогідно більш вираженою динамікою в ОГ.

Слід підкреслити, що специфічного лікування розладів жовчовиділення (тобто призначення власне жовчогінних препаратів) протягом часу спостереження не проводилося в обох групах, а отже, можна припустити, що сприятливий вплив на перебіг патології ГДЗ та функцію жовчовиділення мала позитивна динаміка основного захворювання під впливом застосування у схемі лікування Урсолізину. Іншим імовірним механізмом дії Урсолізину може бути зміна під впливом УДХК фізико­хімічних характеристик жовчі зі збільшенням її гідрофільності і, відповідно, покращенням реологічних властивостей.

Протягом місяця спостереження більше ніж у половини дітей (понад 50 % в обох групах) утримувався синдром вегетативної дисфункції, тоді як розлади жовчовиділення регресували паралельно з основним захворюванням. Такий стан речей можна пояснити більш вагомим впливом на формування розладів ЖВС при патології ГДЗ місцевої запальної реакції СО та вісцеро­вісцеральних рефлексів порівняно із впливом надсегментарних відділів вегетативноїї нервової системи. Підтверджує це також вища частота порушень жовчовиділення при деструктивних формах патології ГДЗ порівняно з функціональними розладами.

Висновки

1. У більшості дітей із хронічними захворюваннями шлунка і дванадцятипалої кишки спостерігаються порушення з боку жовчовидільної системи, при функціональній патології гастродуоденальної зони переважають розлади тонусу жовчного міхура, при деструктивних формах даної патології вірогідно частіше спостерігаються порушення функції сфінктера Одді.

2. Більш вагомий вплив на формування розладів жовчовидільної системи при патології гастродуоденальної зони у дітей має місцева запальна реакція слизової оболонки та вісцеро­вісцеральні рефлекси порівняно з впливом надсегментарних відділів вегетативної нервової системи.

3. Застосування Урсолізину у схемах лікування дітей з поєднаною патологією верхніх відділів травного каналу та жовчовивідних шляхів сприяє нормалізації жовчовиділення та суттєво пришвидшує регрес провідних клінічних симптомів гастродуоденальної патології.