Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Незважаючи на загальну планову вакцинопрофілактику кашлюка, що проводиться в Україні з 1962 року, він займає одне з пріоритетних місць серед вакцинокерованих інфекцій за оцінкою медичних, соціальних та економічних наслідків для суспільства [1, 2]. Найбільш небезпечною ця інфекція залишається для дітей першого року життя, серед яких 27 % страждають від кашлюка тяжкої форми, 70 % — середньої тяжкості. Сучасною особливістю кашлюка є велика частка у структурі захворілих тих осіб, які раніше отримали щеплення. У них зберігаються типові клінічні прояви, однак за тяжкістю інфекція має значно легший перебіг [3]. При підвищенні частки щеплених дітей захворюваність на кашлюк зміщується на більш старші вікові групи, що зумовлює зростання питомої ваги дітей старшого віку, підлітків та дорослих серед захворілих. Накопичення джерел інфекції у цих вікових групах збільшує ризик зараження сприйнятливих (не щеплених за віком або тих, які не закінчили курс щеплень) дітей перших років життя.

Найбільш ефективним профілактичним заходом щодо кашлюка є вакцинопрофілактика. У ситуації, що склалась, перспективним напрямком її удосконалення є запровадження додаткової ревакцинації дітям старшого віку з метою зниження рівня захворюваності та циркуляції збудника кашлюка серед них та зменшення їх епідеміологічного значення як джерел інфекції для незахищених осіб наймолодшого віку. Близько 30 країн світу в національних календарях щеплень мають дві і більше ревакцинації проти кашлюка, термін проведення другої ревакцинації у них відрізняється: 4–6, 12–13, 15–17 років (табл. 1). В Україні питання необхідності впровадження та віку другої ревакцинації проти кашлюка детально ще не вивчалося.

Заходи щодо вдосконалення вакцинопрофілактики кашлюка мають ґрунтуватися на вивченні епідемічних проявів та стану популяційного імунітету до кашлюка. З цією метою нами було проведено аналіз епідемічної ситуації та стану протикашлюкового імунітету населення Сумської області.

Матеріали і методи

Методом епідеміологічного аналізу оброблені статистичні звіти Сумської обласної санітарно­епідеміологічної станції про інфекційну захворюваність та про контингенти дітей і підлітків, яким здійснено щеплення проти інфекційних захворювань (ф. 2­річна, ф. 5­річна, ф. 6­річна державної статистичної звітності). У роботі проаналізовано динаміку захворюваності на кашлюк у Сумській області осіб різного віку за 2000–2010 рр., оцінено вікову структуру захворюваності на кашлюк.

Вивчення імунологічної структури населення різного віку щодо збудника кашлюка було проведене у 2009 році серед 90 осіб, які мешкають у Сумській області. До програми дослідження було включено по 30 осіб, які належать до трьох індикаторних вікових груп: діти 2 років, діти 6–7 років та дорослі молодого віку від 18 до 25 років. Всі обстежені були раніше імунізовані проти кашлюка згідно з Національним календарем профілактичних щеплень, для чого використовували переважно вакцини з цільноклітинним кашлюковим компонентом. А саме: 90 % дітей 2 років отримали вакцинацію французьким препаратом «Тетракт­ХІБ» і 10 % — вітчизняною АКДП­вакциною. Малюкам, які мали ревакцинацію (93 % із 30 осіб), її проводили вакцинами з ацелюлярним кашлюковим компонентом — бельгійською «Інфанрикс» або французькою «Пентаксим». Усі особи старших вікових груп були щеплені вітчизняною АКДП­вакциною. Після останнього щеплення минуло 2–18 місяців у 2­річних дітей, 4–6 років у 6–7­річних дітей, 15–22 роки у дорослих.

Рівень специфічних антитіл у крові всіх обстежених осіб визначався методом ІФА за допомогою імуноферментної тест­системи виробництва Legal Manufacturer: DRG Instruments (Німеччина), яка призначена для виявлення антитіл класу IgG до Bordetella pertussis toxin у сироватках крові людини. Результати визначення концентрації імуноглобулінів були виражені в DU — міжнародних умовних DRG (абревіатура виробника) одиницях, які становлять відношення середнього значення абсорбції досліджуваної сироватки до середнього значення абсорбції сut­off контролю (СО) з коефіцієнтом 10 (середнє значення абсорбції досліджуваної сироватки • 10/СО). Рівень протикашлюкового імунітету оцінювали за такими критеріями: 0,0–8,9 DU/мл — серонегативні особи (імунітет відсутній), 9,0–11,0 DU/мл — не захищені від кашлюка особи, 11,1–15,0 DU/мл — низький рівень імунітету, 15,1–25,0 DU/мл — середній рівень імунітету, 25,1 DU/мл і вище — високий рівень імунітету.

Статистичну обробку результатів проводили з обчисленням інтенсивних, екстенсивних, середніх показників, з використанням критеріїв Стьюдента — Фішера [5].

Результати дослідження та їх обговорення

Рівень захворюваності на кашлюк у Сумській області за останнє десятиліття коливався від 0,59 на 100 тис. населення у 2009 р. до 10,8 на 100 тис. населення у 2000 р. (табл. 2). Періодичні підйоми захворюваності відбувалися кожні 3–4 роки (у 2000, 2004, 2007, 2010 рр.). У багаторічній динаміці не виявлено тенденції до зниження. У 2002, 2005, 2009 рр. інтенсивний показник кашлюка був нижчим за регламентований Європейським бюро ВООЗ рівень 1,0 на 100 тис. населення, однак із кожним циклічним підйомом він зростав у 2,4–5,8 раза і досягав рівня 3,9–5,4 на 100 тис. населення.

Рівень охоплення щепленнями проти кашлюка в Сумській області був високим. Серед дітей, які досягли віку 1 рік, частка вакцинованих перевищувала 95,0 % в усі роки, за винятком останніх. Охоплення ревакцинацією дітей, які досягли 2­річного віку, у 2000–2006 рр. не відрізнялось від охоплення вакцинацією. Однак із 2007 р. відбувається поступове зниження обсягів проведених щеплень, особливо ревакцинації, через недостатнє та нерівномірне постачання вакцинних препаратів. Це зумовлює ризик активізації епідемічного процесу кашлюка в наступні роки.

Показник захворюваності на кашлюк дитячого населення був у межах 4,6–47,9 на 100 тис. осіб віком до 14 років та в 4,5–7,7 раза (р £ 0,05) перевищував показник захворюваності всього населення (табл. 3). Серед дітей частіше за інших уражалися кашлюком малюки 0–2 років. Інтенсивний показник захворюваності серед них коливався від 13,9 до 151,7 на 100 тис. населення даної вікової групи, кожен наступний епідемічний підйом був нижчим за попередній, що свідчить про тенденцію до зниження захворюваності в цій віковій групі. Відсутність такої тенденції в динаміці захворюваності всього населення можна пояснити активізацією епідемічного процесу кашлюка в більш старших вікових групах, незважаючи на те що в них рівень інтенсивних показників захворюваності реєструвався на значно нижчому рівні, ніж у дітей 0–2 років.

Діти 3–6 років займали друге місце за частотою захворювань, рідше за інших дітей хворіли на кашлюк школярі 7–14 років, тобто показники захворюваності рівномірно знижувались із подорослішанням дітей. Активізація епідемічного процесу в цих вікових групах відбувалась у ті самі роки, що і наймолодших дітей. Однак у динаміці захворюваності дошкільників 3–6 років помічені чіткі відмінності, що стосуються інтенсивності зміни рівня захворюваності за показниками темпу росту та приросту захворюваності. Підвищення захворюваності в роки епідемічного неблагополуччя у віковій групі 3–6 років було найбільш вираженим, тобто серед них у першу чергу й розпочинались епідемічні підйоми кашлюка. З роками зменшувалась різниця в рівні захворюваності дітей віком 0–2 та 3–6 років. З огляду на наявність у популяції більш старших дітей невиявлених випадків кашлюка через легкість клінічних проявів накопичення джерел інфекції серед цього контингенту є несприятливою прогностичною ознакою, бо як нерозпізнані та неізольовані джерела інфекції вони сприяють активному поширенню кашлюка.

Вивчення імунологічної структури населення є головним об’єктивним компонентом контролю якості вакцинопрофілактики — основного заходу боротьби з кашлюком. Імунологічний моніторинг кашлюка посідає важливе місце в системі епідеміологічного нагляду, бо дає змогу визначити фактичну захищеність населення, виявити групи ризику, обґрунтувати впровадження додаткових профілактичних заходів.

Дослідження напруженості імунітету проти збудника кашлюка, проведене в індикаторних вікових групах дітей та дорослих Сумської області, виявило, що третина обстежених (31,1 %) були сприйнятливими до кашлюка (20 серонегативних та 8 незахищених осіб). Низький рівень напруженості імунітету зареєстровано у 15,6 %, а середній — у 30,0 % обстежених (табл. 4). Показник середньої концентрації антитіл в осіб із низьким рівнем імунітету становив 13,35 DU/мл, в осіб із середнім рівнем — 20,70 DU/мл (табл. 5). Протикашлюкові імуноглобуліни на високому рівні визначалися у 24,4 % обстежених (середня концентрація 32,03 DU/мл). Загалом концентрація антитіл проти кашлюка в обстежених осіб різного віку, які мешкають у Сумській області, становила 16,73 DU/мл.

Серед обстежених 2­річних дітей серонегативними до кашлюка були 23,3 %, незахищеними — 3,3 % осіб цієї групи (табл. 4). Кількість несприйнятливих до інфекції 2­річних дітей становила 63,3 %, що у 2,4 раза (р < 0,05) перевищувало кількість сприйнятливих. Питома вага осіб із середнім рівнем протикашлюкових антитіл у цій віковій групі дорівнювала 30,0 %, з високим рівнем — 33,3 %. Загалом у групі дітей віком 2 роки значення середньої концентрації антитіл становило 19,91 DU/мл (табл. 5).

Результати серологічного обстеження 6–7­річних дітей свідчать, що частка сприйнятливих до кашлюка школярів молодшого віку становила 36,7 % і була в 1,4 раза більшою порівняно з групою дітей ясельного віку (р < 0,05). Антитіла на середньому рівні зареєстровано у 23,3 % обстежених першокласників, що на 28,8 % менше порівняно з показником групи дітей 2­річного віку (р > 0,05). Стільки ж дітей віком 6–7 років мали у сироватках крові високий рівень протикашлюкових імуноглобулінів. Треба зауважити, що на відміну від попередньої досліджуваної вікової групи значення показника середньої концентрації антитіл у 6–7­річних дітей із різним рівнем імунітету проти кашлюка було нижчим, ніж у 2­річних малят (табл. 5). Загалом у групі школярів молодшого віку цей показник становив 14,71 DU/мл, що було зі статистичною вірогідністю менше, ніж у групі молодших дітей (р < 0,05).

Серед молоді 18–29 років 23,3 % осіб були серонегативні до кашлюкового токсину та ще 6,7 % осіб не мали захисного рівня антитіл (табл. 4). У найбільшої частки цієї групи (36,7 %) імунітет був на середньому рівні. Низький вміст антитіл визначено у 20,0 % обстежених. Кількість осіб із високою напруженістю специфічного імунітету була в досліджуваній віковій групі найменшою — 13,3 %. Показник середньої концентрації антитіл дорослих становив 14,98 DU/мл.

Отже, порівняння напруженості специфічного імунітету в різних вікових групах дозволило виявити статистично вірогідні відмінності в значенні показників середньої концентрації антитіл, відсотка сприйнятливих осіб та відсотка осіб із надійним (15,1 DU/мл і вище) рівнем імунітету у групах дітей віком 2 та 6–7 років (табл. 6). Незахищені особи виявлялись найчастіше серед 6–7­річних (16,7 %), що зумовило високу питому вагу сприйнятливих до кашлюка у цій віковій групі — 36,7 %. Отримані результати свідчать про зниження рівня протикашлюкових антитіл у віддалені після щеплення терміни.

Таким чином, імунологічна структура населення щодо кашлюка відрізнялась в обстежених вікових групах. Найгірші показники виявлено в групі дітей 6–7 років. Причини різного рівня імунітету у дітей різного віку ми вбачаємо не в характеристиці щепного препарату (усі обстежені щепилися вакцинами з цільноклітинним кашлюковим компонентом). Швидше за все вони пов’язані з терміном, що минув із часу останнього щеплення, адже післящепний імунітет з роками знижується.

Виявлена ситуація свідчить про необхідність вирішити питання щодо підвищення рівня імунітету у дітей 6–7­річного віку. До наказу МОЗ України № 595 від 16.09.2011 р. [6] внесені зміни щодо імунізації проти кашлюка, які полягають у підвищенні віку дітей, які мають отримати повний курс щеплень проти кашлюка (три вакцинальні щеплення та одна ревакцинація) з 3 років 11 місяців 29 днів до 6 років 11 місяців 29 днів. Ця зміна буде мати позитивний наслідок, бо дасть змогу розширити охоплення повноцінним курсом щеплень проти кашлюка дітей із порушеннями (відстроченням) у календарі щеплень та підвищити імунітет особам дошкільного віку.

Висновки

1. Епідеміологічний аналіз кашлюка в Сумській області виявив передвісники епідемічного неблагополуччя: відсутність тенденції до зниження в багаторічній динаміці захворюваності, зменшення з роками різниці захворюваності дітей віком 0–2 та 3–6 років, скорочення рівня охоплення щепленнями.

2. Рівень популяційного імунітету проти кашлюка, визначений методом ІФА, у Сумській області був невисоким. В імунологічній структурі виявлено 22,2 % серонегативних осіб, 54,4 % обстежених мали надійний захист проти кашлюка.

3. Протикашлюковий захист у дітей 6–7 років був слабшим порівняно з іншими віковими групами. При низькому рівні імунітету активізується циркуляція збудника серед цих дітей, що може призвести до змін у віковій структурі захворюваності та збільшення ризику зараження від них дітей наймолодшого віку.

4. В умовах, що склались, раціональним буде не лише збільшення віку проведення існуючої схеми щеплень проти кашлюка до 6 років тим, хто не отримав щеплення своєчасно, а й запровадження додаткової ревакцинації.