Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Вступ

Якість репродуктивного здоров’я жінок, незважаючи на застосування сучасних діагностичних і лікувальних заходів, залишається низькою. Тому зростає необхідність удосконалення охорони репродуктивних функцій у більш ранні періоди життя жінки. Підлітковий вік є перехідним між дитячим і дорослим життям. Складність пубертатного періоду полягає в тому, що відбуваються значні перетворення в організмі, відмічається бурхливий ріст, значні зміни зовнішнього вигляду у зв’язку з появою вторинних статевих ознак і менструацій. Усе це створює передумови для виникнення різних порушень статевого дозрівання й менструальної функції в підлітковому віці [1, 2].

Через велику поширеність ожиріння в сучасний період стає глобальною проблемою суспільства, що потребує розгляду і з позицій репродуктивного здоров’я жінок, тому що до генеративних порушень призводить біологічна активність жирової тканини. На сьогодні чверть населення економічно розвинутих країн світу мають масу тіла, що на 15 % перебільшує нормативні значення. За прогнозами експертів ВООЗ, до 2025 року у світі буде нараховуватися більше ніж 300 000 млн людей з ожирінням [3–5]. Добре відомо, що ожиріння часто супроводжується гіперінсулінемією, формуванням інсулінорезистентності [6–8].

Є дані стосовно того, що пубертат супроводжується фізіологічною інсулінорезистентністю (ІР) [9, 10]. Проте відсутні чіткі діагностичні критерії патологічної ІР. Таким чином, підлітковий період викликає значну зацікавленість щодо впливу ІР на формування різної патології цього періоду, у тому числі й пубертатних маткових кровотеч (ПМК).

Метою нашого дослідження було визначення особливостей клінічного перебігу у хворих із пубертатними матковими кровотечами з урахуванням інсулінорезистентності.

Матеріал і методи дослідження

Досліджено 131 хвору із пубертатними матковими кровотечами віком 12–18 років на базі відділення дитячої гінекології ДУ «ІОЗДП НАМНУ». Програма клінічного обстеження включала визначення таких морфометричних параметрів, як зріст (м), маса тіла (кг), індекс маси тіла (ІМТ = маса тіла/зріст²), SDS росту (Standart Deviation Score). Велике значення має не абсолютна маса тіла, а характер її розподілу. На сьогодні для визначення типу розподілу жирової тканини використовують вимірювання окружності талії  (ОТ) та стегон (ОС), співвідношення ОТ/ОС. Якщо цей індекс становить 0,85 у дорослих жінок, можна з великою вірогідністю говорити про вісцеральний тип відкладення жиру й рекомендувати тестування на інсулінорезистентність.

Відсоток жирової тканини обчислювали за формулами, розробленими для дітей з урахуванням ІМТ, статі і віку [11].

Лабораторно всім пацієнткам визначали рівень глюкози й імунореактивного інсуліну в сироватці крові радіоімунологічним методом із застосуванням стандартних наборів фірми Beckman Cylter, Чехія. Золотим стандартом діагностики інсулінорезистентності є еуглікемічний клемп-тест, розроблений ще в 1966 р. R. Andress. Проте його застосування дуже складне, тому для спрощення були запропоновані різні розрахункові індекси. Найчастіше резистентність до інсуліну виявляють методом оцінки мінімальної моделі гомеостазу HOMA-R (Homeostasis Model Assessment): інсулін плазми натще (мкОд/мл) × глюкозу натще (ммоль/л)/22,5.

У нашому дослідженні ми використовували цей показник.

Ультразвукове дослідження органів малого таза проводилося за допомогою апарата Lodgic-100 з використанням секторального датчика з частотою 3,5 МГц на тлі наповненого сечового міхура в реальному масштабі часу.

Залежно від ІМТ усі хворі були розподілені на три групи. До першої увійшли 70 хворих із нормальною масою тіла, до другої 42 — із її надлишком, до третьої 19 — із дефіцитом.

Визначення відмінностей між вибірками, які порівнювалися, проводили за допомогою критерію Стьюдента (t), методу кутового перетворення Фішера (Pj), c².

Результати та їх обговорення

На сьогодні загальновідомо, що важливим критерієм репродуктивного потенціалу для підлітка є досягнутий рівень статевого розвитку і його відповідність віковим нормативам. Нами було з’ясовано, що випередження статевого розвитку серед дівчаток 11–13 років реєструвалося в кожної другої пацієнтки з надлишковою масою тіла й у кожної третьої з нормальною масою тіла. Серед хворих із дефіцитом маси тіла випередження не діагностувалося. Відставання серед 14–18-річних, навпаки, частіше відзначалося у хворих із дефіцитом маси тіла (11 %) і в поодиноких випадках серед інших пацієнток. При аналізі рівня статевого розвитку залежно від ІР в обстежених хворих виявлено, що його випередження з однаковою частотою відмічалося у хворих II групи як при наявності, так і відсутності ІР (45,6 і 50 % відповідно). У пацієнток I групи випередження статевого дозрівання вірогідно частіше реєструвалося серед дівчаток без ІР (50 проти 33,3 % при ІР; p < 0,01). Відставання статевого розвитку мало місце тільки в підлітків без ІР. Проте слід зазначити, що ІР зустрічалася в 2,5 раза частіше в дівчаток 11–13 років, ніж у 14–18-річних. Можна припустити, що ІР у частини цих підлітків має фізіологічний характер і пов’язана скоріше за все зі зміною продукції контрінсулярних гормонів у процесі статевого дозрівання.

При антропометричному дослідженні нами виявлено вірогідне збільшення відсотка жирової тканини у хворих із надлишком маси тіла. Тільки у цих дівчаток ми виявили залежність відсотка жирової тканини від наявності або відсутності ІР: він був вищим у хворих із ІР. У пацієнток із нормальною масою тіла відсоток жирової тканини не мав відмінностей і був однаковим як у хворих з ІР, так і без неї (табл. 1).

Цікаві дані, на наш погляд, отримано при аналізі показників SDS росту (табл. 2). Щоб оцінити, наскільки досліджений параметр відрізняється від середніх значень, розраховують коефіцієнт стандартного відхилення (standard deviation score, SDS) за формулою:

SDS = (Х – М)/SD,

де Х — досліджений показник у даного пацієнта; М — його середньоарифметичне значення у здорових однолітків.

Так, більше ніж у половини хворих I і II груп відмічалося незначне випередження росту (I група — 63,4 %; II група — 55,4 %), у пацієнток же III групи це відбувалося вірогідно частіше (73,7 %; p < 0,01). Незначне відставання росту значно частіше відзначалося в пацієнток із надлишковою масою тіла (II група — 45,6 проти 36,6 % у I гр. і 26,3 % у III гр.; I < 0,01). Слід зазначити, що ці відхилення в середньому не перебільшували SDS +1 або –1, що притаманно майже 70 % здорових однолітків. Проте у третини всіх хворих (26,1 %) показники зросту перебільшували значення SDS +1 (I група — 25,4 %; II група — 24,1 %; II група — 31,6 %) і в 5,2 % пацієнтів SDS > +2, що свідчить про значні зміни в параметрах росту. Відхилення в бік зниження росту SDS < –1 реєструвалися вірогідно рідше, ніж випередження серед дівчаток I і III груп (I група — 7,5 %; III група — 2,6 %) і майже не відрізнялося в пацієнток II групи — 19 %. Проаналізувавши цей показник залежно від наявності або відсутності інсулінорезистентності в обстежених хворих (табл. 2), ми виявили, що при наявності ІР у частини дівчат всіх трьох груп відзначалося випередження росту, яке в середньому перебільшувало SDS +1, тобто виходило за межі середніх значень. Причому, якщо серед хворих I групи відсоток дівчаток із випередженням і відставанням показників росту (SDS > +1 і SDS < –1) при наявності і відсутності ІР не відрізнявся, то в підлітків II групи питома вага пацієнток із збільшеними показниками росту вірогідно частіше спостерігалася при наявності ІР (40 проти 19 %; p < 0,001), а відставання — при відсутності ІР (23,8 проти 10 %; p < 0,001). У пацієнток із дефіцитом маси тіла випередження росту також частіше відбувалося при наявності ІР (50 проти 38,5 %; p < 0,01). Зниження росту в цього контингенту хворих не реєструвалося. Відомо, що соматотропний гормон стимулює продукцію інсуліну в b-клітинах. Можна припустити, що й на секрецію соматотропного гормону гіперінсулінемія справляє стимулюючий ефект.

У результаті клінічного обстеження встановлено, що середні значення артеріального тиску (АТ) у більшості хворих на ПМК не мали різниці як між групами, так і з нормативними значеннями. Відзначалося тільки невелике підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) на 5 мм рт.ст. серед пацієнток 11–13 і 15 років із надлишковою масою тіла.

Звернуло на себе увагу те, що в частини хворих були ознаки помірно вираженої гіперандрогенії (ГА) (гірсутизм, гіпертрихоз, акне, жирова себорея та ін.). У результаті аналізу частоти різних проявів ГА встановлено, що вони вірогідно зростають із віком у пацієнток I і III груп (рис. 1). Проте у хворих із надлишковою масою тіла цього не відбувається. У них уже в молодшому віці клінічні прояви ГА спостерігаються значно частіше, ніж в інших групах.

При вивченні частоти клінічних проявів ГА залежно від індексу НОМА було виявлено, що при підвищеному індексі ця ознака вірогідно частіше спостерігалася в дівчат із надлишковою масою тіла як у молодшому, так і старшому віці, ніж у хворих із нормальним індексом маси тіла (рис. 2).

Під час аналізу даних УЗД органів малого таза серед хворих із наявністю і відсутністю ІР встановлено, що збільшення розмірів матки та яєчників вірогідно частіше спостерігається в пацієнток з ІР як у I, так і в II групі (I група — 67,9 проти 23,8 %, p < 0,001; II група — 65 проти 40 %, p < 0,001). Причому слід зазначити, що при ІР збільшення розмірів яєчників в поєднанні з різними проявами ГА значно частіше реєструвалося серед пацієнток із надмірною масою тіла (57,1 проти 25 % відповідно, p < 0,001).

Тобто можна припустити, що в частини хворих із ПМК може починатися формування інсулінорезистентності за типом А, яка характерна для жінок із полікістозом яєчників і гірсутизмом й обумовлена мутаціями інсулінового рецептора й гіперандрогенізмом. Безумовно, це не означає, що в кожної з цих дівчаток надалі сформується синдром полікістозних яєчників, проте вони потребують динамічного диспансерного спостереження з обов’язковим проведенням лікувально-профілактичних заходів.

Висновки

1. У 40,3 % усіх хворих із ПМК виявлено підвищення індексу НОМА. Найчастіше це відзначається серед пацієнток із надлишковою масою тіла — майже в кожної другої (48,8 %). Проте й у пацієнток із нормальними показниками маси тіла в 40 % простежується його збільшення, у дівчаток же із дефіцитом маси тіла — лише в поодиноких випадках.

2. При підвищеному індексі НОМА у пацієнток із ПМК частіше реєструються різні прояви ГА, збільшення розмірів матки та яєчників при УЗД органів малого таза, відсотка жирової тканини, особливо це притаманно хворим із надлишковою масою тіла.