Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Введение

Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей. В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения системы пищеварения принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, дуоденит, язвенную болезнь [3]. Ведущее место в структуре болезней гастродуоденальной зоны у детей занимает хронический гастродуоденит — ХГД (около 60–74 %). Реже встречаются изолированный хронический гастрит (10–15 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (8–12 %) [3, 7]. Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской популяции в течение последних 5–7 лет остается относительно стабильной, то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью XXI века» [1]. Еще в 1999 г., по данным российских ученых, распространенность ГЭРБ среди детей находилась в пределах 2–4 % [7]. В настоящее время частота ГЭРБ у детей, по различным данным, составляет от 8,7 до 49 % случаев [5, 7], что свидетельствует о тенденции к «омоложению» этой патологии. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ, в 25 % случаев сопровождает и осложняет расстройства пищеварения у детей [1].

Поскольку анатомически и функционально полость рта связана с верхними отделами желудочно-кишечного тракта, следует предполагать, что частота и степень проявления стоматологических заболеваний зависят от патологических изменений в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. В то же время в стоматологической практике заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта рассматриваются как самостоятельные, без связи с соматической патологией, что приводит к частым рецидивам заболеваний на фоне симптоматического лечения.

Характер и частота патологических изменений тканей полости рта и зубов при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей и подростков освещены в литературе недостаточно. До сих пор окончательно не установлены причинно-следственные связи и механизмы развития стоматологических и гастроэнтерологических заболеваний [4, 6]. В то же время, по мнению Ю.В. Белоусова (2007), поражения полости рта могут быть первичными, но могут возникать и вторично, под влиянием тех или иных патологических процессов нижележащих отделов пищеварительного тракта. При этом слизистая оболочка полости рта и ткани пародонта являются своеобразным «экраном», на котором достаточно закономерно видны первые и, иногда, ранние проявления многих заболеваний пищеварительной системы [3]. Необходимость дальнейшего изучения стоматологических заболеваний у детей во взаимосвязи с патологией пищеварения обусловила цель данного исследования, которая заключалась в определении частоты и характера основных патологических изменений состояния мягких тканей полости рта, зубов и ротовой жидкости у детей с хроническим гастродуоденитом.

Материалы и методы

Под нашим наблюдением находилось 162 больных (75 девочек и 87 мальчиков) с хроническим гастродуоденитом в возрасте 12–17 лет, которые пребывали на лечении в гастроэнтерологическом отделении областной детской клинической больницы г. Днепропетровска. В первую группу вошли 98 больных с хроническим гастродуоденитом в фазе обострения, во вторую — 64 больных с хроническим гастродуоденитом, отягощенным ГЭР. Длительность заболевания у обследованного контингента больных составляла от 1 года до 6 лет. Диагностика патологии гастродуоденальной зоны проводилась в соответствии с Протоколами диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний у детей МЗ Украины (2010). Для верификации диагноза всем больным проводилось клинико-инструментальное обследование, которое включало фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС), ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Контрольную группу составили 67 соматически здоровых детей (35 девочек и 32 мальчика), находившихся на обследовании в кардиологическом отделении областной детской клинической больницы г. Днепропетровска.

Клиническое обследование состояния зубов и тканей пародонта включало определение распространенности и интенсивности кариеса зубов (индекс КПУ: кариозный зуб, пломбированный зуб, удаленный зуб), уровня гигиены полости рта по упрощенному индексу гигиены Грин — Вермиллиона (ОНI-S, J. Green, J. Vermillion, 1964), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА, С. Parma, 1960). Кислотность смешанной слюны определяли с помощью микрокюветы, стандартных стеклянных электродов, рН-метра (Т.Л. Рединова, А.Р. Поздеев, 1994).

При постановке диагноза использовали классификацию болезней пародонта, принятую на XVI пленуме Всесоюзного научного общества стоматологов (1983). Степень активности кариозного процесса определяли по классификации Т.Ф. Виноградовой (1987).

Полученные цифровые данные были статистически обработаны с помощью методов вариационного и корреляционного анализа. Вероятность отличия оценивалась с помощью параметрического критерия Фишера — Стьюдента (С.Н. Лапач, 2001).

Результаты исследования и их обсуждение

По результатам проведенных исследований все стоматологические проявления гастродуоденальной патологии у наблюдаемых больных в целом условно можно было разделить на поражения мягких тканей (красной каймы губ, слизистой оболочки полости рта, языка, тканей пародонта) и твердых тканей зубов (некариозные поражения, кариес).

Около трети больных с хроническим гастродуоденитом (35,7 %) жаловались на неприятный запах изо рта, привкус кислого, горечь, жжение, сухость, высыпания на губах и в полости рта. Привкус кислого во рту косвенно свидетельствовал о недостаточности глоточного и кардиального сфинктеров, что подтверждалось данными ФЭГДС.

При оценке состояния красной каймы губ у 38,6 % всех больных был выявлен эксфолиативный хейлит в сочетании с заедами в углах рта. Наиболее характерными клиническими проявлениями изменений слизистой оболочки полости рта у больных с гастродуоденальной патологией (78 % всех случаев) были бледность (14,7 %), отечность (23,1 %), петехии (12,4 %), усиление сосудистого рисунка слизистой оболочки (27,8 %). При этом слизистая оболочка десен была гиперемирована, отечна, легко кровоточила при чистке зубов, откусывании твердой пищи. У 93,8 % всех больных был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит, что свидетельствовало о высокой распространенности воспалительных заболеваний пародонта у детей и подростков, больных хроническим гастродуоденитом и ГЭР. Индекс РМА составил 28,4 ± 1,2 % в группе больных с хроническим гастродуоденитом и 39,8 ± 2,4 % в группе с хроническим гастродуоденитом, отягощенным ГЭР (р < 0,05). У детей контрольной группы отсутствовали изменения слизистой оболочки полости рта, в 8,6 % случаев наблюдался эксфолиативный хейлит, в 34,3 % случаев был диагностирован хронический генерализованный катаральный гингивит. Жалобы на кровоточивость десен отсутствовали. Индекс РМА составил 11,4 ± 1,3 %, что соответствует легкой степени поражения тканей пародонта (рис. 1).

Для большинства обследованных больных (76,3 %) была характерной обложенность языка вследствие гиперкератоза нитевидных сосочков, что было проявлением расстройств трофики тканей полости рта. В 69 % случаев отмечались гиперемия и отечность языка, у 64 % больных — гипертрофия грибовидных и листовидных сосочков, часто встречались участки десквамации эпителия («географический язык»). Повышение кислотности желудочного сока сопровождалось усилением саливации, гипертрофией сосочков языка. В группе больных с гастродуоденитом и ГЭР была выявлена высокая корреляционная связь степени рефлюкс-эзофагита и налета на языке (r = 0,88). Особенностями состояния слизистой языка в группе больных с ГЭР были десквамативные изменения и обильный налет белого цвета, не имеющий четкой локализации и располагающийся очагами. Кроме того, на языке была отмечена выраженная складчатость (15,2 %), гипертрофированные сосочки (25,6 %), отпечатки зубов на боковых поверхностях (37,8 %). В группе больных с хроническим гастродуоденитом без моторных нарушений налет был равномерным по всей поверхности языка, складчатость выявлялась редко — 1,7 % (при р < 0,05 по сравнению с группой ГЭР).

В целом у больных с хроническим гастродуоденитом были выявлены высокая распространенность (97 %) и интенсивность (5,80 ± 0,54) кариеса, неудовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОНI-S 1,76 ± 0,08), часто регистрировалась декомпенсированная форма кариеса – 24,5 % случаев. В то же время у детей контрольной группы отмечены средняя распространенность (74,2 %) и интенсивность (3,60 ± 0,27) кариеса, удовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОНI-S 1,56 ± 0,04), декомпенсированной формы кариеса не наблюдалось. Таким образом, ткани зубов у больных с гастродуоденитом обладали низкой резистентностью к кариесу, что было обусловлено неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта.

По литературным данным, ведущую роль в возникновении патологии полости рта при ГЭР играет воздействие соляной кислоты, что приводит к снижению рН смешанной слюны ниже 7,0 [2]. При этом слюна, в норме обогащенная кальцием, фосфатами, содержащая карбонаты, натрий, калий, магний и обладающая щелочными свойствами, при низком рН, особенно при значениях 6,2–6,0, приводит к очаговой деминерализации эмали зубов, появлению эрозий твердых тканей зубов и кариесу [6]. В то же время слюна является одним из компонентов механизма преэпителиальной защиты полости рта и пищевода от воздействия соляной кислоты при ГЭР. Нарушение состава слюны, снижение ее нейтрализующих свойств по отношению к соляной кислоте может приводить к поражению тканей полости рта. В то же время у детей с повышенной кислотообразующей функцией желудка наблюдается гиперсаливация, что обусловлено параллелизмом в работе слюнных желез и желез фундального отдела желудка, вырабатывающих слизь. По нашим данным, водородный показатель ротовой жидкости у больных с гастродуоденитом и ГЭР в среднем составил 6,56 ± 0,44, у больных без ГЭР был достоверно выше — 7,45 ± 0,28 (р < 0,05). У детей контрольной группы водородный показатель ротовой жидкости составил 7,38 ± 0,31.

Наиболее тяжелые и распространенные патологические изменения в полости рта (поражение слизистой оболочки полости рта и языка, нарушение вкусовой чувствительности языка) были выявлены у больных с хроническим гастродуоденитом и ГЭР. У 28 % пациентов с ГЭР была обнаружена множественная деминерализация твердых тканей зубов, декомпенсированная форма кариеса – в 31 % случаев. Выявленные нами особенности соответствовали данным, полученным О.П. Алексеевой и соавт. (2006), согласно которым тяжесть поражения твердых тканей зуба нарастает соответственно выраженности симптомов ГЭР, тяжести эзофагита и ассоциирована со сдвигом рН ротовой полости в кислую сторону [1]. Поражения тканей пародонта и слизистой оболочки полости рта, очевидно, обусловлены тесной взаимосвязью секреции слюнных желез с секрецией и кислотообразующей функцией желудка, функционально напряженным состоянием эпителиальных клеток и выраженными изменениями со стороны сосудов слизистых оболочек, о чем могут свидетельствовать и проведенные ранее исследования [2, 4, 6].

Выводы

1. У большинства больных детей (93,8 %) с хроническим гастродуоденитом, ГЭР выявляется хронический генерализованный катаральный гингивит.

2. У детей, больных хроническим гастродуоденитом, выявлены высокая распространенность (97 %) и интенсивность (5,80 ± 0,54) кариеса, не­удовлетворительное состояние гигиены полости рта (ОНI-S 1,76 ± 0,08), в 24,5 % случаев регистрируется декомпенсированная форма кариеса.

3. У больных с гастродуоденитом и ГЭР снижение водородного показателя ротовой жидкости, свидетельствующее о нарушении динамического равновесия процессов обмена в системе «эмаль — слюна», достоверно более выражено, чем у больных без ГЭР.

4. Дети с хронической гастродуоденальной патологией наряду с обследованием и лечением у гастроэнтеролога должны быть обследованы и взяты на диспансерный учет у стоматолога. При наличии у ребенка в возрасте старше 7 лет стоматологической патологии неясного генеза и жалоб, характерных для заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, необходима консультация гастроэнтеролога.