Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Блок 1. Основные принципы лечения железодефицитных анемий

Основными направлениями в лечении железодефицитной анемии (ЖДА) являются устранение причины дефицита железа и восполнение его запасов в организме.

Диетотерапия при ЖДА

1. Дети раннего возраста:

— матерям, дети которых находятся на естественном вскармливании, прежде всего следует отрегулировать свое питание. В диете необходимо увеличить содержание легкоусвояемого белка: яичный белок (белковые омлеты), нежирный творог, морепродукты, мясо, рыба, мясопродукты (печень). Белки необходимы для лучшего усвоения железа, построения эритроцитов и образования соединения гемоглобина. Избыток жиров ухудшает кроветворение, поэтому их количество уменьшают до 70–75 г за счет жирных сортов мяса и рыбы. В диете рекомендуется увеличить количество микроэлементов, витаминов С и В за счет подбора продуктов;

— первый прикорм вводится на 2–4 недели раньше (блюда, богатые солями железа: картофель, свекла, капуста, кабачки);

— вводятся фруктовые и овощные соки: начинать лучше всего с яблочного сока, а затем постепенно пробовать и другие фруктовые или ягодные соки (из груши, персика). Первые соки должны быть осветленными, после адаптации к ним можно переходить на соки с мякотью. Из овощных соков можно использовать морковный, тыквенный, томатный, капустный, свекольный;

— начиная с 6 месяцев в рацион можно вводить мясные блюда в виде фарша.

2. При построении диеты у детей старшего возраста необходимо ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено. Так, коэффициент абсорбции железа из мяса (гемовое железо) составляет 17–22 %, а для железа из фруктов — не более 2–3 %;

Большая эффективность абсорбции гемового железа обусловлена рядом причин:

— железо, входящее в состав гема, активно захватывается слизистой кишечника в неизмененном виде;

— процессы абсорбции гема в кишечнике не зависят от кислотности среды и ингибирующих пищевых факторов.

Установлено, что всасывание железа из гема значительно выше, чем из ферропротеинов. Именно этим объясняется тот факт, что из печени, где ферросоединения представлены в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается значительно в меньшем количестве, чем из мясных продуктов.

Блок 2. Патогенетическая терапия ЖДА включает в себя использование препаратов железа для перорального и парентерального применения

— Восполнение дефицита железа без применения препаратов железа невозможно.

— Терапия железодефицитного состояния проводится преимущественно препаратами железа для приема внутрь, так как они значительно безопаснее, чем железосодержащие препараты, вводимые инъекционным путем.

— Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализация уровня гемоглобина.

— Переливание крови при ЖДА осуществляется только по жизненным показаниям.

— Лечение ЖДА необходимо начинать с 1/2–1/4 терапевтической дозы препарата железа и постепенно увеличивать ее до оптимальной в течение 7–14 дней.

— Достижение нормального уровня гемоглобина занимает обычно около 6 недель, после чего доза препарата железа уменьшается в два раза и лечение продолжается еще не менее 3 месяцев.

Блок 3. Пероральная терапия ЖД

Так как в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа в разных химических формах, расчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному железу.

Суточные дозы пероральных препаратов:

— у детей до 3 лет — 5–8 мг/кг/сут элементарного железа;

— у детей до 7 лет — 100–120 мг/кг/сут элементарного железа, у детей старше 7 лет — до 200 мг/кг/сут элементарного железа.

Блок 4. Препараты для пероральной терапии

1. Монокомпонентные:

— сульфат железа;

— глюконат железа;

— фурмат железа;

— хлорид железа;

— гидроксидполимальтозный комплекс.

2. Комбинированные:

— сульфат железа и витамин С;

— сульфат железа и фолиевая кислота;

— сульфат железа, фолиевая кислота и мукопротеаза;

— сульфат железа, фолиевая кислота и цианокобаламин;

— сульфат железа, серин, фолиевая кислота и цианокобаламин;

— сульфат железа и комплекс витаминов;

— фурмат железа, лизин, фолиевая кислота, витамины С и В₁₂;

— гидроксидполимальтозный комплекс железа и фолиевая кислота;

— глюконат железа, глюконат марганца и глюконат меди.

Блок 5. Парентеральная терапия при ЖДА

Показания для парентеральной терапии при ЖДА

— Непереносимость пероральных препаратов.

— Патология желудочно-кишечного тракта, сочетающаяся с нарушением всасывания.

— Тяжелая степень ЖДА.

— Отсутствие первичной отчетливой реакции со стороны показателей крови (ретикулоциты) через 2 недели после начала приема пероральных препаратов.

До начала терапии должен быть определен статус транспортного фонда железа (сывороточное железо, общая и латентная железосвязывающие способности сыворотки, степень насыщения трансферрина) и сывороточный ферритин.

Расчет дозы парентеральных препаратов

Так как в различных препаратах содержится неодинаковое количество железа в разных химических формах, расчет лечебной дозы должен проводиться только по элементарному железу.

Парентеральные препараты лучше использовать не ежедневно, а с интервалом в 1–2 дня. При первых 1–3 введения можно уменьшить суточную дозу элементарного железа наполовину.

Курсовая доза элементарного железа рассчитывается по формуле:

Количество элементарного железа (мг) = = МТ ´ (78 – 0,35 ´ Hb),

где МТ — масса тела (кг); Hb — гемоглобин (г/л).

Курсовую дозу железосодержащего препарата рассчитывают так:

Количество препарата на курс (мл) = = КДЖ : СЖП,

где КДЖ – курсовая доза железа (мг); СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата.

Курсовое количество инъекций рассчитывают по формуле:

Количество инъекций = КДП : СДП,

где КДП — курсовая доза препарата (мл); СДП — суточная доза препарата (мл).

Парентерально не следует водить более 100 мг железа в сутки, дающих полное насыщение трансферрина. У детей до 2 лет суточная доза перентерально вводимого железа составляет 25–50 мг, у детей старше 2 лет — 50–100 мг.

Разовая доза препаратов:

— дети с массой тела до 5 кг — 0,5 мл;

— от 6 до 10 кг — 1 мл;

— дети старше года — 1,5–2 мл;

— подростки — 4 мл.

Блок 6. Передозировка препаратов железа

Избыток свободного железа приводит к развитию капилляротоксического эффекта, снижению тонуса артериол и венул, снижению периферического сопротивления и объема циркулирующей крови. Данные изменения обусловливают снижение артериального давления у ребенка.

Рекомендуется введение антидота — десферала (дефероксамин) в дозе 5–10 г внутрь или 60–80 мг/кг в сутки внутримышечно или внутривенно капельно.

Блок 7. Противопоказания к назначению препаратов железа

1. Отсутствие лабораторного подтверждения дефицита железа.

2. Сидероахрестические анемии.

3. Гемолитические и апластические анемии.

4. Гемосидероз и гемохроматоз.

5. Инфекция, вызванная грамотрицательной флорой (энтеробактерии, синегнойная палочка, клебсиелла являются сидерофильными микроорганизмами и используют железо в процессах роста и размножения).

Блок 8. Гемотрансфузии при ЖДА

Результаты клинических наблюдений свидетельствуют о нецелесообразности заместительной терапии при данной форме анемии. Гемотрансфузия дает одномоментный кратковременный эффект, ­обусловленный перелитыми эритроцитами. На костный мозг гемотрансфузии оказывают отрицательное влияние, угнетая эритропоэз и подавляя активность синтеза Нb в нормоцитах. Поэтому при ЖДА к гемотрансфузиям следует приступать только по жизненным показаниям, причем главным критерием является не количество гемоглобина, а состояние больного. Показаниями для переливания эритроцитарной массы являются тяжелая степень анемии (Нb < 70 г/л) с резко выраженными явлениями гипоксии, анемическая прекома и кома.

Блок 9. Антенатальная профилактика ЖДА

Сводится к соблюдению правильного режима питания беременной женщины, мерам, направленным против невынашивания, устранению токсикозов, своевременному выявлению и лечению анемии у беременных.

Препараты железа назначаются женщинам из групп риска (табл. 1).

Блок 10. Постнатальная профилактика ЖДА

Группы риска детей по развитию ЖДА

Дети раннего возраста:

1) недоношенные;

2) рожденные от многоплодной беременности, а также беременности, осложненной токсикозом во 2-й половине;

3) крупные дети с высоким темпом прибавки массы и роста;

4) страдающие аллергическим диатезом;

5) находящиеся на смешанном или искусственном вскармливании простыми, а не адаптированными смесями.

Дети старшего возраста:

1) после кровопотерь, хирургических вмешательств;

2) девочки в пубертатном возрасте.

Недоношенным и детям, родившимся от многоплодной или неблагоприятно протекавшей беременности, ферропрофилактику необходимо начинать с 2-месячного возраста, продолжая ее до конца первого года жизни; доношенным детям из группы риска — с 4 мес. в течение 3–6 мес. Профилактическая доза препаратов железа составляет 2–3 мг/кг в сутки.

Блок 11. Диспансерное наблюдение детей с ЖДА

Диспансерное наблюдение осуществляет педиатр по месту жительства, детей наблюдают не менее 6 мес.

Контроль анализов крови — 1 раз в месяц и после любого заболевания.

Детей освобождают от профилактических прививок на срок наблюдения, продолжают необходимые коррекции в диете, лечение основного заболевания, если таковое имеется.

В случае рецидива ЖДА дети нуждаются в повторном углубленном обследовании для уточнения причины.