Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Алим К., 11 лет, житель отдаленного степного села.

Анамнез жизни: мальчик рос без отца, с матерью и младшей сестрой, поэтому выполнял в доме всю мужскую работу. Среди прочего, он пас овец, иногда уходя из дома на целый день. Мальчик рос здоровым, никогда не болел.

Анамнез болезни: настоящее заболевание началось остро, вечером 10.09, когда поднялась температура тела до 38 °С с ознобом, появилось общее недомогание. В последующие 2 дня к сохраняющейся лихорадке до 39 °С (в вечернее время) присоединились слабость, головная боль, появилась бессонница. Местный фельдшер диагностировал ОРВИ, были назначены обильное питье, жаропонижающие средства. 13–14.09 самочувствие ребенка значительно ухудшилось, усилились адинамия, апатия, по­прежнему беспокоила бессонница, появились мышечные боли в конечностях, боли в животе (в околопупочной области), анорексия. Температура сохранялась на фебрильных цифрах с максимальным подъемом до 40,5 °С, появилась заторможенность. 15.09 повторно был вызван фельд­шер, который заподозрил почечную патологию. Больному был назначен ампициллин по 0,25 г 4 раза в день перорально и внутримышечно пенициллин по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.

Несмотря на проводимое лечение, состояние ребенка не улучшалось. 17.09 он госпитализирован в детское отделение ЦРБ с подозрением на ревматизм и гломерулонефрит.

Общий анализ крови: Нb — 108 г/л, эритроциты — 5,0 · 10¹²/л, ЦП — 0,9, лейкоциты — 3,9 · 10⁹/л, СОЭ — 7 мм/час, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 42 %, лимфоциты — 45 %, моноциты — 3 %.

Общий анализ мочи: удельный вес — 1020, лейкоцитов — 8–10 в поле зрения, эритроцитов — 0–1 в поле зрения.

В отделении состояние ребенка оставалось тяжелым, сохранялись все вышеперечисленные симптомы. 23.09 появился жидкий водянистый стул светло­коричневого цвета 2 раза в сутки. В связи с этим мальчика перевели в инфекционное отделение с диагнозом: острый гастроэнтерит. На следующий день появились острые разлитые боли в животе, вздутие живота, однократная рвота. После осмотра хирургом больной переведен в хирургическое отделение с подозрением на острый перитонит. В этот же день вызванными по санавиации областными хирургами была проведена операция лапаротомии с ушиванием перфоративного отверстия тонкой кишки, а также еще трех участков тонкой кишки с угрозой перфорации, дренирование брюшной полости.

Из протокола операции: из брюшной полости удалено более 1000 мл серозно­гнойного отделяемого. Петли тонкой кишки на всем протяжении гиперемированы, утолщены, местами покрыты фибрином. В области брыжейки тонкого кишечника видны множественные увеличенные до 1,0–1,5 см в диаметре мезентериальные лимфоузлы. На расстоянии 20 см от илеоцекального угла, на противобрыжеечном крае тонкой кишки, имеются перфоративные отверстия, каждое 3 см в диаметре. В 3 см от места перфорации с интервалом 3 см обнаружено еще 3 участка тонкой кишки в состоянии предперфорации (сохранен только серосерозный слой).

Общий анализ крови: Нb — 96 г/л, эритроциты — 5,2 · 10¹²/л, лейкоциты — 3,8 · 10⁹/л, СОЭ — 34 мм/час, палочкоядерные — 12 %, сегментоядерные — 56 %, лимфоциты — 22 %, моноциты — 10 %.

Серологическое исследование от 25.09: в реакции Видаля с диагностикумами Salmonella typhi, паратифа выявлено нарастание титра антител к возбудителю брюшного тифа в разведениях 1 : 100–1 : 800 +++.

Установлен клинический диагноз: брюшной тиф. Перфорация язвы тонкой кишки, разлитой фибринозно­гнойный перитонит.

Назначено лечение: голод в первые 7 суток после операции; антибактериальная терапия: цефазолин 1,0 г 4 раза в день в/в, левомицетин 1,0 г 4 раза в день внутривенно; дезинтоксикационная терапия.

Больной находился в реанимационном отделении с 24 по 29.09. В течение этого времени сохранялась лихорадка до 39,3 °С отмечались относительная брадикардия (пульс 60–70 в 1 мин), жидкий стул со слизью 2–3 раза в день. 29.09 больной из хирургического отделения переведен в реанимационное отделение Республиканской детской инфекционной больницы.

Объективный статус: на момент поступления состояние мальчика тяжелое. Вял, адинамичен, заторможен, лихорадит с подъемами температуры в вечернее время до 39,5 °С. На вопросы отвечает односложно, с задержкой. Кожные покровы сухие, выражена резкая бледность с восковым оттенком. Черты лица заострены, тени под глазами. Язык сухой, в центре обложен густым грязно­серым налетом, кончик языка и его края остаются чистыми от налета, красного цвета. Аускультативно в легких дыхание жесткое, выслушиваются единичные рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум в точке Боткина. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен, перистальтика ослаблена, симптом Падалки выявить не удалось из­за болезненности в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не выступают из­под края реберной дуги. В нижней трети живота находятся две дренажные трубки, по которым отходит сукровичное отделяемое. Стул 2–3 раза в день, жидкий, со слизью и зеленью.

Из дополнительного анамнеза выяснено, что мальчик несколько раз пил воду из железной бочки, предназначенную для полива огорода.

Общий анализ крови: эритроциты — 5,7 · 10¹²/л, Нb — 1,10 г/л, тромбоциты — 250 · 10⁹, лейкоциты — 11,2 · 10⁹/л, палочкоядерные — 10 %, сегментоядерные — 60 %, лимфоциты — 24 %, моноциты — 6 %, СОЭ — 22 мм/час.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1010, следы белка, лейкоциты — 2–4 в поле зрения, эритроциты — 0–1 в поле зрения, плоский эпителий — 5–6 в поле зрения.

Коагулограмма: фибриноген А — 1,33 г/л, фибриноген Б — отр., протромбиновый индекс — 90 %.

Реакция Видаля с диагностикумом Salmonella typhi выявила нарастание титра антител во всех разведениях вплоть до 1 : 800 — +++, с диагностикумом паратифа В — отр.

В посеве крови на гемокультуру от 25.09 выделена Salmonella typhi, биовар­2, фаготип А.

Посевы кала и мочи не дали роста патогенной микрофлоры.

Заключительный клинический диагноз: брюшной тиф, типичная тяжелая форма, осложненное острое течение.

Осложнения: перфорация язвы тонкой кишки. Разлитой фибринозный гнойный перитонит. Мезаденит.

Проведено лечение: постельный режим, диета. Левомицетина сукцинат, вначале внутривенно струйно, затем, с 7­го дня пребывания, перорально. Лечение левомицетином продолжалось до 10­го дня нормальной температуры. Первые 7 дней ребенок получал также цефазолим внутривенно струйно для предупреждения септических после­операционных осложнений. Дезинтоксикационная терапия глюкозо­солевыми растворами проводилась в первые дни после операции. Метилурацил, поливитамины перорально — вплоть до выписки.

Длительность лихорадочного периода у ребенка составила 17 суток. На 21­й день нормальной температуры, после трех отрицательных посевов кала и мочи и одного посева дуоденального содержимого, ребенок выписан домой.

25.09 появились признаки заболевания у младшей сестры, которая была госпитализирована 26.09 в областную детскую инфекционную больницу с жалобами на лихорадку, головную боль, слабость, анорексию, боли в животе, запор. На основании эпидемиологических, клинических и серологических данных девочке был установлен диагноз «брюшной тиф», хотя гемокультура выделена не была. Заболевание протекало гладко, без осложнений и рецидивов и закончилось выздоровлением.

Обследование других родственников на предмет выявления хронического носительства Salmonella typhi положительных результатов не дало.

Таким образом, несмотря на отсутствие у больного некоторых основных классических симптомов брюшного тифа (характерная розеолезная сыпь, гепатолиенальный синдром), было достаточно других проявлений болезни, позволяющих заподозрить брюшной тиф уже на догоспитальном этапе, а именно:

— упорная и длительная лихорадка;

— характерные симптомы интоксикации и поражения нервной системы (головная боль, бессонница, заторможенность);

— боли в животе в околопупочной области.

Выявление на госпитальном этапе относительной брадикардии, характерной картины периферической крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, анэозинофилия) позволяло заподозрить брюшной тиф с большой вероятностью. Однако отсутствие настороженности врачей в отношении брюшного тифа и пренебрежение одним из основных правил ведения лихорадящих больных — обязательное взятие крови на гемокультуру у всех больных с лихорадкой неустановленного генеза, продолжающейся свыше 3 дней, — привели не только к поздней диагностике, но и к развитию грозных осложнений, а соответственно — к поздно начатому этиотропному лечению. Практически только развитие перитонита и картина патологических изменений в кишечнике, увиденная хирургами на операции, подсказали правильный диагноз. Печально, что отсутствие должного профессионализма показали все звенья медицинской службы — от сельского фельдшера до врачей инфекционного отделения ЦРБ.

Только благодаря быстрым и профессиональным действиям хирургов, вовремя заподозривших развившееся осложнение и своевременно проведших оперативное вмешательство, был не только поставлен правильный диагноз, но и предотвращен фатальный исход заболевания. В результате лечения ребенок выписался с полным выздоровлением.

Наиболее характерным проявлением лимфаденопатии при брюшном тифе является увеличение брыжеечных лимфоузлов, так как в них наряду с групповыми лимфатическими фолликулами (пейеровы бляшки) и солитарными фолликулами толстой кишки формируются брюшнотифозные гранулемы. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы вызывают клинику мезаденита, проявления которого обычно отмечаются на 3–6­й день болезни (что имело место у данного больного). Поскольку к этому времени еще отсутствуют гепатолиенальный синдром, экзантема, поражение других органов, а на первое место выступает общеинтоксикационный синдром, это приводит к диагностической ошибке.

Анализируя данный случай, нужно отметить, что для установления правильного диагноза требовалось проведение тщательной дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний. Об этом свидетельствовал и перечень предварительных диагнозов у ребенка как на догоспитальном, так и на госпитальном этапах: ОРВИ, острый пиелонефрит, ревматизм, острый гастроэнтерит, гломерулонефрит.

В начальном периоде заболевания необходимо было провести дифференциальную диагностику с гриппом по двум основным синдромам — лихорадка и интоксикация.

В пользу гриппа свидетельствовали следующие симптомы болезни:

— острое начало заболевания с резким подъемом температуры в первый день болезни;

— интоксикационный синдром (головная боль, озноб, лихорадка, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Но брюшной тиф отличают от гриппа:

— отсутствие соответствующего эпидокружения и нехарактерная для гриппа сезонность (сентябрь);

— отсутствие катарального синдрома (светобоязнь, насморк, кашель, боли за грудиной, гиперемия слизистой зева, зернистость мягкого неба);

— характер обложенности языка, покрытого налетом у корня, с чистым кончиком и краями красного цвета;

— наличие болей в животе с локализацией в околопупочной области;

— бессонница;

— сохранение лихорадки на фебрильных цифрах после пятого дня болезни, преимущественно в вечернее время.

Из группы ОРВИ проведение дифференциальной диагностики требовалось и с аденовирусной инфекцией.

В пользу этого заболевания свидетельствовали:

— внезапный подъем температуры и длительно сохраняющаяся лихорадка;

— интоксикационный синдром (головная боль, общая вялость, слабость, мышечные боли).

Однако против этого диагноза были следующие симптомы:

— отсутствие характерного эпидокружения;

— отсутствие катарального синдрома (насморк, боли в горле при глотании, часто развивающийся пленчатый конъюнктивит);

— отсутствие лимфаденопатии;

— наличие нехарактерного поражения ЦНС (бессонница, апатия, заторможенность);

— метеоризм, боли в животе.

Длительная лихорадка на фебрильных цифрах могла навести врачей на мысль о течении инфекционного мононуклеоза, однако против данного диагноза свидетельствовали:

— отсутствие ангины, лимфаденопатии, храпящего дыхания;

— наличие выраженной интоксикации со своеобразным поражением нервной системы (заторможенность, адинамия, бессонница);

— отсутствие характерной картины периферической крови с лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров;

— изменения слизистой языка, характерные для брюшного тифа;

— метеоризм, боли в животе.

Необходима была также дифференциальная диагностика и с туберкулезом, особенно милиарным, основными проявлениями которого часто бывают длительная лихорадка и выраженная интоксикация. Однако наряду с этим для туберкулеза обычно характерно:

— отсутствие вакцинации или неправильное ее выполнение;

— контакт с больным туберкулезом в семье или с соседями;

— постепенное начало заболевания;

— предшествующая своеобразная тубинтоксикация (слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, потливость);

— одышка, цианоз;

— системное увеличение периферических и висцеральных лимфоузлов;

— характер изменений периферической крови — лейкопения, наличие эозинофилов, резкое повышение СОЭ;

— изменения на рентгенограмме и томограмме органов грудной клетки. Отсутствие этих симптомов у больного позволило отвергнуть диагноз «туберкулез».

Дифференциальная диагностика необходима была с острым аппендицитом. При ретроцекальном расположении отростка возможно появление жидкого стула с примесью слизи и зелени. Больного могут беспокоить также боли в животе, слабость, рвота, лихорадка. Однако в отличие от брюшного тифа для острого аппендицита характерны:

— постоянный характер боли, которая нарастает в динамике и локализуется преимущественно в правой половине живота;

— локальное мышечное напряжение справа в подвздошной области;

— появление симптомов раздражения брюшины;

— вынужденное положение больного на правом боку;

— учащение пульса;

— почасовое нарастание лейкоцитоза и СОЭ.

Проживание больного в сельской местности и близкий контакт с домашними животными требовали проведения дифференциальной диагностики с такими зоонозами, как бруцеллез и туляремия.

Бруцеллез можно было заподозрить на основании:

— контакта с овцами;

— наличия высокой лихорадки;

— поражения нервной системы в виде головной боли, слабости, анорексии, нарушения сна;

— изменений в периферической крови в виде лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Вместе с тем отсутствие таких характерных признаков бруцеллеза, как резкая потливость, полиадения, мышечные и суставные боли, бурситы, фиброзиты, артриты, наличие выраженной интоксикации, относительной брадикардии, позволило отвергнуть этот диагноз.

Для туляремии, особенно генерализованной формы, характерны:

— летне­осенняя сезонность;

— употребление непитьевой воды;

— острое начало заболевания c высокой лихорадки;

— поражение ЦНС в виде нарушения сна, головной боли, апатии;

— относительная брадикардия;

— полиадения;

— наличие в периферической крови лимфомоноцитоза при отсутствии воспалительных изменений.

Против диагноза туляремии свидетельствовали:

— отсутствие характерных энантемы и экзантемы;

— отсутствие в месте проникновения инфекции воспалительных изменений на коже;

— отсутствие гепатоспленомегалии;

— изменения языка, характерные для брюшного тифа;

— отсутствие значительного увеличения СОЭ;

— положительный результат реакции Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

Все это позволило исключить диагноз туляремии у данного больного.

Была необходима дифференциальная диагностика с острым пиелонефритом и гломерулонефритом.

Общими симптомами этих заболеваний и рассматриваемого случая были лихорадка и выраженный интоксикационный синдром.Однако отсутствие отеков, болей в поясничной области, дизурических явлений, воспалительных изменений в анализах мочи и крови позволило отвергнуть оба этих диагноза.

Общими симптомами острой пневмонии и брюшного тифа являются острое начало, выраженная интоксикация, лихорадка.

Против пневмонии свидетельствовали:

— отсутствие кашля;

— отсутствие соответствующих физикальных данных;

— брюшнотифозный язык;

— вздутие живота и дисфункция кишечника;

— брадикардия;

— лейкопения, моноцитоз в периферической крови (для пневмонии характерен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево);

— отсутствие изменений на рентгенограмме органов грудной клетки.

Брюшной тиф необходимо было дифференцировать также с висцеральной формой лимфогранулематоза.

Общими симптомами для этих заболеваний являются:

— лихорадка;

— выраженная интоксикация;

— бледность кожных покровов;

— нередко при лимфогранулематозе бывают положительные реакции Видаля с сальмонеллезным диагностикумом, но в небольшом разведении.

Однако у данного больного отсутствовали такие характерные признаки этого заболевания, как увеличение различных групп лимфоузлов, резкая потливость, похудание, в периферической крови не было тенденции к лимфопении с эозинофилией, повышенная СОЭ; при лимфогранулематозе не бывает тифозного статуса и дисфункции кишечника, характерной розеолезной сыпи и обложенности языка, такой температурной кривой. Данные различия позволили отвергнуть этот диагноз.

В пользу диагноза сепсиса свидетельствовали:

— острое начало, выраженная интоксикация, вялость, адинамия, заторможенность;

— лихорадка с большим размахом суточных колебаний, ознобы, резкая бледность кожных покровов.

Кроме того, для сепсиса также характерны такие признаки, как:

— наличие очагов инфекции, возникающих последовательно и имеющих гематогенный характер, или одного очага инфекции с многократно подтвержденной однотипной бактериемией;

— наличие синдрома системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности, проявляющихся в нарушении функции органов дыхания, сердечно­сосудистой системы, почек, печени;

— потрясающие ознобы, потливость;

— тахикардия;

— ДВС­синдром различной степени выраженности;

— наличие в периферической крови гиперлейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анемии различной степени выраженности, значительного увеличения СОЭ.

Отсутствие этих симптомов у больного дало возможность отвергнуть диагноз «сепсис».

Общими симптомами ревматизма и брюшного тифа являются высокая лихорадка, интоксикация, боли в животе, вялость, слабость, утомляемость.

Однако отсутствие «стрептококкового» анамнеза, полиартрита, характерных поражений сердца и ЦНС (хореи) позволило исключить этот диагноз.

В заключение можно сказать, что, несмотря на особенности течения брюшного тифа в современных условиях, а именно: спорадический характер заболевания, относительная легкость, а нередко и атипичность течения, основные клинические проявления этого заболевания и в настоящее время в основном не выходят за пределы течения известных классических вариантов. Необходимы постоянная настороженность врачей в отношении диагностики брюшного тифа, повышение профессиональных знаний, следует уделять внимание тщательному сбору эпидемиологического анамнеза.