Журнал «Здоровье ребенка» 1 (36) 2012

Понятие коморбидности — одновременного поражения двух (коморбидность) или более (полиморбидность) органов или систем организма — нашло достаточно широкое освещение в литературе последних лет. Коморбидность может протекать по типу синтропии (одновременного поражения органов под влиянием сходных патогенетических факторов) или интерференции (возникновение одного заболевания под влиянием другого).

При всем разнообразии формулировок коморбидности наиболее полно отражает это понятие следующее определение: под заболеваниями/нарушениями, коморбидными определенному заболеванию, понимаются такие нарушения, которые встречаются при этом заболевании чаще, чем в общей популяции, и имеют с ним некоторые общие этиологические или патогенетические механизмы [5, 13].

Коморбидность при заболеваниях пищеварительной системы известна давно: сочетанное поражение органов гастродуоденальной зоны и гепатобилиарной системы, пищевода, кишечника является одной из отличительных особенностей течения заболеваний пищеварительной системы у детей, что требует тщательной диагностики и адекватной терапии сочетанных нарушений.

Если говорить о наиболее типичных проявлениях коморбидности при заболеваниях органов пищеварительной системы, то эта особенность наиболее выражена при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта. Причины функциональных заболеваний связаны с расстройством регуляции органа, функция которого нарушена. Это изменения нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловленные вегетативными дисфункциями. В результате формируется висцеральная гиперчувствительность и развиваются нарушения моторики [11]. Сформировавшаяся биосоциальная модель отражает диссонанс между центральными регулирующими механизмами и органами пищеварения. В результате развиваются функциональные заболевания пищеварительной системы, которые известные российские гастроэнтерологи В.Т. Ивашкин и А.А. Шептулин характеризуют как «различные устойчивые комбинации хронических и (или) рецидивирующих симптомов, чаще свидетельствующих о нарушениях двигательной функции и чувствительности и относящихся к глотке, пищеводу, желудку, билиарному тракту, тонкой, толстой кишке, аноректальной зоне, которые не находят в настоящее время объяснения известными морфологическими или метаболическими изменениями».

Различные функциональные заболевания пищеварительной системы характеризуются как сходной клинической симптоматикой (прежде всего абдоминальной болью), так и соответствующим поведением ребенка и его родителей, характеризующимся частыми обращениями к врачам различных специальностей, изменением обычного поведения, снижением качества жизни и постоянной потребностью в лечении [14].

По данным обзора Международной гастроэнтерологической ассоциации, функциональная диспепсия встречается у 42–87 % взрослых, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК), а почти у половины больных СРК (49 %) отмечаются билиарные дисфункции, что подтверждает коморбидность (полиморбидность) при основных функциональных заболеваниях ЖКТ. Эти изменения касаются прежде всего моторных нарушений, отражая общие механизмы формирования функциональной патологии [12]. Некоторые авторы­терапевты называют эту закономерность «синдромом перекреста» функциональных заболеваний пищеварительного тракта [7, 8].

Наши данные подтверждают частоту коморбидности и даже полиморбидности при функциональной патологии пищеварения. С наибольшей частотой отмечается сочетание функциональной диспепсии с синдромом раздраженного кишечника — 47 % [3, 4], билиарной дисфункцией (23 %), характерным является также развитие на фоне функциональной диспепсии гастроэзофагеального рефлюкса (12 %). При этом следует иметь в виду, что функциональные заболевания не ограничиваются только нарушением моторики и секреции, что проявляется соответствующей симптоматикой, но нередко сопровождаются нарушениями психического и физического развития ребенка, обменных процессов. Кроме того, функциональные заболевания могут послужить причиной формирования органической патологии как в пределах органа (хронический гастрит, гастродуоденит и даже пептическая язва при функциональной диспепсии), так и в соседних (рефлюкс­эзофагит на фоне гастроэзофагеального рефлюкса, хронический колит на фоне синдрома раздраженного кишечника) и т.п. Это определяет необходимость своевременной диагности и коррекции функциональных нарушений как важного условия профилактики тяжелой органической патологии у детей [1, 10].

Коморбидность (полиморбидность) при заболеваниях органов пищеварения достаточно широко изучается и освещается в литературе. Менее изучены взаимоотношения пищеварительной системы с другими органами и системами.

Настоящее сообщение посвящается сочетанному поражению пищеварительной системы, ее отдельных органов(в частности, печени) и сердечно­сосудистой и мочевыделительной систем.

Частота и вероятность совместного поражения пищеварительной и сердечно­сосудистой систем определяются общностью многих факторов, ответственных за возникновение как гастроэнтерологических, так и сердечно­сосудистых заболеваний: наследственного, нервного, инфекционного, экологического, социального. Все факторы, безусловно, важны и значимы, но особенно велико в плане коморбидности, в частности синтропии, значение нервного фактора — острый и хронический стрессы оказывают влияние на весь организм ребенка. В гастроэнтерологии результатом стресса является развитие психосоматических заболеваний, в кардиологии — нарушение гомеостаза.

Подтверждением этого являются исследования, проведенные на кафедре педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования [2]. Исследовалось состояние вегетативного гомеостаза у детей с хронической гастродуоденальной патологией. Под наблюдением находилось 112 детей в возрасте от 5 до 12 лет с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 15 практически здоровых детей. Комплексная оценка вегетативного гомеостаза проводилась с помощью таблиц Вейна (адаптированных) и кардиоинтервалографии с клиноортостатической пробой. У 97,3 ± 1,6 % больных выявлен патологический вариант одной или более характеристик функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС): смешанный тип — 79,5 ± 3,8 %, симпатический тип — 14,3 ± 3,1 %, парасимпатический — 3,5 ± 1,3 %. Наличие у большинства детей смешанного типа вегетативной дисфункции свидетельствует о значительном напряжении обоих отделов ВНС при гастродуоденальных заболеваниях и определяет необходимость коррекции вегетативного дисбаланса. Однако вовлечение в процесс сердечно­сосудистой системы при гастродуоденальной патологии не ограничивается только нарушениями гомеостаза: у значительной части детей (46 %) имеют место кардиалгии, сердцебиения, головные боли, снижение устойчивости к физической нагрузке; ЭКГ­исследование выявляет различные нарушения ритма, стигмы дизэмбриогенеза, причем эти изменения более выражены при наличии деструктивных изменений; это позволяет считать, что при гастродуоденальной патологии имеет место не только синтропия, но и интерференция.

Коморбидность при заболеваниях пищеварительной и сердечно­сосудистой систем не является случайной. Известный украинский педиатр, профессор И.С. Смиян в «Лекциях по педиатрии» (Тернополь, 2006) отмечает: «Есть все основания говорить про наибольшую незащищенность от воздействия неблагоприятных факторов системы пищеварения... Можно даже поставить вопрос: были бы так широко распространены заболевания сердечно­сосудистой системы у взрослых, если бы органы пищеварения были интактны (здоровы)? Думаю, что нет. Такое же утверждение относится и к другим заболеваниям, особенно хроническим». С уважаемым профессором трудно не согласиться.

Еще одним примером коморбидности при заболеваниях различных органов является гепаторенальный синдром (ГРС) — тяжелая функциональная острая почечная недостаточность у больных, имеющих выраженную печеночную недостаточность в результате острого или хронического заболевания печени [6, 9]. При этом другая причина почечной недостаточности (прием нефротоксических препаратов, обструкция мочевыводящих путей, хронические заболевания почек и др.) отсутствует. Морфологически почки при ГРС не изменены, за исключением сокращения числа мезангиальных клеток.

Чаще всего ГРС отмечается при циррозе печени (у 40 % больных циррозом). При циррозе печени различают два типа ГРС. 1­й тип почечной недостаточности развивается быстро (менее чем за 2 недели), спонтанно или вслед за осложнениями (бактериальный перитонит, кровотечение). Сывороточный креатинин за это время увеличивается в 2 раза и более, клубочковая фильтрация уменьшается на 50 % от исходной. 2­й тип ГРС менее тяжелый и постепенно развивающийся. Обычно он является результатом рефрактерного асцита.

ГРС является самостоятельной нозологической формой (К76.7 по МКБ­10) и в педиатрической практике встречается достаточно редко. Но взаимоотношения печени и почек не ограничиваются только ГРС.

 Вирус гепатита В может играть определенную роль в развитии гломерулонефрита. У вирусоносителей гепатита В, а иногда и в острой стадии этой болезни развивается гломерулонефрит. В качестве доказательства этого положения рассматриваются: повышенная частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В, и прежде всего HbsAg, среди больных различными формами гломерулонефрита; обнаружение отложений HbsAg в клубочках почек и иммунных комплексов HbsAg — анти­HBs, которым придается основное значение в поражении почек. Случаи гломерулонефрита регистрируются при остром гепатите В, а также при хроническом персистирующем и фульминантном гепатитах той же этиологии. По мнению некоторых исследователей, носительство HbsAg расценивается в качестве фактора риска развития гломерулонефрита [1].

Среди больных гепатитом В с наличием гломерулонефрита регистрируются его морфологические варианты: мембранозный, мембранозно­пролиферативный, эндо­, экстракапиллярный и др. У детей чаще отмечается мембранозная форма.

Механизм почечного поражения, связанного с вирусным гепатитом В, не определен. Высказывается несколько предположений, связанных с непосредственным действием иммунных комплексов HbsAg — анти­HBs, иммунокомплексов, содержащих анти­HBc, HbeAg, анти­Hbe; с действием компонентов разрушенных гепатоцитов и аутоантител, вырабатываемых на них в процессе заболевания. В то же время роль вирусов гепатитов С и D в развитии гломерулонефрита окончательно не определена, а информация об участии вируса гепатита А в генезе этого заболевания крайне противоречива.

Это не ГРС, но пример типичной интерференции — влияние печени на почки. От ГРС следует отличать также сочетанные поражения печени и почек, которые могут иметь место при некоторых заболеваниях, причем не только печени, у детей. Это так называемый псевдопеченочно­почечный синдром, при котором прямая роль печени в развитии поражения почек подвергается сомнению, а иногда просто отсутствует. Нами в гастроэнтерологическом отделении 19­й детской клинической больницы г. Харькова неоднократно наблюдались больные хроническим гепатитом В, у которых одновременно отмечались метаболические нарушения со стороны почек, однако связь между заболеванием печени и изменениями со стороны почек не представлялась убедительной.

Одновременное поражение печени и почек в этих случаях — синтропия, в отличие от интерференции при поражении почек у больных ГРС и гломерулонефрите при персистенции вируса гепатита В, остром или хроническом гепатите этой этиологии.

Таким образом, коморбидность в педиатрической гастроэнтерологии не является случайной, она может протекать по типу синтропии или интерференции, в большинстве случаев приводит к утяжелению течения заболеваний и, безусловно, требует не только своевременной диагностики сочетанных поражений, но и адекватной комплексной терапии.