Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

На сьогоднішній день немає сумнівів, що харчування дітей у ранньому віці має великий вплив на їх розвиток і стан здоров’я. Якщо до недавнього часу основна увага приділялась особливостям харчування дітей першого та другого півріччя, то останнім часом акцент робиться на питаннях харчування дітей другого та третього року життя, що пояснюється його впливом на формування здоров’я дитини, фізичного й інтелектуального розвитку, зменшення ризику розвитку анемії, гіпотрофії й ожиріння, серцево-судинних, ендокринних, автоімунних та метаболічних захворювань. З віком відбувається диверсифікація дієти, поступове впровадження нових продуктів і привчання дитини до них, що забезпечує оптимальне покриття потреб у всіх поживних речовинах. До сьогоднішнього дня залишаються дискутабельними питання оптимальної тривалості грудного вигодовування (ГВ), строків введення прикормів, каш з умістом глютену, неадаптованого коров’ячого молока (КМ), кисломолочних продуктів, м’ясних страв. За даними соціологічних досліджень, споживання дитячих продуктів харчування в Україні нижче, ніж у Європі та Росії, і це не може не турбувати нутриціологів і педіатрів. Останнім часом на фоні посиленої уваги до забезпечення дітей перших років життя молочними продуктами у світі визначилась тенденція до створення спеціальних замінників молока, склад яких орієнтований на дітей віком до 3 років. На думку провідних нутриціологів, використання адаптованих молочних сумішей, адаптованого молока дозволяє фізіологічним шляхом забезпечити значну частину потреб організму дітей цієї вікової групи важливими харчовими речовинами [1–5].

Важливим і дискутабельним залишається питання, яке молоко можна й доцільно використовувати у дітей віком понад 6 місяців. Якщо поодинокі вчені стверджують, що немодифіковане коров’яче молоко (НКМ) можна безпечно використовувати після 6–7-місячного віку [6], в Україні, згідно з протоколом, воно дозволено після 9 місяців, то більшість сучасних дослідників впевнені, що до досягнення дитиною 3-річного віку їй слід вживати модифіковане коров’яче молоко, яке у європейських країнах називають «молоком росту» [5, 7]. Збільшення споживання цих молочних продуктів (growing up milks, або GUM) спостерігається у Європі та більшості інших країн світу. В останніх рекомендаціях Комітету з дитячого харчування Франції (2011) зазначено, що «молоко росту» мають споживати всі діти до досягнення ними 3-річного віку [7].

Для уточнення ситуації з дитячим харчуванням у європейських країнах проводять масштабні опитування й відповідні епідеміологічні дослідження із залученням значної кількості дітей та їх сімей. В Україні ситуація залишається недостатньо визначеною та потребує ретельного вивчення.

За підсумками одного з досліджень, яке проводилось у м. Києві проф. Ю. Марушко [8] у 2007 р., частота винятково грудного вигодовування до 6 міс. становила 26,6 %, за офіційними даними ЮНІСЕФ, відповідний показник для України в цілому за підсумками цього ж року не перевищував 18 % [4]. Це спонукало нас провести власне епідеміологічне дослідження, що тривало понад 3 роки [9, 10].

Метою нашого дослідження було вивчення особливостей вигодовування дітей перших років життя і його впливу на стан здоров’я дітей, частоту харчової гіперчутливості та алергічних реакцій у дітей 1–3-го року життя.

Матеріали і методи

На першому етапі було роздано 6000 анкет, з яких було повернено 5354. Таким чином, у поперечне дослідження були залучені 5354 доношені дитини віком від 1 до 18 міс. (жителі м. Києва, Львова та Львівської області), 98 % із них були віком до 12 міс.

На другому етапі в ретроспективному когортному дослідженні ми оцінювали показники захворюваності й частоту алергічних реакцій, харчової гіперчутливості у 1000 дітей із попередньої вибірки, які були розподілені на групи залежно від типу вигодовування протягом першого року життя. Основну групу становили 529 дітей, які протягом першого року життя не отримували НКМ, до складу контрольної групи увійшло 471 немовля, які в цей період отримували НКМ.

Групи статистично вірогідно не відрізнялись за середнім віком, середнім зростом і масою тіла при народженні, частотою штучного вигодовування й середньою тривалістю годування груддю.

На третьому етапі дослідження ми провели аналіз захворюваності, частоти алергічних реакцій і реакцій гіперчутливості на другому році життя, розділивши дітей із попередньої вибірки на 3 групи: 1-ша група — 135 дітей, які протягом першого і другого року життя не отримували НКМ, 2-га група — 471 дитина, які отримували НКМ протягом першого року життя, 3-тя група — 394 дитини, які почали приймати НКМ на другому році життя. Середній вік дітей у групах на момент опитування був близько 24 міс.

На четвертому етапі дослідження, зберігши попередній розподіл груп, ми провели аналіз впливу харчування на вибрані показники протягом третього року життя. Кількість дітей у вибірці дещо зменшилась через втрату контактів із батьками або їх відмову від опитування (рис. 1). Дослідження проводилося методом телефонного опитування батьків з використанням спеціально розробленої анкети.

У роботі використані стандартні методи описового, порівняльного й категоріального аналізу. Попередньо оцінювали характер змінних (кількісні, якісні) і нормальність розподілу даних. Для безперервних змінних залежно від особливостей їх розподілу розраховували середнє та стандартне квадратичне відхилення (SD).

За умови нормального розподілу даних для порівняння двох груп застосовували t-критерій Стьюдента для незалежних вибірок. За умови непараметричного розподілу даних групи порівнювали за допомогою критерію Манна — Уїтні. Відмінності за номінальними (категоріальними) змінними оцінювали за допомогою критерію c² або точного критерію Фішера. Усі результати вважали вірогідними за умови, що р < 0,05.

Отримані результати та їх обговорення

За даними нашого анкетування ситуація з грудним вигодовуванням в Україні виглядає таким чином. У віці 0–3 міс. 71,7 % дітей знаходились на грудному вигодовуванні, у віці 4–6 міс. — 50,9 %, у віці 7–9 міс. — 31,5 %, у віці 10–12 міс. — 25,4 %. Тривожним є той факт, що 589 дітей (11 %) протягом першого року життя отримували НКМ. Середній вік на момент першого контакту з НКМ становив 7,9 ± 1,7 міс. Серед 2907 дітей, які знаходились на штучному вигодовуванні, 89 немовлят (3,1 %) вигодовувалися винятково коров’ячим молоком, 500 дітей (17,2 %) — молочними сумішами та коров’ячим молоком. Вже у віці 0–3 міс. 0,7 % дітей, які знаходились на штучному вигодовуванні, вигодовувалися винятково коров’ячим молоком, у віці 4–6 міс. — 1,8 %, у віці 7–9 міс. — 7,1 %, у віці 10–12 міс. — 10,6 %. Ще більший відсоток дітей отримували адаптовані суміші в поєднанні з коров’ячим молоком.

Вікову динаміку частоти грудного вигодовування і застосування винятково коров’ячого молока в харчуванні дітей першого року життя наведено на рис. 2.

За даними другого етапу дослідження загальна частота вияву будь-яких клінічних ознак реакцій гіперчутливості, алергічних реакцій була достатньо високою в обох групах, хоча й вірогідно переважала в дітей, які отримували коров’яче молоко, — 49,26 проти 47,78 % (р = 0,04) відповідно. Цікавим виявився і той факт, що у дітей із контрольної групи вдвічі вищою була частота алергічних реакцій на медикаменти (13,16 у дітей із контрольної проти 7,47 % у дітей з основної групи; р = 0,002) і на високоадаптовані суміші (6,38 і 3,43 % відповідно; р = 0,02). У дітей, які отримували коров’яче молоко, спостерігалась тенденція до більшої частоти алергічних реакцій на яйця, цитрусові, фрукти, овочі, шоколад, рибу, хоча відмінності були статистично невірогідними. Частота інших алергічних реакцій також була вірогідно вищою у дітей із контрольної групи (14,0 проти 8,9 % відповідно; р = 0,01).

Порівнюючи захворюваність дітей з основної і контрольної груп, ми визначили, що у дітей, які у своєму раціоні протягом першого року життя отримували коров’яче молоко, вірогідно частіше траплялись кашель (4,26 проти 2,1 %; р = 0,049), блювання (10,1 проти 7,66 %; р = 0,007), діареї (17,02 проти 11,07 %; р = 0,02). У дітей із контрольної групи було істотно більше епізодів госпіталізацій (0,56 ± 1,00 проти 0,41 ± 0,76; р = 0,01), вони отримували більше курсів антибіотиків (1,23 ± 1,50 проти 1,05 ± 1,19; р = 0,03), стероїдних препаратів (0,13 ± 0,72 проти 0,04 ± 0,33; р = 0,007) тощо. Крім того, у немовлят, які отримували коров’яче молоко, ми зауважили тенденцію до більшої частоти бронхопневмоній, епізодів свистячого дихання, використання антигістамінних препаратів і пробіотиків, хоча відмінності були невірогідними.

Аналізуючи результати 3-го етапу нашого дослідження, ми зауважили, що близько 13 % опитаних дітей до 2-річного віку взагалі не отримували як харчовий продукт НКМ. Частота застосування коров’ячого молока на першому і другому році життя була дещо вищою у дітей, які знаходились протягом першого року життя на штучному вигодовуванні, хоча вірогідної відмінності не було визначено.

За даними третього етапу дослідження загальна частота вияву будь-яких клінічних ознак реакцій гіперчутливості, алергічних реакцій залишалась достатньо високою в усіх групах, проте вірогідно вищою у дітей, які у своєму харчовому раціоні на 1-му або 2-му році життя мали НКМ. Так, у дітей, які взагалі не отримували НКМ, частота таких ознак сягала 40,74 %; у групі дітей, які почали отримувати КМ на 1-му році життя, — 43,74 %, а серед дітей, які почали отримувати НКМ на 2-му році життя, — 50,76 % (р = 0,048).

Оцінюючи частоту харчової алергії за даними анкетування батьків, ми визначили істотне збільшення патологічних реакцій на харчові продукти у дітей, які отримували КМ як на першому, так і на другому році життя. Якщо серед дітей 1-ї групи алергічні реакції на харчові продукти спостерігалися у 17,04 %, то в 2-й групі — у 49,26 %, а в 3-й групі — у 51,52 % (р < 0,001). За цими даними також можна говорити про алергізуючу роль НКМ на другому році життя.

Враховуючи те, що діти, які досягли 2-річного віку, споживають достатню кількість різноманітних продуктів, ми провели аналіз частоти алергічних реакцій на конкретні харчові продукти. Вірогідну відмінність за частотою харчової алергії ми встановили у дітей, які не отримували НКМ, порівняно з дітьми з 2-ї і 3-ї груп при вживанні яєць (2,22 проти 8,49 і 10,41 % відповідно; р = 0,013), цитрусових (6,67 проти 19,96 і 18,78 %; р = 0,001) і шоколаду (2,96 проти 13,61 і 14,5 % відповідно; р = 0,002).

У дітей, які не отримували НКМ, вірогідно рідше спостерігались алергічні реакції на прийом медикаментів (4,44 проти 13,16 і 8,38 % відповідно; р = 0,004).

Водночас ми не виявили вірогідних відмінностей між групами за частотою алергічних реакцій на вживання фруктів, овочів, риби і м’яса, хоча тенденція до збільшення несприятливих реакцій на ці харчові продукти спостерігалась у дітей, які отримували НКМ протягом 1-го і 2-го року життя.

У дітей, які не отримували НКМ на 1-му і 2-му році життя (1-ша група), вірогідно рідше порівняно з дітьми з 2-ї і 3-ї груп спостерігався алергічний висип на обличчі (10,37 проти 39,87 і 36,8 % відповідно; р < 0,001) і на всьому тілі (8,89 проти 18,72 і 19,29 % відповідно; р = 0,014).

Результати дослідження засвідчили також наявність вірогідних відмінностей між групами спостереження за частотою діарей (4,48 проти 17,2 і 13,23 % відповідно; р = 0,014) і невірогідну тенденцію до більшої частоти епізодів кашлю, нудоти, діарей, що супроводжувалися температурою, запорів у дітей з 2-ї і 3-ї груп.

Вірогідні відмінності між групами ми виявили також за частотою гострих бронхопневмоній (0,11 ± 0,39 епізоду у дітей 1-ї групи проти 0,26 ± 0,60 епізоду в дітей 2-ї групи і 0,22 ± 0,70 епізоду в дітей 3-ї групи; р = 0,46), кількістю госпіталізацій (0,25 ± 0,64 проти 0,56 ± 1,00 і 0,46 ± 0,79 відповідно; р = 0,003), частотою застосування антибіотиків (0,57 ± 0,99 проти 1,23 ± 1,50 і 1,22 ± 1,21 відповідно; р = 0,003), антигістамінних препаратів (0,23 ± 0,84 проти 0,80 ± 1,52 і 0,82 ± 1,42 відповідно; р < 0,001), пробіотиків (0,88 ± 1,39 проти 1,43 ± 2,21 і 1,38 ± 1,42 відповідно; р = 0,008).

На четвертому етапі середній вік дітей на момент опитування у групах дослідження не відрізнявся. Так, середній вік дітей 1-ї групи був 32,63 ± 2,55 міс., 2-ї групи — 32,69 ± 2,82, 3-ї групи — 33,13 ± 2,66 (р > 0,05). Середня тривалість грудного вигодовування дітей була найменшою у дітей із 2-ї групи, які почали отримувати немодифіковане коров’яче молоко протягом першого року життя: 7,73 ± 6,94 міс. проти 13,86 ± 8,96 міс. у дітей із 1-ї групи і 12,38 ± 7,87 у дітей із 3-ї групи. Середній вік на момент уведення до харчового раціону НКМ був удвічі більшим у дітей із 3-ї групи — 12,26 ± 4,37 міс. проти 7,91 ± 1,07 міс. дітей 2-ї групи (р < 0,01).

Можна припустити, що найкоротша тривалість грудного вигодовування у групі дітей, які у ранньому віці почали отримувати НКМ, частково пов’язана з нерозумінням їхніми батьками важливості природного вигодовування і недооцінкою ризику раннього призначення НКМ. Цей факт може опосередковано обумовлювати важливість активної просвітницької і роз’яснювальної роботи в родинах, де є діти першого року життя.

При аналізі ситуації у групах протягом 3-го року життя ми визначили, що за загальною частотою алергічних реакцій не було істотної відмінності між дітьми з 1-ї і 2-ї груп спостереження (38,24 та 41,78 %; р = 0,51), проте спостерігалась істотна відмінність між показниками 1-ї і 3-ї групи (38,24 проти 49,84 %; р = 0,04), а також 2-ї і 3-ї груп (41,78 проти 49,84 % відповідно; р = 0,03).

Аналізуючи частоту харчової алергії, ми також не визначили істотних відмінностей між показниками дітей з 1-ї і 2-ї груп (29,41 та 33,15 %; р = 0,47), проте зауважили суттєву відмінність між показниками 1-ї і 3-ї груп (29,41 проти 42,32 %; р = 0,02), а також 2-ї і 3-ї груп (33,15 проти 42,32 % відповідно; р = 0,03).

Оцінюючи локалізацію алергічного висипу, ми з’ясували, що у дітей, які у своєму харчуванні отримували НКМ (як на 1-му, так і на 2-му році життя), істотно частіше висип виявлявся на обличчі.

З наведених даних можна зробити висновок про те, що на 3-му році життя істотно нівелюється алергізуючий вплив НКМ, яке було введено відносно давно, протягом першого року життя, тоді як алергізуючий вплив НКМ, яке було введено відносно недавно, утримується і виявляється клінічно.

Вивчаючи частоту захворювань дітей у групах на 3-му році життя, ми визначили, що діти з 3-ї групи вірогідно частіше порівняно з дітьми з 2-ї групи хворіли на обструктивні бронхіти (0,19 ± 0,08 проти 0,07 ± 0,03; р = 0,006), у них істотно частіше фіксувалися епізоди кашлю (0,11 ± 0,03 проти 0,05 ± 0,03; р = 0,02), більшою була кількість госпіталізацій (0,32 ± 0,06 проти 0,21 ± 0,05; р = 0,01). Крім того, у дітей із 2-ї і 3-ї груп порівняно з дітьми з 1-ї групи, які не отримували коров’ячого молока, на третьому році життя ми визначили тенденцію до вищої захворюваності на гострі респіраторні вірусні інфекції, діареї, а також вищої частоти використання стероїдних препаратів, пробіотиків, проте істотних відмінностей за цими показникам не було.

Діагноз бронхіальної астми не був виставлений жодній дитині з 1-ї групи, однак спостерігався у 3 дітей з 2-ї групи (0,81 %) й у 6 дітей (1,88 %) з 3-ї групи. Проте статистично вірогідної відмінності за цим показником не було виявлено.

Таким чином, незважаючи на пропаганду грудного вигодовування та роз’яснення щодо необхідності використання високоадаптованих сумішей у разі штучного вигодовування, понад 10 % дітей першого року життя споживають НКМ, що супроводжується вірогідним збільшенням різноманітних алергічних реакцій, функціональних розладів травлення, частоти госпіталізацій і прийому ряду медикаментів протягом першого року життя. Споживання НКМ на 1-му і 2-му році життя призводить до збільшення частоти алергічних реакцій і реакцій харчової гіперчутливості, сприяє збільшенню ризику бронхолегеневих хвороб і діарей, збільшує частоту госпіталізацій та прийому антибіотиків, антигістамінних препаратів і пробіотиків на другому році життя, збільшує ризик виникнення захворювань й алергічних реакцій на третьому році життя дитини. Найбільший вплив неадекватного харчування, споживання немодифікованого коров’ячого молока на стан здоров’я дітей і ризик виникнення алергічних реакцій спостерігається на 1-му і 2-му році життя і нівелюється на 3-му році життя. Для уточнення характеру впливу харчування на захворюваність дітей, формування алергічних захворювань і харчової толерантності необхідні подальші, у тому числі й міжнародні клінічні дослідження, що відповідатимуть сучасним принципам GCP і будуть виконуватися за єдиним протоколом.

З огляду на наявний стан речей із дитячим харчуванням в Україні важливим завданням Асоціації педіатрів-гастроентерологів і нутриціологів України, яка створена у 2011 році, має бути оптимізація харчування дітей раннього віку, підвищення рівня кваліфікації педіатрів, дитячих гастроентерологів, нутриціологів, сімейних лікарів із питань сучасної нутриціології, а також підвищення рівня санітарної культури населення з питань харчування дітей раннього віку.