Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Высокая заболеваемость и значительная частота осложнений объясняют высокую социальную значимость артериальной гипертензии (АГ) и тот интерес, который проявляют к ее изучению клиницисты [1–3]. Накопленный опыт убедительно доказывает, что вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений во многом зависит от уровня артериального давления (АД) и нарушений функционирования сложной системы его регуляции [2, 3].

Артериальное давление является одним из самых динамичных физиологических параметров, значения которого варьируют в течение дня в соответствии с суточным ритмом, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами [2, 3]. Важнейшее значение в регуляции уровня АД, нарушениях органного кровообращения и поражении органов-мишеней имеет вегетативная нервная система (ВНС), которая воздействует не только на гемодинамические параметры, непосредственно определяющие уровень АД (сердечный выброс, частота сердечных сокращений, общее периферическое сосудистое сопротивление, напряжение стенок аорты и ее крупных ветвей и др.), но и на другие нейрогуморальные регулирующие системы (ренин-ангиотензин-альдостероновая система, реабсорбция натрия в почках, водно-электролитный гомеостаз, функция эндотелия, состояние барорецепторов сосудов, вязкость крови и агрегация тромбоцитов) [4–6]. Согласно современным представлениям, в патогенезе АГ и ее осложнений большую роль играет дисбаланс обоих звеньев ВНС [3–6].

Рабочей группой Европейского общества кардио­хирургии и Североамериканского общества кардиостимуляции вариабельность сердечного ритма (ВСР) определена как выраженность колебаний частоты сердечных сокращений по отношению к ее среднему уровню [7, 8]. Определение ВСР признано наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [2, 3, 5, 6, 9]. Считается, что наиболее важным модулятором системного АД, нарушение которого ведет к изменениям суточного профиля АД, является тонус вегетативной нервной системы [3, 4, 6, 9].

Вегетативный дисбаланс у пациентов молодого возраста не является строго специфичным показателем какого-либо заболевания. Он лежит в основе как функциональных расстройств, так и уже сформировавшегося заболевания [3, 5, 9]. Поэтому у подростков с АГ особый интерес представляет оценка вегетативной регуляции и ее взаимосвязи с суточными колебаниями АД, что и явилось целью настоящего исследования.

Под наблюдением находились 190 подростков — юношей с первичной артериальной гипертензией. Контрольную группу составили 24 практически здоровых их сверстника. Для адекватной оценки истинных значений АД проводилось бифункциональное суточное мониторирование ЭКГ и АД с помощью аппарата ЕС-3Н/АВР с программным обеспечением CARDIOSPY фирмы LABTECH (Венгрия). Программа сертифицирована для применения у детей.

Процедура мониторирования начиналась в промежуток времени между 09.00 и 11.00 и продолжалась 24 часа. Измерения АД проводились с 30-минутными интервалами. При определении величины суточного индекса (СИ) АД использовались индивидуальные временные рамки «день — ночь». В зависимости от степени изменения давления ночью выделяют 4 типа суточного профиля, в соответствии с которыми и наши пациенты разделены на 4 группы: группа D (dipper) — с адекватным ночным снижением АД (СИ = 10–20 %); группа ND (non-dipper) — с недостаточным ночным снижением АД (СИ < 10 %); группа OD (over-dipper) — с чрезмерным ночным снижением АД (СИ > 20 %); группа NP (night-pea­ker) — с ночным повышением АД (СИ < 0 %, т.е. имеет отрицательное значение). Для селективной оценки активности симпатической и парасимпатической нервной системы проводился анализ вариабельности сердечного ритма. Для этого использовались стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования ВСР, разработанные рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии в 1996 году [7].

Стандарты измерения ВСР включают методы оценки временной и частотной областей. Оба метода дополняют друг друга и являются лишь различными математическими способами анализа одного и того же феномена. Методы временной области отражают степень выраженности синусовой аритмии. Они состоят из статистических методов, характеризующих нормальные интервалы (SDNN, SDANN, SDNNi, RMSSD), и геометрических методов (HRVTI), описывающих геометрические модели ВСР.

Статистические методы отражают анализ последовательных интервалов NN и рассчитываются за сутки: SDNN (мс²) — стандартное отклонение всех анализируемых NN-интервалов; SDANN (мс²) — стандартное отклонение средних интервалов NN за 5-минутные промежутки времени; SDNNi (мс²) — среднее значение стандартных отклонений NN-интервалов за 5-минутные промежутки времени, вычисленное за 24 часа; RMSSD (мс²) — квадратный корень средних квадратов разницы между смежными NN-интервалами (оценка степени различия двух соседних интервалов NN).

Геометрические методы относительно нечувствительны к аналитическому качеству серии NN-интервалов. Они основаны на построении и анализе гистограмм. При этом в нашем исследовании определялся только триангулярный индекс (HRVTI, у.е.), представляющий собой интеграл плотности распределения (общее количество NN-интервалов), отнесенный к максимуму плотности распределения. Этот показатель характеризует общую ВСР.

Из методов частотной (или спектральной) области изучались различные частотные составляющие сердечного ритма за дневной (д) и ночной (н) периоды: высокочастотные колебания (HF, мс²) — колебания частоты сердечных сокращений при частоте 0,15–0,4 Гц, которые отражают колебания парасимпатического отдела ВНС (маркер вагусного воздействия); низкочастотные колебания (LF, мс²) — часть спектра в диапазоне 0,04–0,15 Гц, которые характеризуют преимущественно изменения симпатического тонуса ВНС; очень низкочастотные колебания (VLF, мс²), представляющие диапазон частот 0,003–0,04 Гц, отражающие гуморально-метаболические и церебральные эрготропные влияния; индекс симпатовагального взаимодействия (LF/HF, у.е.), который характеризует баланс симпатических и парасимпатических влияний; общая мощность спектра (TP, мс²), которая отражает суммарную активность вегетативного воздействия на сердечный ритм.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics 17.0.

При анализе статистических показателей в группе с адекватным ночным снижением АД (D) отмечалось достоверное снижение уровней SDNNi (76,11 ± 2,49 мс² против 90,71 ± 4,08 мс² в контроле; p < 0,001), RMSSD (54,87 ± 2,42 мс² против 71,33 ± 5,53 мс² в контроле; p < 0,05) и HRVTI (594,98 ± 27,94 у.е. против 710,08 ± 33,00 у.е. в контроле; p < 0,05), что свидетельствует об активации симпатического отдела ВНС (табл. 1).

Снижались также и спектральные показатели ВСР в течение суток. Днем общая мощность спектра составила 24,51 ± 1,32 мс² против 37,13 ± 2,58 мс² в контроле (p < 0,02) за счет всех составляющих, но особенно высокочастотных волн (2,83 ± 0,27 мс² против 6,17 ± 0,76 мс² в контроле; p < 0,02), что отражает снижение суммарного воздействия всех спектральных компонентов на синусовый ритм. При этом коэффициент LF/HF днем составил 2,05 ± 0,13 (p < 0,02), что также подтверждает преобладание симпатикотонии. Ночью отмечались подобные же тенденции — снижалась общая мощность спектра за счет высокочастотных и низкочастотных составляющих. Уровень колебаний очень низкочастотных волн практически не изменялся (13,72 ± 0,91 мс² против 14,83 ± 1,14 мс² в контроле). Индекс симпатовагального взаимодействия составил 0,87, что отражает ночную парасимпатикотонию. У подростков с адекватным ночным снижением АД сохраняется естественная циркадная ритмичность ночного снижения АД за счет напряженного функционирования в том числе и ВНС.

В группе с недостаточным ночным снижением АД (ND) имело место умеренное снижение SDNNi (88,14 ± 2,94 мс² против 90,71 ± 4,08 мс² в контроле; p > 0,05) и RMSSD (65,86 ± 3,63 мс² против 71,33 ± 5,53 мс² в контроле; p > 0,05), свидетельствующее о недостаточной разнице между соседними интервалами за счет активации симпатических влияний. Снижалась также дневная общая мощность спектра (33,33 ± 1,91 мс² против 37,13 ± 2,58 мс² в контроле) за счет всех составляющих (табл. 1). При этом симпатовагальный коэффициент составил 1,55 ± 0,10 у.е., отражая сбалансированное состояние ВНС. Ночью показатели общей мощности, высоко- и низкочастотных составляющих практически оставались на уровне контроля. При этом отмечалось незначительное повышение лишь очень низкочастотного спектра (15,57 ± 0,90 мс² против 14,83 ± 1,14 мс² в контроле), свидетельствующее об усилении вклада гуморально-метаболических воздействий в нарушение циркадного ритма АД. Индекс симпатовагального взаимодействия составил 0,78 ± 0,07 у.е., что подтверждает преобладание парасимпатических воздействий в ночной период времени. Однако недостаточное ночное снижение АД в этой группе обусловлено, по-видимому, не только подавлением влияния парасимпатического отдела ВНС, но и воздействием гуморально-метаболических факторов.

В группе с чрезмерным ночным снижением АД (OD) отмечено снижение отдельных статистических показателей (SDNNi: 80,16 ± 4,75 мс² против 90,71 ± 4,08 мс² в контроле; RMSSD: 58,84 ± 5,12 мс² против 71,33 ± 5,53 мс² в контроле, р < 0,05; HRVTI: 630,80 ± 41,55 у.е. против 710,08 ± 33,00 у.е. в контроле), что обусловлено активацией симпатического звена ВНС. В то же время отмечалось снижение в течение суток частотных характеристик за счет всех компонентов спектра, что также отражает повышение симпатического влияния на ритм сердца в этой группе. Индекс симпатовагального взаимодействия днем составил 1,76 ± 0,17 у.е. и свидетельствовал о нормотонии, ночью же отмечалась ваготония (LFн/HFн 0,92 ± 0,15 у.е.). Чрезмерное ночное снижение АД у этих подростков, по-видимому, происходит не только за счет доминирующего влияния парасимпатического отдела ВНС.

Группу с ночным повышением АД (NP), вероятно, некорректно анализировать из-за недостаточного количества исследуемых (за 5 лет их было всего 3 человека), но у этих подростков отмечалось также снижение статистических показателей SDNN (166,67 ± 14,53 мс² против 176,88 ± 7,75 мс² в контроле), SDANN (143,33 ± 17,40 мс² против 151,25 ± 6,82 мс² в контроле), SDNNi (83,33 ± 4,33 мс² против 90,71 ± 4,08 мс² в контроле), RMSSD (59,67 ± 3,84 мс² против 71,33 ± 5,53 мс² в контроле), что подтверждало фоновую симпатикотонию (табл. 1). В этой группе отмечались значительные колебания показателей триангулярного индекса (от 633,25 до 833,41 у.е.) против умеренного значения в контроле (710,08 ± 33,00 у.е.), что подтверждает лишь повышенную общую ВСР в этой группе. Днем повышалась также общая мощность спектра (42,00 ± 8,08 мс² против 37,13 ± 2,58 мс² в контроле) за счет вклада низкочастотных (9,67 ± 1,33 мс² против 8,50 ± 0,62 мс² в контроле) и ультранизкочастотных (15,33 ± 3,76 мс² против 13,33 ± 0,99 мс² в контроле) компонент, что обусловлено, по-видимому, повышением активности симпатических и гуморально-метаболических систем. При этом индекс симпатовагальных воздействий подтверждает сбалансированность взаимодействия ВНС днем (1,61 ± 0,35 у.е.). Ночью же снижалась общая мощность спектра (28,67 ± 4,33 мс² против 42,88 ± 4,97 мс² в контроле) за счет всех компонентов, а индекс симпатовагальных взаимодействий составил 0,95 ± 0,45 у.е. и свидетельствовал о существенной ваготонии. Ночные подъемы АД у этих лиц не представляется возможным объяснить недостаточностью парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему.

Таким образом, у всех подростков с первичной АГ отмечается снижение вариабельности сердечного ритма за счет фоновой активации симпатического отдела ВНС и недостаточной активности ее парасимпатического отдела, что приводит к неадекватному ночному снижению АД. В группах с недостаточным ночным снижением АД и с ночным повышением АД адекватного ночного снижения АД не происходит также и за счет чрезмерного влияния нейрогуморальных систем.