Журнал «Здоровье ребенка» 8 (35) 2011

Одной из основных причин инвалидности и смертности детей, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является сердечная недостаточность, наличие и прогрессирование которой во многом определяет прогноз заболевания.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — это синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих к снижению насосной функции сердца, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца. Ее клиническими проявлениями являются одышка, сердцебиение, повышенная утомляемость, отеки, ограничение физической активности. Выраженность симптомов ХСН может быть различной — от минимальных проявлений, возникающих только при выполнении значительных физических нагрузок, до тяжелой одышки, не оставляющей пациента даже в состоянии покоя. С другой стороны, ХСН — это прогрессирующий синдром, и те пациенты, которые сего­дня имеют лишь скрытую ХСН, в течение 1–5 лет могут перейти в группу тяжелых больных, плохо поддающихся лечению. Поэтому ранняя диагностика ХСН и дисфункции левого желудочка, а следовательно, и раннее начало лечения таких больных — залог успеха в лечении сердечной недостаточности. К сожалению, в настоящее время диагностика начальной стадии ХСН, в том числе и в Украине, недостаточна, что свидетельствует о недооценке практическими врачами тяжести этого синдрома, по данным исследования IMPROVEMENT HF, проводившегося в 14 странах Европы, в том числе и в России. На первом этапе исследования проводилась оценка знаний врачами тактики диагностики ХСН. В России среди 900 больных с ХСН, наблюдавшихся 100 участковыми терапевтами, лишь у 9 % была диагностирована начальная стадия болезни (I функциональный класс), что намного ниже, чем в ходе дальнейшего обследования [2–5, 8].

В патогенезе ХСН важное место занимают нарушения нейрогуморальных механизмов регуляции крово­обращения, важнейшим из которых является нарушение насосной функции сердца, вызывающее активацию ряда нейрогуморальных систем, среди которых особое значение придается симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой, альдостерону, вазопрессину, натрийуретическим пептидам (natriuretic peptides, NUP) [2, 4, 7].

NUP являются циркулирующими в крови гормонами, которые секретируются кардиомиоцитами и играют важную роль в регулировании внутрисосудистого объема крови и сосудистого тонуса. В 1981 г. de Bold и соавт. показали, что внутривенное введение экстракта из ткани предсердий крысам вызывает увеличение экскреции натрия и воды. В 1984 г. Flynn была идентифицирована структура первого представителя семейства NUP — предсердного натрийуретического пептида (atrial natriuretic peptide — ANP) [9]. В 1988 г. Sudoh из Matsuuo’s research group выделил из мозга свиньи NUP, схожий с ANP, который был назван BNP (brain natriuretic peptides — ВNP) [15].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC, 2008), Украинской ассоциации кардиологов (2006), национальным рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, имеются доказательства необходимости определения уровня NUP для констатации СН и ее тяжести, принятия решения о госпитализации или выписке больного и идентификации пациентов высокого риска [5, 6].

При этом до настоящего времени, к сожалению, отсутствуют единые подходы к оценке уровней BNP, характеризующих наличие или отсутствие СН, степень ее выраженности, которые непосредственно зависят от фирм-производителей наборов для определения NUP. Отсутствует также стандартизация используемых методов, в разных методиках используются антитела к различным аминокислотным последовательностям BNP. В Рекомендациях по диагностике и лечению ХСН Европейского общества кардиологов диапазон нормальных и патологических уровней NUP не приведен [12].

По результатам британского исследования UK Natriuretic Peptide Study, включавшего 306 пациентов с предполагаемой СН, для показателя N-терминальной мозговой фракции (NT-proBNP) 125 нг/мл положительное и отрицательное прогностическое значение составило 44 и 97 % соответственно, для показателя BNP 100 нг/мл — 59 и 87 % соответственно.

В 2006 г. в Италии было исследовано 357 пациентов с наличием или отсутствием СН. Уровень BNP в группе больных с СН в среднем составил 469 пг/мл, а в группе больных без ХСН — 43 пг/мл. Среди пациентов с СН при диастолической или систолической дисфункции и при их сочетании уровень BNP составил в среднем 373, 550 и 919 пг/мл соответственно; для уровня BNP 80 пг/мл чувствительность теста составила 84 %, специфичность — 91 % [1].

Обращает на себя внимание удобство BNP в практическом применении — анализ крови может быть взят в любое время дня, а сам пептид стабилен в плазме более суток [3].

В последние годы получил распространение экспресс-метод определения BNP — Point of Care, что дало возможность начать изучение роли NUP в диагностике неотложных состояний [8].

В педиатрии до настоящего времени отсутствуют сведения об использовании экспресс-метода определения NUP как раннего диагностического маркера ХСН, что и стало целью настоящей работы.

Материалы и методы

В исследование были включены дети, госпитализированные в отделение детской кардиологии и кардиохирургии ГУ «Институт неотложной и восстановительной хирургии им. В.К. Гусака» НАМН Украины: 39 человек (16 мальчиков и 23 девочки) в возрасте 15–17 лет. У 8 (20,5 %) чел. диагностирован неревматический кардит; у 8 (20,5 %) чел. — врожденные пороки сердца (аномалия Эбштейна, септальные пороки, тетрада Фалло, комбинированный аортальный стеноз); у 15 (38,5 %) чел. — нарушения ритма сердца, вид и/или количество которых по данным стандартной ЭКГ и мониторирования ЭКГ по Холтеру позволили оценить аритмию как патологическую; у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст.; у 2 (5,1 %) чел. — гипертрофическая кардиомиопатия; у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь серд­ца; у 1 (2,6 %) чел. — идиопатическая легочная гипертензия.

Комплексное обследование детей включало сбор и анализ жалоб, анамнестических данных, клинический осмотр, проведение общеклинических, лабораторных и инструментальных исследований (стандартная ЭКГ, допплер-ЭхоКГ, 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки), по показаниям — консультации специалистов узкого профиля.

Диагноз сердечной недостаточности верифицировали согласно международным подходам в соответствии с МКБ Х пересмотра и классификацией, утвержденной на VI Национальном конгрессе кардиологов Украины (2000 г.), а также методическими рекомендациями Л.Ф. Богмат с соавт. (2006 г.).

Качественное определение N-терминальной мозговой фракции натрийуретического пептида проводили в сыворотке, в плазме, в цельной крови с помощью CITO TEST NT-proBNP (ООО «Фармаско», Украина) по следующей методике. После забора крови из локтевой вены или из пальца 3 капли крови вносили в лунку на кассете, затем добавляли 1 каплю буфера. Интерпретацию результатов проводили через 10 минут. Результат считали положительным при появлении двух четких цветных линий: одна — в контрольной (С), вторая — в тестовой области (Т) (рис. 1). Положительный результат свидетельствовал о наличии в цельной крови, сыворотке или плазме крови NT-proBNP в концентрации, превышающей 450 пг/мл.

Результаты и обсуждение

Клинико-инструментальные признаки ХСН нами выявлены у 36 (92,3 %) пациентов: у 8 (20,5 %) чел. — ХСН IА, у 12 (30,8 %) чел. — ХСН IВ, у 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIА, у 1 (2,6 %) чел. — ХСН IIВ; 3 (7,7 %) пациента проявлений ХСН не имели (рис. 2).

По результатам проведенного исследования у 24 (61,5 %) пациентов CITO TEST NT-proBNP был положительным, у 15 (38,5 %) больных — отрицательным.

Патологический уровень NT-proBNP, указывающий на высокую вероятность наличия ХСН, выявлен у 6 (15,4 %) чел. с неревматическим кардитом (у 3 (7,7 %) из них — с исходом в дилатационную кардиомиопатию); у 7 (17,9 %) чел. с врожденными пороками сердца (аномалия Эбштейна, дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, тетрада Фалло); у 8 (20,5 %) чел. с нарушениями ритма сердца в виде суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии; у 2 (5,1 %) чел. с гипертрофической кардиомиопатией и у 1 (2,6 %) чел. с идиопатической легочной артериальной гипертензией. При этом клинико-инструментальные признаки ХСН имели все NT-proBNP-положительные пациенты: 8 (20,5 %) чел. — ХСН IВ, 15 (38,5 %) чел. — ХСН IIА, 1 (2,6 %) чел. (с тетрадой Фалло) — ХСН IIВ.

По данным J.G.F. Cleland et al. (2001), А. Zaphiriou et al. (2005), уровень BNP непосредственно отражает нагрузку на миокард, т.к. высвобождение BNP происходит в ответ на растяжение стенки миокарда и повышение внутриполостного давления в предсердиях и желудочках [8–10]. Учитывая данный факт, нами были изучены типы геометрии миокарда у детей с повышенным уровнем плазменной концентрации ВNР. Геометрию миокарда оценивали в соответствии с рекомендациями R.V. Devereux et al. (1994). Полученные результаты представлены на рис. 3.

Как видно из рис. 3, у всех детей с повышенным уровнем плазменной концентрации BNP имели место патологические типы геометрии миокарда — преимущественно концентрическое ремоделирование (54,2 %) и концентрическая гипертрофия (41,7 %). Эксцентрическая гипертрофия, считающаяся наиболее неблагоприятным видом ремоделирования миокарда, выявлена у пациента с тетрадой Фалло и IIВ стадией ХСН. Обращало на себя внимание, что у данных пациентов отсутствовал нормальный тип геометрии миокарда.

Среди пациентов с отрицательным качественным тестом NT-proBNP у 7 (17,9%) чел. диагностированы нарушения ритма сердца и проводимости (синусовая тахикардия, наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада 2-й ст.); у 3 (7,7 %) чел. — артериальная гипертензия 2-й ст. (с поражением органов-мишеней — гипертрофия миокарда левого желудочка), у 2 (5,1 %) чел. — хроническая ревматическая болезнь сердца, у 2 (5,1 %) чел. — неревматический кардит, у 1 (2,7 %) чел. — ВПС (состояние после пластики дефекта межжелудочковой перегородки, комбинированный аортальный стеноз). Обращало на себя внимание, что среди NT-proBNP-отрицательных пациентов клинико-инструментальные признаки ХСН имели 12 (80,0 %) чел. При этом 8 (53,3 %) чел. имели ХСН IА, 4 (26,7%) чел. – ХСН IВ. Только у 3 (20,0%) чел. с отрицательным качественным тестом NT-proBNP признаков ХСН не выявлено.

Данные о стадии ХСН по результатам клинико-инструментального обследования у NT-proBNP-положительных и NT-proBNP-отрицательных пациентов представлены на рис. 4.

Как видно из рис. 4, у пациентов с уровнем NT-proBNP ниже 450 пг/мл диагностированы IА–IВ стадии ХСН и также отсутствие ХСН, у больных с уровнем NT-proBNP, превышающим 450 пг/мл, выявлены IВ–IIВ стадии ХСН.

Также обращало на себя внимание, что среди NT-proBNP-отрицательных детей у 8 (53,3 %) чел. установлена нормальная геометрия миокарда, у 4 (26,7 %) чел. — концентрическое ремоделирование, у 3 (20,0 %) чел. — концентрическая гипертрофия (рис. 5).

Таким образом, качественное определение NT-proBNP позволило подтвердить наличие ХСН у 61,5 % детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, имевших патологические типы геометрии миокарда, клинико-инструментальные признаки IВ–IIВ стадии ХСН. У 30,8 % пациентов с ХСН (I ст.) экспресс-методом мозговой натрийуретический пептид не выявлен.

Согласно рекомендациям фирмы-производителя, отрицательный результат теста указывает на невысокую вероятность, но не исключает полностью наличие ХСН, особенно у тех пациентов, уровень NT-proBNP которых может находиться в пределах «серой зоны». Кроме того, рекомендованные показатели NT-proBNP разработаны преимущественно для взрослой популяции и, очевидно, требуют коррекции для использования в детском возрасте.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать более широкое внедрение в клиническую практику экспресс-метода исследования плазменного пула мозгового натрийуретического пептида у детей, позволяющего диагностировать хроническую сердечную недостаточность, а при последующем мониторном диспансерном наблюдении использовать данный биомаркер как индикатор эффективности проводимой терапии и стратификации индивидуального риска неблагоприятного исхода заболевания.